Construction and validation of a universal delirium risk prediction model for elderly surgical patients

ZHANG Dandan1，GUO Yuanjun1，TANG Shunluan1，ZHOU Yuhua1，ZHANG Ping2* 1.Shantou Central Hospital，Guangdong 5150oo China;2.School of Nursing，Southern Medical University *Corresponding Author ZHANG Ping，E-mail：44729293@qq.com

AbstractObjective：Toonstructauniversalpredictionofpostoperativedeliuminelderlysurgicalpatients （UPRE-PODES）andverify its predictive effect.Methods：A total of 1 25O patients aged ?60 years who visited the Department of Orthopedics，Gastrointestinal Surgery，CardiothoracicSurgery，andOncologySurgeryofShantou CentralHospitalfromMay1toOctober31，2O22were retrospectively selected as the research subjects. They were divided into a training set Λ_n=833 ）and avalidation set （n=417 ）.A risk predictionmodelwasestablishedbyLogisticregresson，anditspredictivevaluewasverified.Theregressioncoeficientsofeach independentinfluencingfactorwereconvertedintoasimplescoringtable.Results：Theoptialiticalvalueofthesimplesoringtable generated by the constructed UPRE-PODES was 5 points.When the model score was ?5 points，the patient was considered to be at riskof postoperativedelirium（POD）.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve（AUROC）of thetrainingsetand validation set were 0.925 and O.918，respectively. The χ² values of the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test were 10.797 and 3.361， respectively，both Pgt;0.05 .The sensitivity was 84.4% and 83.5% ，respectively.The specificity was 87.3% and 84.3% ，respectively. The prediction accuracy was 86.8% and 84.2% ，respectively. Conclusions： The constructed UPRE-PODES has a good prediction effect and can be used in diferent surgical patients，which is conducive to the homogeneous management of POD. Keywordsuniversality;delirium; prediction model; elderlypatients;surgery;nursing; influencing factors

摘要 目的：構(gòu)建一個可在不同外科老年病人中應(yīng)用的普適性譫妄風(fēng)險預(yù)測模型并驗證其預(yù)測效果。方法：回顧性選取2022年5月1日—10月31日在骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科就診且年齡 ≥60 歲的病人1250例作為研究對象，分為訓(xùn)練集（ n=833） 和驗證集（ ?n=417） 。通過Logistic回歸建立風(fēng)險預(yù)測模型，并驗證其預(yù)測價值。并將各獨立影響因素的回歸系數(shù)轉(zhuǎn)換為簡易評分表。結(jié)果：構(gòu)建的外科老年病人普適性譫妄風(fēng)險預(yù)測模型（UPRE-PODES）生成的簡易評分表最佳臨界值為5分，當(dāng)模型得分≥5分時，認為病人有譫妄的風(fēng)險。訓(xùn)練集和驗證集的受試者工作特征曲線下面積（AUROC）分別0.925，0.918;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗 χ² 值分別為10.797，3.361，均 Pgt;0.05 ；靈敏度分別為 84.4%.83.5% ；特異度分別為 87.3%.84.3% ；預(yù)測準確率分別為86.8%.84.2% 。結(jié)論：構(gòu)建的UPRE-PODES預(yù)測效果良好，可在不同外科病人中使用，有助于譫妄的同質(zhì)化管理。

關(guān)鍵詞普適性；譫妄；預(yù)測模型；老年病人；外科手術(shù)；護理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.016

譫妄是一種常見的臨床綜合征，其特征是意識、認知功能或知覺紊亂，有急性發(fā)作和波動的過程[]。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）通常在手術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生和發(fā)展[2，后果包括高昂的治療費用、住院時間延長、死亡率增加等，而且?guī)缀跛凶d妄發(fā)作病人都會出現(xiàn)永久性的認知缺陷[3。由于大腦功能的改變，POD在老年病人中非常多見，2023版《中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識》指出，我國65歲以上非心臟手術(shù)病人POD發(fā)生率為 6.1%～57.1% 。為了準確預(yù)測POD的發(fā)生，提前采取預(yù)防措施，國內(nèi)開發(fā)了許多POD風(fēng)險預(yù)測模型，適用范圍包括心胸外科5、骨科[、頭頸外科、胃腸外科[8-9等，但是，這些預(yù)測模型的適用范圍主要為單?？祁I(lǐng)域，難以進行推廣使用。國外一些針對所有內(nèi)科病人[10]、外科病人[1-12]、住院病人[13]的普適性譫妄預(yù)測模型的適用范圍更廣，有的預(yù)測模型[14]已被推廣使用，并被證明有較好的預(yù)測性能。本研究基于對國外普適性POD預(yù)測模型的研究以及對國內(nèi)外POD危險因素的系統(tǒng)檢索，構(gòu)建了一個具有普適性的老年病人POD風(fēng)險預(yù)測模型（universalprediction of postoperative delirium in elderly surgicalpatients，UPRE-PODES），并將其轉(zhuǎn)換為簡易評分表，以期在不降低模型預(yù)測性能的同時擴大模型的適用范圍，為實現(xiàn)譫妄的同質(zhì)化管理奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性調(diào)查方法，將2022年5月1日一10月31日就診于骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科的病人作為研究對象。納人標準：年齡gt;60歲；行外科手術(shù)治療。排除標準：既往有精神病史或術(shù)前出現(xiàn)精神異常；入院時存在譫妄；入住時間lt;24h 。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（受理號：[2021]科研O76）。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析構(gòu)建模型，將開發(fā)隊列分為訓(xùn)練集和驗證集。按時間先后順序，在總樣本量的分配中，訓(xùn)練集、驗證集樣本量的比例為 2：1^[15] 。本研究共納入14個自變量，根據(jù)樣本量計算公式16要求，每個自變量需要譫妄病人 10～20 例，且老年病人POD發(fā)生率為 18.8%^[17] 以及考慮 10% 的樣本流失，因此，訓(xùn)練集所需樣本量至少為 14×10/0.188/ 0.9=828 例，驗證集所需樣本量至少為414例，總樣本量至少為1242例。本研究最終納入1250例。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇變量

1）國外普適性譫妄預(yù)測模型。本研究前期對基于術(shù)前篩查的POD預(yù)測模型（pre-operative prediction ofpostoperativedeliriumbyappropriatescreening，PROPDESC）和梅奧譫妄預(yù)測模型（Mayodeliriumprediction，MDP）進行外部驗證[18]，并對其中的21個預(yù)測因子進行單因素分析和Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診人院、年齡、蒙特利爾認知評估（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）中的句子重復(fù)和序列減法是老年病人POD的獨立危險因素。2）系統(tǒng)檢索。以“delirium OR deliria OR deliriums OR acutedelirium”“postoperative OR postoperative period* ORpost suigical/postsurgical OR surgery past\"\" risk factor*ORriskassessment\"為英文檢索詞，以“老年OR高齡”“譫妄OR急性意識波動”“手術(shù)OR術(shù)后OR手術(shù)后”“危險因素OR預(yù)測因素OR預(yù)測OR影響因素OR相關(guān)因素”“指南OR指引OR共識OR證據(jù)OR系統(tǒng)評價OR系統(tǒng)綜述OR薈萃分析ORMeta分析OR整合分析OR元分析”為中文檢索詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，依據(jù)“6S\"證據(jù)模型，自上而下對各大指南網(wǎng)站、學(xué)會網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索，最終納入13篇文獻[1-2.19-29]，提取了10個變量，包括急診人院、譫妄病史、癡呆癥、高血壓、肺部感染、疼痛、低氧血癥、認知障礙、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）身體狀況分級、日常生活活動能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）受限。3）病人一般資料。為了避免遺漏重要的信息，本研究提取了病人的一般資料。經(jīng)過課題小組討論，納入病人的入院方式、性別、年齡、手術(shù)部位作為變量。綜上所述，本研究共納入14個變量，分別是入院方式、年齡、MoCA認知評估中的“減法任務(wù)”和“重復(fù)任務(wù)”譫妄病史、癡呆癥、高血壓、肺部感染、疼痛、低氧血癥、ASA分級、ADL評分、手術(shù)部位、性別。

1.2.2 資料收集方法

1）訓(xùn)練集資料收集方法。臨床研究護士使用訓(xùn)練集數(shù)據(jù)收集調(diào)查表，通過電子病歷系統(tǒng)對病人14個變量數(shù)據(jù)進行收集。其中，入院方式、性別、年齡、手術(shù)部位從病人的一般資料中提?。蛔d妄病史是指病人在既往手術(shù)治療后或本次術(shù)前曾有譫妄發(fā)作，從前期研究中提?。话V呆癥、高血壓、肺部感染是指病人在入院時根據(jù)疾病診斷標準被診斷為癡呆癥、高血壓、肺部感染，從入院診斷中提??；疼痛是指在病人入院時存在中度疼痛或有使用止痛藥的護理記錄，從病史記錄和護理記錄中提??；低氧血癥是指病人在入院時即出現(xiàn)血氧飽和度（ .SpO₂）?95% 或動脈氧分壓（ PaO₂）? 80mmHg ，從病史記錄和護理記錄中提??；MoCA認知評估中的\"減法任務(wù)\"和\"重復(fù)任務(wù)”，從前期研究中提?。籄SA分級和ADL評分從病史記錄和護理記錄中提取。2）驗證集資料收集方法。抽取開發(fā)隊列中后1/3 的數(shù)據(jù)作為驗證集，針對整個建模過程中的所有步驟進行內(nèi)部驗證。因此，在訓(xùn)練集數(shù)據(jù)處理完畢并構(gòu)建模型后，采用與建模集相同的資料收集方法對驗證集研究對象進行資料收集。3）結(jié)局事件的資料收集方法。本研究結(jié)局事件為病人發(fā)生POD，即病人術(shù)后24h 內(nèi)至病人出院至少出現(xiàn)1次混淆評估方法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）評估陽性結(jié)果。該評估包括4個條目： ① 急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變； ② 注意力集中困難； ③ 思維混亂； ④ 意識狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足 ① 和 ② ，并且至少滿足 ③ 或者 ④ 中的1條或2條[24]。

1.2.3 模型評價方法

采用受試者工作特征曲線下面積（areaunderthereceiveroperatingcurve，AUROC）、模型校準度（Hosmer-Lemeshow，H-L擬合優(yōu)度）及模型預(yù)測效能（靈敏度、特異度、準確性）對訓(xùn)練集和驗證集中模型的表現(xiàn)進行評價。

1.2.4 質(zhì)量控制

收集數(shù)據(jù)前，確定變量收集的種類、診斷標準，將指標定量化、格式化和標準化，設(shè)計訓(xùn)練集/驗證集的資料收集調(diào)查表，確保每個科室的數(shù)據(jù)收集者可以準確理解數(shù)據(jù)收集的意義、方法和內(nèi)容，能嚴謹、客觀地從事資料收集工作[30]。本研究采用均值填補法處理數(shù)據(jù)缺失，即以變量中未缺失觀察值的均數(shù)估計該變量中存在的缺失值，在缺失值處理后，變量的均數(shù)不變。每個科室由1名研究護士獨立提取結(jié)局變量，另1名研究護士獨立提取危險因素變量，由第3名研究者對結(jié)局變量和危險因素變量的資料進行配對整合。使用SPSS軟件錄人數(shù)據(jù)時，由雙人核對無誤后錄人數(shù)據(jù)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測模型。將單因素分析中 Plt;0.10 的變量納入Logistic回歸分析。為了方便解釋實際問題，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為離散變量（如將年齡變量轉(zhuǎn)化為 60～74 歲組和 ?75 歲年齡組），并對所有分類變量進行賦值，根據(jù)各獨立影響因素的回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測模型。通過將各因子回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)后的值取整[31-32]，將模型調(diào)整為簡化的風(fēng)險評分。

2 結(jié)果

2.1一般資料

共納人行外科手術(shù)治療的骨科、胃腸外科、心胸外科、腫瘤外科老年病人1250例，其中，訓(xùn)練集833例，驗證集417例，訓(xùn)練集和驗證集病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 .Pgt;0.05; ，見表1。

表1訓(xùn)練集和驗證集病人一般資料比較

2.2 訓(xùn)練集POD組與非POD組單因素分析

對訓(xùn)練集POD組（ n=147? 5與非POD組 ?n=686 ）老年病人的14個變量進行單因素分析，結(jié)果見表2。

2.3 訓(xùn)練集POD組與非POD組的多因素分析

將是否發(fā)生POD作為因變量（發(fā)生 =1 ，未發(fā)生=0），將單因素分析中 Plt;0.1 的變量（手術(shù)部位、性別、年齡、入院方式、譫妄病史、癡呆癥、肺部感染、低氧血癥、MoCA句子重復(fù)、MoCA序列減法、ASA分級、ADL評分）作為自變量納入Logistic回歸分析，自變量賦值方式見表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、入院方式、譫妄病史、癡呆、肺部感染、蒙特利爾認知評估（MoCA）句子重復(fù)、MoCA序列減法、ADL評分是老年病人POD的獨立危險因素 （Plt;0.05） 。見表4。根據(jù)表4中各指標分析結(jié)果的回歸系數(shù)，構(gòu)建老年病人POD風(fēng)險預(yù)測模型， logit（P）=1.018× 年齡 +1.340× 人院方式 +1.798× 譫妄病史 +3.086× 癡呆 +0.845× 肺部感染 +1.063×MoCA 句子重復(fù) +1.911× MoCA序列減法 +0.951× ADL評分 -5.806 。

表3自變量賦值情況

2.4老年病人POD風(fēng)險預(yù)測模型簡易評分表

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，通過將各因子回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)后的值取整[31-32]，將模型調(diào)整為簡化的風(fēng)險評分，見表5。

表5老年病人POD風(fēng)險預(yù)測模型簡易評分表單位：分

2.5訓(xùn)練集POD風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測價值

2.5.1 POD風(fēng)險預(yù)測模型的擬合效果

根據(jù)預(yù)測模型計算病人發(fā)生POD的風(fēng)險，采用ROC曲線檢驗病人模型與病人發(fā)生POD的擬合效果，見圖1。AUROC為 0.925[95%002，0.949）] □

2.5.2 模型的校準能力

采用H-L擬合優(yōu)度檢驗評價模型的校準能力，結(jié)果顯示， χ²=10.797，P=0.213 。

2.5.3 模型的預(yù)測性能

采用靈敏度、特異度、準確性檢驗?zāi)Ｐ偷念A(yù)測性能。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。當(dāng)ROC曲線的約登指數(shù)為0.717，模型取得最佳臨界值，模型得分為5分，此時病人的靈敏度為 84.4% ，特異度為 87.3% 。當(dāng)模型得分 ?5 分時，認為病人有譫妄的風(fēng)險，在訓(xùn)練集的833例病人中，評分表準確預(yù)測發(fā)生POD的病人例數(shù)為124例，準確預(yù)測不會發(fā)生POD的病人例數(shù)為599例，因此，準確率為： （124+599）/ 833×100%=86.8%。

2.6 預(yù)測模型的內(nèi)部驗證

模型的內(nèi)部驗證是針對整個建模過程中的所有步驟，包括變量轉(zhuǎn)換、變量篩選、模型選擇、對數(shù)據(jù)缺失值的插補進行驗證。驗證集共納人417例老年病人，其中79例病人（ 18.9%） 發(fā)生了POD。驗證集模型的AUROC為 0.918[95%CI（0.884，0.951）] ，見圖2。H-L擬合優(yōu)度檢驗 χ²=3.361，P=0.910 。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。當(dāng)ROC曲線的約登指數(shù)為0.678，模型取得最佳臨界值，模型預(yù)測譫妄風(fēng)險5分，此時模型的靈敏度為 83.5% ，特異度為 84.3% ，預(yù)測準確率為 84.2% 。

3 討論

3.1普適性譫妄風(fēng)險預(yù)測模型研究的意義

隨著POD相關(guān)研究的不斷深人，一些手術(shù)科室根據(jù)各自疾病專科特點構(gòu)建POD風(fēng)險預(yù)測模型，同一手術(shù)科室也存在不同的風(fēng)險評估工具，這些工具評估標準不統(tǒng)一，不利于模型的推廣使用。普適性譫妄風(fēng)險預(yù)測模型是從不同手術(shù)病人群體中開發(fā)的，可在不同外科中使用。近年來，隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的推進，部分醫(yī)療機構(gòu)在譫妄評估、風(fēng)險預(yù)測等方面已經(jīng)實現(xiàn)了信息化管理[32]。臨床決策支持系統(tǒng)（clinicaldecisionsupportsystem，CDSS）將人工智能技術(shù)和計算機的信息存儲、提取及邏輯推理功能相結(jié)合，模擬臨床診療和護理思維，以幫助醫(yī)護人員快速做出決策[33]。通過將預(yù)測模型內(nèi)置到CDSS系統(tǒng)，對譫妄風(fēng)險等級進行幕后計算并將結(jié)果提供給醫(yī)護人員，可以實現(xiàn)譫妄的早期預(yù)警。該模式有利于譫妄的同質(zhì)化管理，但是，譫妄管理策略的同質(zhì)化與病人譫妄風(fēng)險的特異性之間存在矛盾[33]，需要一個兼顧不同外科病人譫妄風(fēng)險的特異性和一致性，在擴大模型適用范圍的同時不降低模型預(yù)測性能的普適性譫妄風(fēng)險預(yù)測模型。采用非藥物多組分方法進行一級預(yù)防被廣泛認為是治療譫妄最有效的策略[34]。因此，在臨床應(yīng)用中，通過使用UPRE-PODES預(yù)測模型篩選譫妄高危病人，立即啟動相應(yīng)的譫妄預(yù)防方案，如日常生活活動能力訓(xùn)練方案、認知功能訓(xùn)練方案、老年病人肺部感染預(yù)防護理方案等，將有利于降低老年病人POD發(fā)生率。

3.2 UPRE-PODES預(yù)測模型的獨立危險因素

3.2.1 癡呆

本研究結(jié)果顯示，癡呆病人發(fā)生POD的風(fēng)險是非癡呆癥病人的21.880倍，評分表賦值為4分。癡呆是認知障礙的總稱，認知障礙是慢性的、進行性的。歐洲麻醉學(xué)會關(guān)于術(shù)后譫妄的循證和共識指南2、意大利關(guān)于老年住院病人譫妄的預(yù)防、診斷和治療共識[35]明確指出，患有癡呆的老年病人更易發(fā)生POD。2002年發(fā)表于JournaloftheAmericanGeriatricsSociety的一篇文獻對譫妄疊加癡呆的患病率、相關(guān)特征、預(yù)后和治療進行系統(tǒng)綜述，強調(diào)了早期識別和預(yù)防癡呆病人譫妄的重要性[36]。一項旨在確定譫妄對死亡率的預(yù)后影響的對照研究發(fā)現(xiàn)，譫妄疊加癡呆相比單獨癡呆的病人有更高的死亡率[37]。因此，可以通過模型預(yù)測老年癡呆病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險，從而進行早期干預(yù)。

3.2.2 急診人院

本研究中，急診人院的病人發(fā)生POD的風(fēng)險是平診入院病人的3.819倍，評分表賦值為2分。相關(guān)研究表明，老年病人因器官生理功能退化、認知功能減退，發(fā)生譫妄的風(fēng)險較高，加上急診科各類不良因素的刺激，急診入院的老年病人常處于應(yīng)激狀態(tài)，易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)和定向障礙，加速和加重譫妄的發(fā)生[38]。國外研究報告，急診科老年病人譫妄發(fā)生率為 7%～20%^[39] 譫妄的早期識別和及時處理可逆轉(zhuǎn)老年住院病人的負性結(jié)局[40]。因此，在護理工作中應(yīng)密切關(guān)注急診入院的老年病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的急性波動、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變等譫妄癥狀。

3.2.3 認知障礙

認知障礙是POD的重要危險因素[21]。安大略省注冊護士協(xié)會（RegisteredNurses'Association of Ontario，RNAO）關(guān)于《老年人譫妄、癡呆和抑郁的評估和護理的臨床實踐指南》建議，使用臨床評估和有效的工具評估有譫妄風(fēng)險的老年人（證據(jù)級別：Ia）[22]。簡易便攜式精神狀態(tài)問卷[41]、迷你認知測驗（Mini-Cog）42]或MoCA43是常用的認知評估工具。但這些認知評估項目都比較耗時。Lancet關(guān)于老年人譫妄的研究指出，當(dāng)時間非常緊張時，定向評估和注意力任務(wù)，如倒著命名星期幾（不允許有錯誤）或月份（允許有1個錯誤），連續(xù)減7（5次減法允許有1個錯誤），或倒著背誦數(shù)字跨度（通常為3個或更多）可以代替基本篩選[34]。本研究采用的是MoCA短期認知評估中語言和注意領(lǐng)域的2個檢查項目[有2次減7的減法錯誤（賦值為2分）、無法成功復(fù)述1個句子（賦值為1分）]對病人進行簡單的認知測試，結(jié)果表明，這樣的認知測試操作簡便，耗時較短，病人更易于接受，并且有著較好的預(yù)測效果。

3.2.4 譫妄病史

蘇格蘭校際指南[23]、印度臨床實踐指南[20]、RNAO臨床實踐指南[22]、美國加強康復(fù)和圍術(shù)期質(zhì)量倡議聯(lián)合共識聲明明確將譫妄病史作為病人發(fā)生譫妄的危險因素，這可能與有譫妄病史的病人本身大腦儲備量減少有關(guān)，在同樣的內(nèi)、外環(huán)境下，存在譫妄病史的病人較無譫妄病史的病人更易誘發(fā)譫妄發(fā)作。本研究中，存在譫妄病史的病人發(fā)生POD的風(fēng)險是無譫妄病史病人的6.036倍，評分表賦值為2分。

3.2.5 肺部感染

肺部感染是老年病人發(fā)生POD的一個重要誘因。本研究結(jié)果顯示，肺部感染病人發(fā)生POD的風(fēng)險是無肺部感染病人的2.329倍，評分表賦值為1分。張承華等[44]認為，術(shù)前合并肺源性心臟病、肺部感染是發(fā)生POD的獨立危險因素。肺部感染時病人因有效通氣量減少，影響腦部供血供氧，容易發(fā)生譫妄[45]。肺部感染病人痰液增多、老年病人術(shù)后因呼吸功能下降引起低氧血癥，是病人肺部感染后易引起譫妄的原因之_[46];感染導(dǎo)致的營養(yǎng)消耗也會促使老年病人發(fā)生POD^[47] 。因此，肺部感染需要引起護理人員的高度重視，對肺部感染病人提前采取干預(yù)措施，如及時化痰、吸氧、加強營養(yǎng)等。

3.2.6 ADL評分 ?50 分

ADL評分可以預(yù)測老年病人POD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，ADL評分 ?50 分的病人發(fā)生POD的風(fēng)險是ADL評分 gt;50 分病人的2.587倍，評分表賦值為1分。黃燕等[48對我國某三級甲等醫(yī)院計劃接受心臟外科手術(shù)的120例病人進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前日常生活能力衰退是病人發(fā)生POD的獨立影響因素。2023年版《中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家共識》4也認為，老年病人術(shù)后臥床或?qū)嵤┍Ｗo性約束等活動受限的措施會增加POD發(fā)生率。我國多使用Barthel指數(shù)評定量表對病人進食、沐浴在內(nèi)的10項內(nèi)容進行ADL評分，該項目已被納入每例住院病人入院時的常規(guī)評估，護理人員可以對該項目的分數(shù)進行直接提取，不需進行額外的評估。

3.2.7 年齡 ?75歲

本研究結(jié)果顯示，年齡 ?75 歲病人發(fā)生POD的風(fēng)險是年齡60～74歲病人的2.769倍，評分表賦值為1分。年齡是POD的影響因素[1.19.22]。隨著人口老齡化，老年住院病人增多，如果對所有老年病人均采取譫妄預(yù)防策略會造成醫(yī)療資源浪費并增加護士的工作量，通過預(yù)測模型篩選高危老年病人，針對性地采取預(yù)防措施，可以減少醫(yī)療資源浪費和降低護士的工作量。

3.3 UPRE-PODES預(yù)測模型的預(yù)測性能

本研究使用AUROC評價模型的整體區(qū)分能力。AUROC是評定模型優(yōu)劣的重要指標，一般情況下，AUROC越大，模型的預(yù)測性能越好[49]。本研究訓(xùn)練集模型的AUROC為0.925，驗證集模型的AUROC為0.918，均有較好的預(yù)測能力。本研究使用H-L擬合優(yōu)度檢驗反映模型的校準度，即模型預(yù)測的符合程度。當(dāng) Pgt;0.05 時認為模型校準度較好。訓(xùn)練集病人POD風(fēng)險預(yù)測模型的H-L擬合優(yōu)度檢驗， χ²=10.797，P= 0.213；驗證集病人 H-L 擬合優(yōu)度檢驗 χ²=3.361，P= 0.910，結(jié)果均表明預(yù)測模型的理論預(yù)測值與實際觀測值之間并無明顯差異，校準度良好，體現(xiàn)了預(yù)測模型預(yù)測結(jié)果的穩(wěn)健性。本研究使用靈敏度、特異度、準確性評價模型的預(yù)測性能。靈敏度用于衡量檢測出POD的能力，特異度用于衡量檢測出非POD病人的能力。在訓(xùn)練集中，模型的靈敏度為 84.4% ，特異度為87.3% ，準確率為 86.8% ；在驗證集中，模型的靈敏度為 83.5% ，特異度為 84.3% ，準確率為 84.2% ，結(jié)果均表明模型有較高的靈敏度和特異度，減少了模型的漏診率和誤診率，體現(xiàn)了預(yù)測模型具有較好的預(yù)測性能。

3.4 UPRE-PODES預(yù)測模型臨床應(yīng)用的建議

本研究參考PROPDESC預(yù)測模型將模型回歸方程轉(zhuǎn)換為評分表，包括8個項目，分別是年齡 ?75 歲、急診入院、譫妄病史、癡呆、肺部感染、MoCA句子重復(fù)0分、MoCA序列減法0～2分、ADL評分 ?50 分，這些項目在病人入院時即可獲得。評估對象為 ?60 歲的手術(shù)病人，評估時機為入院 24h 內(nèi)、術(shù)前，評分區(qū)間為0～14分。最佳臨界值為5分，得分 ?5 分時，認為病人有譫妄的風(fēng)險，應(yīng)立即實施相應(yīng)的譫妄預(yù)防方案。

3.5本研究的創(chuàng)新性與局限性

本研究構(gòu)建的UPRE-PODES預(yù)測模型具有普適性和較高的預(yù)測性能，可以在外科老年病人中使用；通過將模型方程轉(zhuǎn)換為簡易評分表，有利于模型的推廣；模型所有預(yù)測項目可直接獲得，無須等待其他輔助檢查結(jié)果，護士在病人入院時即可完成所有項目的評估，盡早采取預(yù)防策略。本研究的局限性在于，雖然涵蓋了大部分手術(shù)類型，但仍有欠缺，需要在更多科室、不同手術(shù)類型中進行模型的驗證；研究的訓(xùn)練集時間過短，為單中心實驗且是回顧性研究，更準確的實際預(yù)測效果有待大樣本臨床實踐得出。

4 小結(jié)

本研究基于老年病人的特點，結(jié)合國外普適性POD預(yù)測模型的研究以及國內(nèi)外POD危險因素的系統(tǒng)檢索開發(fā)了一個具有普適性的POD風(fēng)險預(yù)測模型，并將模型轉(zhuǎn)換為簡易評分表，該評分表適用于大部分手術(shù)類型的老年病人，在病人人院時即可使用。通過將普適性模型置入CDSS系統(tǒng)，將有利于譫妄的同質(zhì)化管理。

參考文獻：

[1]National Institute for Health and Care Excellence（NICE）.2018 surveillance of delirium：prevention，diagnosis and management （NICE guideline CG103）[EB/OL].（2024-06-12）[2018-10-31].http：// nice.org.uk.

[2]ALDECOAC，BETTELLIG，BILOTTAF，etal.European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium[J]. European Journal of Anaesthesiology，2017，34（4）：192-214.

[3]DUNING T，ILTING-REUKE K，BECKHUIS M，etal. Postoperative delirium-treatmentand prevention[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2021，34（1）：27-32.

[4] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會麻醉學(xué)分會.中國老年患者術(shù)后譫妄防治專家 共識[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2023，44（1）：1-27.

[5] 李繁，黎仕煥，謝爽.老年患者肺癌根治術(shù)后譫妄的危險因素及列 線圖預(yù)測模型的建立[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（10）：1013- 1019.

[6] 王天沛，蔡永松，郭華，等.老年髖部骨折患者個體化術(shù)后譫妄風(fēng) 險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證[J].陸軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2022，44（6）： 563-570.

[7]沈夢圓，張雪瑩，趙姍，等.頭頸癌游離皮瓣患者術(shù)后譫妄危險因 素及NLR的臨床價值分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2023，21 （2）：131-136.

[8］陳曉，林新強，蔡宇平.老年胃癌患者術(shù)后譫妄列線圖預(yù)測模型的 構(gòu)建及驗證[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2023，44（5）：412-417.

[9]陳璐，謝新芳，孔騫，等.老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險預(yù)測 模型的構(gòu)建及驗證[J].解放軍護理雜志，2022，39（6）：5-8.

[10]DOUGLAS V C，HESSLER C S，DHALIWAL G，et al.The AWOL tool：derivation and validation of a delirium prediction rule [J].Journalof Hospital Medicine，2013，8（9）：493-499.

[11]MARCANTONIO E R，GOLDMAN L，MANGIONE C M，et al. Aclinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA，1994，271（2）：134-139.

[12]MENZENBACHJ，KIRFEL A，GUTTENTHALERV，et al. Pre-operative prediction of postoperative delirium by appropriate screening（PROPDESC） development and validation of a pragmatic PODRisk Screening Score based on routine preoperative data[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2022，78：110684.

[13]PAGALI SR，MILLER D，F(xiàn)ISCHER K，et al.Predicting delirium risk using an automated mayo delirium prediction tool： development and validation of a risk-stratification model[J].Mayo Clinic Proceedings，2021，96（5）：1229-1235.

[14]VAN DEN BOOGAARD M，PICKKERS P，SLOOTER A C， et al.Development and validation of PRE-DELIRIC（prediction of delirium in ICU patients） delirium prediction model for intensive care patients：observational multicentre study[J].BMJ，2O12，344： e420.

[15]王俊峰，章仲恒，周支瑞，等.臨床預(yù)測模型：模型的驗證[J].中國 循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（2）：141-144.

[16] CHEN Y，DUH，WEIB H，et al.Development and validation of risk-stratification delirium prediction model for criticallyill patients：a prospective，observational，single-center study[J].Medicine， 2017，96（29）：e7543.

[17］伍僑.老年術(shù)后譫妄發(fā)生率及危險因素的系統(tǒng)評價[D].成都：成 都中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

[18］張丹丹，張萍，郭媛君，等.PROPDESC 和MDP譫妄風(fēng)險預(yù)測模 型在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2023， 29（25）：3394-3401.

[19]HUGHES CG，BONCYKC S，CULLEY DJ，et al.American Societyfor Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint consensus statement on postoperative delirium prevention[J].Anesthesia and Analgesia，2020，130（6）：1572-1590.

[20]GROVER S，AVASTHI A.Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly[J].Indian Journal of Psychiatry， 2018，60（Suppl 3）：S329-S340.

[21]INOUYE S K，ROBINSON T，BLAUM C，et al.Postoperative delirium inolderadults：best practice statement from theAmerican Geriatrics Society[J].Journal of the American Collegeof Surgeons，2015，220（2）：136e1-148e1.

[22]Registered Nurses'Association of Ontario（RNAO）.Delirium， dementia，and depression in older adults： assessment and care[EB/OL]. （2016-07-31）[2024-06-12].http：//www.RNAO.ca/bpg

[23]SOIZA R L，MYINT P K.The Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）l57： guidelines on risk reduction and management nf deliriumlIl Medicina 2019 55（8）：491

[24］中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會.老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共 識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（12）：1257-1262.

[25] KASSIE G M，NGUYEN T A，KALISCH ELLETT L M，et al. Preoperative medication use and postoperative delirium： a systematic review[J].BMCGeriatrics，2017，17（1）：298.

[26]MONIDIPA D M M.Preoperative risk assessment for delirum after noncardiac surgery： a systematic review[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2006，54（10）：1578-1589.

[27]ZHANG D F，SU X，MENG Z T，et al.Preoperative severe hypoalbuminemia is associated with an increased risk of postoperative delirium in elderly patients：resultsof a secondary analysis[J]. Journal of Critical Care，2018，44：45-50.

[28]BERIAN JR，ZHOU L，RUSSELL M M，et al.Postoperative deliriumasa target for surgical quality improvement[J].Annalsof Surgery，2018，268（1）：93-99.

[29]MARCANTONIO ER，GOLDMAN L，ORAV EJ，et al.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium[J]. The American Journal of Medicine， 1998，105（5）：380-384.

[30]MOONS KGM，WOLFF RF，RILEY RD，et al.PROBAST：a toolto assessrisk of biasand applicability of prediction model studies：explanation and elaboration[J].AnnalsofInternal Medicine，2019，170（1）：W1-W33.

[31]KENNEDY M，ENANDERRA，TADIRISP，et al.Delirium risk prediction，healthcare use and mortality of elderly adults in the emergency department[J]. Journal of the American Geriatrics Society，2014，62（3）：462-469.

[32]OLDENBEUVINGAW，DE KORT PM，VAN ECKVD SJ， et al.An early prediction of delirium in the acute phase after stroke [J].Journal of Neurology，Neurosurgery，and Psychiatry，2014，85 （4）：431-434.

[33] 薛瑾，王清，蔣玲，等.ICU患者譫妄管理臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu) 建與應(yīng)用研究[J].中華護理雜志，2023，58（9）：1037-1042.

[34]INOUYE S K，WESTENDORP R G，SACZYNSKI J S. Delirium in elderly people[J]. The Lancet，2014，383（9920）： 911-922.

[35]BELLELLI G，MORANDI A，TRABUCCHI M，et al.Italian intersociety consensus on prevention，diagnosis，and treatment of delirium in hospitalized older persons[J].European Geriatric Medicine，2017，8（4）：293-298.

[36]FICK D M，AGOSTINI J V，INOUYE S K.Delirium superimposed ondementia：a systematic review[J].Journal of the American Geriatrics Society，2002，50（10）：1723-1732.

[37]MCCUSKER J，COLE M，ABRAHAMOWICZ M，et al. Delirium predicts 12-month mortality[J].Archives of Internal Medicine，2002，162（4）：457-463.

[38］李立群，王建寧，詹夢梅，等.急診科老年患者譫妄評估工具的研 究進展[J].中華護理雜志，2019，54（5）：776-780.

[39]HAN J H， WILSON A， VASILEVSKIS E E，et al.Diagnosing delirium inolder emergency department patients：validityand reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment methnd[1l Annals nf Fmergencv Medicine 2013 62 （5）：457-465.

[40] JEANHSIEHS，MADAHARP，HOPEAA，etal.Clinical deterioration in older adultswith delirium duringearly hospitalisation：a prospective cohort study[J].BMJ Open，2015，5 （9）：e007496.

[41] PFEIFFER E.A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients[J].Journal of theAmericanGeriatricsSociety，1975，23（1O）：433-441.

[42] BORSONS，SCANLANJ，BRUSH M，etal.TheMini-Cog：a cognitive 'vital signs'measure for dementia screening in multilingual elderly[J]. International Journal of Geriatric Psychiatry， 2000，15（11）：1021-1027.

[43]NASREDDINEZS，PHILLIPSNA，BEDIRIANV，etal.The Montreal CognitiveAssessment，MoCA：a briefscreeningtool for mild cognitive impairment[J].Journal of the American Geriatrics Society，2005，53（4）：695-699.

[44]張承華，麻偉青，楊云麗，等.高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā) 生率及危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：455-457.

[45] 袁曉麗，江智霞，宋凌霞，等.我國老年患者術(shù)后譫妄危險因素的 系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（10）：1197-1202.

[46] AAKERLUND L P，ROSENBERG J.Postoperative delirium： treatment with supplementary oxygen[J].British Journal of Anaesthesia， 1994，72（3）：286-290.

[47] GUTHRIEPF，RAYBORNS，BUTCHERHK.Evidencebased practice guideline：delirium[J].Journal of Gerontological Nursing， 2018，44（2）：14-24.

[48] 黃燕，湯愛秀，游明春，等.心臟術(shù)后譫妄與患者日常生活活動能 力的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（20）：4455-4458.

[49] CARTERJV，PANJM，RAISN，etal.ROC-ingalong： evaluation and interpretation of receiver operating characteristic curves[J].Surgery，2016，159（6）：1638-1645.

（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯張建華）