Construction of a treatment decision-making aid tool for patients with aortic stenosis based on

the Ottawa decision support framework

KEYuting，JINJinhua*，WANGManjun，LIULu

Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 31oo13 China

*Corresponding Author JIN Jinhua，E-mail：jinjh@srrsh.com

AbstractObjective：Toconstructa treatmentdecision-makingaidtolforpatients withaorticstenosis.Methods：Aresearchteamwas formedtoconstructatreatmentdecision-makingaidtoolforpatientswithaortictenosisbasedontheOtawadecisionsupportframework theinteratioaltadadsforpatitdeisiomakigidtos.Atreatmentdsomakingidolforpatietsithorticeoisil beconstructedtrough literaturereview，Delphiexpertorespondence，questionnairesrveysemi-structuredinterviewnduser evaluation. Results： Two rounds of correspondence were conducted，with a 100% effective recovery rate and a O.918 authority coeficient. The Kendal's W of the two rounds were O.224 and O.244，respectively Plt;0.001 ）. The user evaluation results showed that thetolhadgoodacceptabilityand practicaity.Thefinal treatmentdecision-makingaidtoolforpatients withaortic stenosis included3primaryites，7scodarytes，nd5tertiaryites.Coclusios：eostructedtreatmentdcisioakingidtoolfor patients with aortic stenosis is scientific and practical.

Keywordsaorticstenosis；treatment decision-making;patient decision-makingaid;Otawa decisionsupprtframework;Delphimethod; nursing

摘要 目的：構(gòu)建主動(dòng)脈瓣狹窄病人治療決策輔助工具。方法：組建研究小組，基于渥太華決策支持框架，遵循國(guó)際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、德?tīng)柗茖＜液?、?wèn)卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)式訪談及用戶評(píng)估，最終形成主動(dòng)脈瓣狹窄病人治療決策輔助工具。結(jié)果：共進(jìn)行兩輪函詢，問(wèn)卷有效回收率均為 100% ，權(quán)威系數(shù)均為0.918，兩輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW值）分別為0.224和0.244中 Plt;0.001） ；用戶評(píng)估結(jié)果顯示，該工具具有較好的可接受性和實(shí)用性。最終形成的主動(dòng)脈瓣狹窄病人治療決策輔助工具包括3個(gè)一級(jí)條目、7個(gè)二級(jí)條目、35個(gè)三級(jí)條目。結(jié)論：構(gòu)建的主動(dòng)脈瓣狹窄病人治療決策輔助工具具有科學(xué)性與實(shí)用性。

關(guān)鍵詞主動(dòng)脈瓣狹窄;治療決策;病人決策輔助工具;渥太華決策支持框架;德?tīng)柗品?；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.003

主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis，AS）是臨床最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病，如不及時(shí)治療，5年生存率為 15%～ 50% 。隨著全球人口老齡化，AS病人數(shù)不斷攀升且隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AS總體發(fā)病率達(dá) 1.4%^[3] 。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，AS的治療方案逐漸呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，病人在獲益的同時(shí)也面臨著更加難以決策的臨床情境。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)的心臟瓣膜疾病病人面臨決策沖突， 1/6 的病人可能存在決策延遲[4]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南強(qiáng)烈建議病人及家屬積極參與臨床決策，世界衛(wèi)生組織也積極鼓勵(lì)醫(yī)患共同制定治療方案[5-6]，然而由于病人疾病知識(shí)缺乏、醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)繁重、醫(yī)患溝通不足等因素導(dǎo)致醫(yī)患信息不對(duì)稱[7-9]，使得現(xiàn)階段病人共享決策的實(shí)際參與情況并不樂(lè)觀。決策輔助工具是共享決策理念在臨床循證實(shí)踐中的產(chǎn)物，通過(guò)協(xié)助病人共同制定基于其價(jià)值觀與偏好的臨床決策[10]，達(dá)到豐富決策知識(shí)、促進(jìn)決策參與、提高決策質(zhì)量、優(yōu)化治療效果、降低醫(yī)療成本等目的[11。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已聚焦于心血管疾病領(lǐng)域開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了多項(xiàng)決策輔助工具[12-14]，但尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)中國(guó)AS病人決策輔助工具的研究。

本研究旨在基于渥太華決策支持框架[15]，遵循國(guó)際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)[16]，構(gòu)建一個(gè)適合我國(guó)AS病人的決策輔助工具，為病人共同參與并做出最佳治療決策提供科學(xué)、有效的支持指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組由8人組成，包括研究者1人、心臟瓣膜疾病專家2人、心血管護(hù)理專家3人、研究生2人。小組成員分工合作，共同參與決策輔助工具的構(gòu)建過(guò)程。

1.2 理論框架

渥太華決策支持框架是由加拿大學(xué)者OConnor等[15]基于前景理論、自我效能、決策分析、決策沖突、社會(huì)支持等社會(huì)學(xué)與心理學(xué)理論以及期望、價(jià)值等經(jīng)濟(jì)學(xué)概念構(gòu)建的一種循證的、實(shí)用的、中立的綜合性概念框架[17]，包括決策需求、決策質(zhì)量、決策支持三大模塊[18]，貫穿于決策輔助工具開(kāi)發(fā)構(gòu)建與實(shí)施評(píng)價(jià)的全過(guò)程，是當(dāng)前使用最廣泛、最具影響力的指導(dǎo)理論之二[19]。國(guó)際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)是基于循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，涵蓋資格標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)板塊共44個(gè)條目，具有規(guī)范決策輔助工具開(kāi)發(fā)、實(shí)施及評(píng)估過(guò)程，提高決策輔助工具質(zhì)量和效力的作用[20-21]。本研究以渥太華決策支持框架為基礎(chǔ)，嚴(yán)格遵循我國(guó)學(xué)者牟瑋等[1引進(jìn)的國(guó)際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)4.0，構(gòu)建適合我國(guó)AS病人的治療決策輔助工具。

1.3基于文獻(xiàn)回顧形成工具初版

1.3.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、theCochrane Library、Web of Science、EMbase、OVID、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選關(guān)于共享決策與決策輔助工具在心臟瓣膜疾病病人治療決策領(lǐng)域中應(yīng)用的研究，并手工檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年10月13日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括：heartvalvediseases，valvularheart disease*，heart valve prosthesis implantation，cardiacvalve annuloplasty，decision making，shared，shareddecision making，decision support techniques，decisionsupport technic*，decision support model*，decisionaid*，decisionanalys*s;MeSH詞包括：heart valve diseases，heartvalveprosthesisimplantation，cardiacvalveannuloplasty，decision making，shared，decision supporttechniques；中文檢索詞包括心臟瓣膜疾病、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜成形術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、共享決策、決策輔助工具、決策支持。

1.3.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡 gt;18 歲的心臟瓣膜疾病病人；研究?jī)?nèi)容為心臟瓣膜疾病病人共享決策影響因素以及決策輔助工具的開(kāi)發(fā)、實(shí)施、評(píng)價(jià)等；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)、橫斷面調(diào)查研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；語(yǔ)種為中英文。由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取。內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象、樣本量及決策輔助工具的名稱、形式、適用對(duì)象、內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。采用定性方式對(duì)提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性分析。

1.3.3 形成工具初版

分析整合所提取的文獻(xiàn)信息，結(jié)合理論框架形成工具核心要素。檢索AS診療最新指南、專家共識(shí)等，查找AS的公認(rèn)定義、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、病情發(fā)展、風(fēng)險(xiǎn)危害、治療措施、自我管理等信息，確定工具條目。小組成員圍繞工具各條目進(jìn)行積極討論，發(fā)表不同見(jiàn)解。通過(guò)討論、思考、修正、補(bǔ)充，形成工具初版。由于年齡、地域、文化素養(yǎng)等因素的影響，在編制過(guò)程中，需要結(jié)合心臟瓣膜疾病專家的指導(dǎo)，將專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以確保病人及家屬能夠獨(dú)立自主或在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下順利使用。

1.4通過(guò)專家函詢形成工具修訂版

1.4.1 確定函詢專家

采用德?tīng)柗品ㄑ?qǐng)心臟瓣膜疾病診療領(lǐng)域的臨床醫(yī)生、護(hù)理骨干、護(hù)理管理以及護(hù)理研究專家進(jìn)行函詢。專家選擇既要考慮專家基本條件，又要兼顧其對(duì)本課題的熟悉程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；具有心臟瓣膜疾病領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)5年以上，熟悉瓣膜疾病治療措施；積極自愿，并且能夠持續(xù)參加本研究。

1.4.2 實(shí)施專家函詢

于2024年1月一2月進(jìn)行專家函詢。函詢內(nèi)容包括專家基本資料、專家信、專家自評(píng)表、決策輔助工具內(nèi)容咨詢表。通過(guò)面對(duì)面或以郵件形式發(fā)放函詢問(wèn)卷，專家使用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)初版決策輔助工具各條目進(jìn)行重要性評(píng)分，2周后回收函詢問(wèn)卷。本研究條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分 gt;4 分、變異系數(shù) lt;0.25 、滿分率≥50%[22-23]。

1.4.3形成工具修訂版

小組成員根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家函詢結(jié)果

與建議進(jìn)行討論，修改函詢問(wèn)卷并進(jìn)行第2輪專家函詢，直至專家意見(jiàn)趨于一致。函詢結(jié)束后，研究小組成員根據(jù)專家修改意見(jiàn)進(jìn)行整合修訂，形成手冊(cè)與視頻。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家協(xié)調(diào)系數(shù)用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall'sW）值表示。

1.5通過(guò)用戶評(píng)估形成工具最終版

1.5.1 確定評(píng)估對(duì)象

采用目的抽樣法，于2024年3月一4月選取杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的AS病人或其家屬作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AS的病人或其主要陪伴家屬；病人病情穩(wěn)定；知情并同意參與本研究的病人及同意參與本研究的所有陪伴家屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于視聽(tīng)覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙等不能參與者；病情發(fā)生變化或伴有其他嚴(yán)重疾病；研究中途退出者。樣本量以資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入10例受訪者。

1.5.2 實(shí)施用戶評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容包括2個(gè)部分：1）病人接受度。采用用戶接受度調(diào)查問(wèn)卷24進(jìn)行調(diào)查，采用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)工具的實(shí)用性、易用性、可理解性、可接受性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）病人體驗(yàn)感。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果及研究目的，與小組成員進(jìn)行充分討論，初步形成以下訪談提綱： ① 您在決策過(guò)程中遇到了哪些困惑？最終是如何解決的？ ② 您認(rèn)為此工具是否有利于您進(jìn)行治療決策？具體體現(xiàn)在哪些方面？ ③ 您認(rèn)為此工具需要針對(duì)哪些內(nèi)容進(jìn)行修改完善？是否可以給予一些意見(jiàn)建議？ ④ 還有哪些您認(rèn)為很重要，但是我尚未提及的內(nèi)容可以分享一下嗎？訪談前與病人或其家屬充分溝通，確定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，獲取知情同意，每次訪談時(shí)間為 15～30min 。訪談過(guò)程中鼓勵(lì)受訪者深人表達(dá)自己的想法，不隨意打斷，不使用引導(dǎo)性、暗示性的語(yǔ)言，認(rèn)真聆聽(tīng)受訪者的回答、及時(shí)記錄關(guān)鍵信息、仔細(xì)觀察表情與動(dòng)作，以便更好地挖掘受訪者的內(nèi)心感受。

1.5.3形成工具最終版

每次訪談結(jié)束后 24h 內(nèi)，將用戶接受度等數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字內(nèi)容，采用Colaizzi七步分析法對(duì)訪談文本進(jìn)行整理分析[25]。小組成員根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果調(diào)試工具，并以圖文并茂的宣傳手冊(cè)以及生動(dòng)形象的宣教視頻形式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)回顧結(jié)果

2.1.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1942篇，追溯參考文獻(xiàn)獲得文獻(xiàn)19篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選最后納入心臟瓣膜疾病病人決策輔助工具的相關(guān)文獻(xiàn)14篇，內(nèi)容涉及工具的影響因素、構(gòu)建過(guò)程、主要內(nèi)容、具體形式、實(shí)施應(yīng)用、效果評(píng)價(jià)等，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.1.2 初版工具內(nèi)容

小組成員基于渥太華決策支持框架確定工具的一級(jí)條目為決策評(píng)估、決策支持與決策評(píng)價(jià)，二級(jí)條目包括評(píng)估決策需求、介紹疾病信息、提供治療方案、分析風(fēng)險(xiǎn)獲益、尋找決策支持、澄清決策偏好、確認(rèn)決策制定，三級(jí)條目共涵蓋35項(xiàng)具體指標(biāo)。小組成員依據(jù)AS最新指南與專家共識(shí)，結(jié)合現(xiàn)有臨床治療方案，積極開(kāi)展組內(nèi)討論，補(bǔ)充各條目下屬具體內(nèi)容。

2.2專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家一般資料

本研究函詢過(guò)程由14名專家共同參與完成。專家年齡33～57歲；心臟瓣膜疾病領(lǐng)域工作時(shí)間 7～ 37年；學(xué)歷：本科3人，碩士4人，博士7人；職稱：中級(jí)2人，副高級(jí)6人，正高級(jí)6人；研究方向：心血管臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域8人，心血管臨床護(hù)理領(lǐng)域4人，心血管護(hù)理教育領(lǐng)域1人，心血管護(hù)理管理領(lǐng)域1人。

2.2.2專家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度

本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，各發(fā)放函詢問(wèn)卷14份，收回14份，有效回收率為 100% 。2輪專家 Cr 均為0.918，其中判斷系數(shù)（Ca）為0.950，熟悉系數(shù)（Cs）為0.886。專家評(píng)審Kendall'sW值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05）變異系數(shù) lt;0.25 ，詳見(jiàn)表1。

2.2.3專家協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢所有條目變異系數(shù)的平均值為0.094，各級(jí)條目變異系數(shù)為 0.051～0.101 ;Kendall'sW平均值為0.224，各級(jí)條目Kendall'sW值為 0.168～ 0.241。第2輪專家函詢所有條目變異系數(shù)的平均值為0.082，各級(jí)條目變異系數(shù)為 0.047～0.087 ;Kendall'sW平均值為0.244，各級(jí)條目Kendall'sW值為 0.246～ 0.357。

2.2.4條目修改內(nèi)容

第1輪函詢后，9名專家提出14條建議；第2輪函詢后，2名專家提出2條建議。研究小組根據(jù)專家評(píng)審意見(jiàn)，參考條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)討論后，對(duì)條目進(jìn)行如下修改。1）增加條目4項(xiàng)：在二級(jí)條目“評(píng)估決策需求”下增加“評(píng)估病人經(jīng)濟(jì)預(yù)算”；在二級(jí)條目“提供治療方案”下增加“外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)”與“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)”；在二級(jí)條目“分析風(fēng)險(xiǎn)獲益\"下增加“不同手術(shù)方式時(shí)長(zhǎng)對(duì)比”。2）修改條目3項(xiàng)：將三級(jí)條目“提供可選治療方案”修改為“評(píng)估病人治療認(rèn)知情況”；將三級(jí)條目“常用藥物及療效\"修改為“常用藥物療效及用藥注意事項(xiàng)”；將三級(jí)條目“不同治療方案費(fèi)用對(duì)比”與“不同治療方案適應(yīng)證對(duì)比”互換位置。3）刪除條目4項(xiàng)：刪除三級(jí)條目“評(píng)估病人疾病知識(shí)儲(chǔ)備”“AS的流行病學(xué)\"“AS的病因\"“用藥注意事項(xiàng)”。第2輪專家函詢無(wú)增減條目，修改條目1項(xiàng)：將三級(jí)條目“評(píng)估病人經(jīng)濟(jì)預(yù)算”修改為“評(píng)估病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。最終形成AS病人共享決策輔助工具的修改版，共包括3項(xiàng)一級(jí)條目、7項(xiàng)二級(jí)條目、35項(xiàng)三級(jí)條目，修訂后具體條目及重要性評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

2.3 用戶評(píng)估結(jié)果

2.3.1 用戶接受度

受訪的病人6例，年齡61～84歲，男4例，女2例；家屬4人，年齡 29～52 歲，男2人，女2人。通過(guò)用戶接受度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人及家屬均認(rèn)為該決策輔助工具有較高的可接受性及實(shí)用性。在可接受性方面，納入研究的病人及家屬均認(rèn)為該決策輔助工具內(nèi)容全面且易懂，涵蓋了治療方案介紹、風(fēng)險(xiǎn)獲益比較等病人最為關(guān)注的相關(guān)問(wèn)題，能夠?yàn)槠溥M(jìn)行AS治療決策提供知識(shí)儲(chǔ)備；在實(shí)用性方面，該決策輔助工具可使其獲取更多疾病與治療相關(guān)的信息，同時(shí)有助于醫(yī)患溝通，共同制定最佳決策。

2.3.2 用戶體驗(yàn)感

受訪的病人及家屬普遍認(rèn)為該工具具有提供決策知識(shí)、文字通俗易懂、可以反復(fù)使用、內(nèi)容權(quán)威可靠、排版設(shè)計(jì)美觀、宣教形式新穎、具有針對(duì)性等優(yōu)勢(shì)，有利于病人臨床決策的制定，詳見(jiàn)表3。但也提出了一些不足之處，包括部分信息過(guò)于專業(yè)，對(duì)于無(wú)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的普通群眾而言有點(diǎn)難以理解；字體偏小，老年病人閱讀存在困難；工具的內(nèi)容過(guò)多，有些需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)閱讀或觀看；視頻觀看形式欠佳，老年手機(jī)無(wú)法使用流量進(jìn)行學(xué)習(xí)；視頻時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生疲勞等，詳見(jiàn)表4。部分受訪者對(duì)本工具提出了一些改進(jìn)意見(jiàn)，例如在示教室播放宣教視頻，既解決了視頻播放需要流量這一問(wèn)題，又有助于病人間進(jìn)行信息共享，增強(qiáng)同伴支持；擴(kuò)充術(shù)后心臟康復(fù)與藥物治療的相關(guān)知識(shí)，豐富工具內(nèi)容；縮短單個(gè)視頻時(shí)長(zhǎng)，提高注意集中度等，詳見(jiàn)表5。

2.3.3 工具調(diào)整內(nèi)容

根據(jù)用戶評(píng)估的反饋意見(jiàn)，小組成員討論后，進(jìn)一步調(diào)整。用通俗易懂的文字代替醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，輔以生動(dòng)形象的圖示加以說(shuō)明，增大字號(hào)，提高可讀性；將原本長(zhǎng)達(dá) 20min 的宣教視頻拆分成6個(gè)部分，減少病人的閱讀疲勞，同時(shí)在工具首頁(yè)設(shè)置目錄，便于查找與定位；將宣教視頻生成二維碼，置于紙質(zhì)宣教手冊(cè)的封面頁(yè)，便于病人獲取并反復(fù)觀看。

3 討論

3.1構(gòu)建AS病人治療決策輔助工具的必要性

AS是一種進(jìn)行性加重的心臟瓣膜疾病[26]，需盡早治療以控制疾病進(jìn)展，然而對(duì)于AS病人而言，做出理想的醫(yī)療決策并不容易，更有不少病人因此延誤病情[4]。研究表明，雖然大多數(shù)病人對(duì)參與治療決策持積極態(tài)度，但由于病人未正視自己的決策能力，對(duì)醫(yī)生存有依賴心理，以及醫(yī)生未了解病人的決策意愿，沒(méi)有采取有效的引導(dǎo)措施等原因，導(dǎo)致AS病人實(shí)際參與率遠(yuǎn)低于預(yù)期水平[27]。雖然國(guó)外已有學(xué)者對(duì)心臟瓣膜疾病的決策輔助工具進(jìn)行了初步探索，并驗(yàn)證了其臨床效果[28-29]，但由于文化背景、醫(yī)療制度、社會(huì)環(huán)境等差異，這些工具在我國(guó)的適用性仍有待討論。本研究基于國(guó)內(nèi)病人個(gè)性化需求構(gòu)建的AS病人治療決策輔助工具可以幫助病人理解晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)，解答決策過(guò)程中的疑難困惑，指導(dǎo)病人共同參與決策制定，提高決策質(zhì)量與決策滿意度。

3.2構(gòu)建的AS病人治療決策輔助工具具有科學(xué)性

本研究的理論基礎(chǔ)是渥太華決策支持框架，并且嚴(yán)格遵循國(guó)際病人決策輔助工具4.0標(biāo)準(zhǔn)，既有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母拍羁蚣苤笇?dǎo)工具構(gòu)建，又保證了整體架構(gòu)的合理性與規(guī)范性[30-31]。構(gòu)建過(guò)程由證據(jù)整合、專家函詢和用戶評(píng)估3個(gè)步驟組成，科學(xué)權(quán)威且合理可靠。研究前期系統(tǒng)檢索并整合分析中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于心臟瓣膜疾病病人決策輔助工具的相關(guān)文獻(xiàn)以及AS臨床指南的具體信息，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行小組討論后確定工具初版。隨后通過(guò)德?tīng)柗茖＜液兎ㄟM(jìn)行外部專家評(píng)審，結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行工具修訂。2輪函詢問(wèn)卷的回收率均為 100% ，表明專家積極程度高，對(duì)本研究極為重視與支持。專家的權(quán)威系數(shù)為0.918，遴選的專家在研究領(lǐng)域、學(xué)歷、職稱、工作年限以及對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度等方面具有較強(qiáng)的代表性，具有豐富的專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可提供科學(xué)、合理的指導(dǎo)性建議。兩輪函詢條目變異系數(shù)的平均值分別為0.094和0.082，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）的平均值分別為0.224和0.244，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且專家意見(jiàn)逐漸趨于一致。本研究還通過(guò)問(wèn)卷的形式收集AS病人或其家屬關(guān)于工具的實(shí)用性、易用性、可理解性和可接受性4個(gè)維度的建議，結(jié)合相關(guān)意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)試修訂，使工具

更符合病人需求。

3.3構(gòu)建的AS病人治療決策輔助工具具有實(shí)用性

共享決策不僅可以在術(shù)前保障病人的知情同意權(quán)與自主選擇權(quán)，促進(jìn)決策參與，緩解決策困境，還可以在術(shù)后加強(qiáng)病人心臟康復(fù)的信心與能力，改善疾病預(yù)后，降低醫(yī)療成本[32-33]。由于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療模式與人們就醫(yī)觀念的影響，現(xiàn)階段在臨床推廣中仍存在許多障礙[34-35]。決策輔助工具作為一種教育材料，可以幫助病人及家屬參與決策制定，切實(shí)踐行共享決策[36]。本工具包含決策評(píng)估、決策支持、決策評(píng)價(jià)3部分內(nèi)容。首先從知識(shí)儲(chǔ)備、治療經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、決策期望等方面對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，了解決策需求；其次為病人提供疾病知識(shí)、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)獲益等決策信息，并幫助其尋找多方?jīng)Q策支持，了解自身決策偏好，緩解決策困境；最后對(duì)病人的決策進(jìn)行確認(rèn)，明確其最終選擇并核查決策制定過(guò)程，減輕決策后悔。盡可能將工具中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化成白話文，并輔以圖片加以說(shuō)明，既保證內(nèi)容的專業(yè)性，又提高其可讀性。構(gòu)建過(guò)程由臨床醫(yī)護(hù)人員、心血管領(lǐng)域?qū)＜摇⒉∪思凹覍俟餐瑓⑴c，使得醫(yī)患雙方對(duì)工具均具有較高的接受程度[37]。研究表明，年輕病人傾向于兼具時(shí)效與互動(dòng)的電子版決策輔助工具，而老年病人更喜歡方便易得的紙質(zhì)版決策輔助工具[38。因此，本研究決策輔助工具以宣傳手冊(cè)與宣教視頻兩種形式呈現(xiàn)，手冊(cè)可供病人反復(fù)閱讀以加深印象，視頻增加了工具的生動(dòng)性與趣味性。此外，研究小組還將電子版的宣教資料制作成二維碼卡片，分發(fā)給AS病人及家屬，以提高決策工具的可獲得性，從而幫助病人充分了解決策信息，加強(qiáng)知識(shí)儲(chǔ)備，做出高質(zhì)量醫(yī)療決策。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下局限性：在研究初期僅通過(guò)文獻(xiàn)查閱與專家咨詢構(gòu)建AS病人決策輔助工具初版，未從病人及家屬視角事先進(jìn)行評(píng)估，可能存在患方與醫(yī)方關(guān)注重點(diǎn)不一致的風(fēng)險(xiǎn)，建議今后決策輔助工具構(gòu)建相關(guān)研究初期即納人病人及家屬的意見(jiàn)，以質(zhì)性訪談等形式獲取更全面的信息以完善工具。本決策輔助工具條自雖然是基于文獻(xiàn)回顧構(gòu)建的，但專門(mén)針對(duì)AS決策輔助領(lǐng)域的循證證據(jù)較少，近年來(lái)AS的治療手段發(fā)展較快，后期可進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)證據(jù)總結(jié)，提高其科學(xué)性。預(yù)調(diào)查僅在單中心進(jìn)行，且納入樣本量較小，其臨床推廣的可行性與有效性尚需進(jìn)一步討論，后期可進(jìn)行多中心、大樣本研究，更客觀地評(píng)價(jià)工具的質(zhì)量與實(shí)用性。

4小結(jié)

本研究基于渥太華決策支持框架，嚴(yán)格遵循國(guó)際病人決策輔助工具4.0標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家函詢和用戶評(píng)估3個(gè)步驟構(gòu)建的AS病人治療決策輔助工具具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，能夠?yàn)椴∪颂峁┬兄行У臎Q策指導(dǎo)，協(xié)助其參與決策制定，提高決策質(zhì)量。未來(lái)將繼續(xù)優(yōu)化工具內(nèi)容，并進(jìn)一步開(kāi)展干預(yù)性研究驗(yàn)證其可行性和有效性。

參考文獻(xiàn)：

[1]ZHENG K H，TZOLOS E，DWECK M R.Pathophysiology of aortic stenosis and future perspectives for medical therapy[J]. Cardiol Clin，2020，38（1）：1-12.

[2]JOSEPH J，NAQVI S Y，GIRI J，et al.Aortic stenosis： pathophysiology，diagnosis，and therapy[J].Am JMed，2ol7，130（3）： 253-263.

[3］聶靜雨.我國(guó)35歲及以上人群二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜病患病率及 影響因素分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2017.

[4]KORTELANDNM，AHMEDY，KOOLBERGENDR，etal. Does the use of a decision aid improve decision making in prosthetic heart valve selection？A multicenter randomized trial[J]. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes，20l7，10（2）： e003178.

[5]ISSELBACHEREM，PREVENTZAO，HAMILTONBJR， et al.2022 ACC/AHA guideline for the diagnosis and management of aortic disease：a report of the American Heart Association/ American College of Cardiology Joint Committee on clinical practice guidelines[J].Circulation，2022，146（24）：e334-e482.

[6]VAHANIANA，BEYERSDORFF，PRAZF，et al.2021 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease[J]. Eur Heart J，2022，43（7）：561-632.

[7]HEENAF，LYTVYNL，SHAPIRO M，et al.Patient values and preferences on valve replacement for aortic stenosis： a systematic review[J].Heart，2021，107（16）：1289-1295.

[8]WYATTKD，BRANDA ME，ANDERSONRT，et al.Peering intothe black box：a Meta-analysis of how cliniciansuse decision aids during clinical encounters[J].Implement Sci，2Ol4，9：26.

[9]LONGTIN Y，SAX H，LEAPELL，etal.Patient participation： current knowledge and applicability to patient safety[J].Mayo Clin Proc，2010，85（1）：53-62.

[10]KUNNEMANM，MONTORIVM，CASTANEDA-GUARDERASA， et al.What is shared decision making？（and what it is not）[J].Acad Emerg Med，2016，23（12）：1320-1324.

[11］方婷，莊一渝，張秀偉.ICU患者及家屬?zèng)Q策參與臨床應(yīng)用研究 進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（6）：109-112.

[12]HESSEP，HOLLANDERJE，SCHAFFERJT，et al.Shared decision making in patients with low risk chest pain：prospective randomized pragmatic trial[J].BMJ，2016，355：i6165.

[13]COYLEWRIGHT M，DICK S，ZMOLEKB，et al.PCI choice decision aid for stable coronary artery disease：a randomized trial[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2016，9（6）：767-776.

[14] 史潤(rùn)澤.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者決策輔助工具編制及應(yīng)用 研究[D].北京：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2019.

[15] O'CONNOR A M，TUGWELL P，WELLSG A，et al.A decision aid for women considering hormone therapy after menopause：decision support framework and evaluation[J].Patient Educ Couns，1998，33（3）：267-279.

[16] 牟瑋，陸翠，王云云，等.患者決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)4.0版的引 進(jìn)與評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（18）：11-17.

[17] STACEY D，LEGAREF，BOLAND L，et al.20th anniversary Ottawa decision support framework：part 3 overview of systematic reviews and updated framework[J].Medical Decision Making， 2020，40（3）：379-398.

[18]VAN SCOY L J，GREEN M J，DIMMOCK A E，et al.High satisfaction and low decisional conflict with advance care planning among chronically ill patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease or heart failure using an online decision aid： a pilot study[J].Chronic Illness，2016，12（3）：227-235.

[19] VAN WEERTJC M，VAN MUNSTER B C，SANDERS R， et al.Decision aids to help older people make health decisions： a systematic review and Meta-analysis[J].BMC Medical Informatics and Decision Making，2016，16：45.

[20] LEGAREF，HEBERT J，GOHL，et al.Do choosing wisely tools meetcriteria for patient decision aids？A descriptive analysis of patient materials[J].BMJOpen，2016，6（8）：e011918.

[21] VOLK R J，LLEWELLYN-THOMAS H，STACEY D，et al. Tenyears of the international patient decision aid standards collaboration：evolution of the core dimensions for assessing the quality of patient decision aids[J].BMC Medical Informatics and Decision Making，2013，13（Suppl 2）：S1.

[22] 潘靖菁，高鈺琳，王惠珍，等.本科護(hù)生臨床帶教老師核心能力體 系構(gòu)建研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（9）：1-7.

[23] 周曉楠，于麗根，李海燕，等.中國(guó)文化背景下心力衰竭緩和醫(yī)療 照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的構(gòu)建[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（11）： 801-808.

[24] RHEEH，MINERS，STERLINGM，etal.Thedevelopmentof an automated device for asthma monitoring for adolescents： methodologic approach anduser acceptability[J]. JMIR Mhealth Uhealth，2014，2（2）：e27.

[25] 劉明.Colaizzi七個(gè)步驟在現(xiàn)象學(xué)研究資料分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理 學(xué)雜志，2019，34（11）：90-92.

[26] 韓康寧，馬曉騰，杜俁，等.中國(guó)人群主動(dòng)脈瓣狹窄的特點(diǎn)[J]心 肺血管病雜志，2021，40（9）：990-991.

[27] 成忠莎，柏曉玲，謝貴華，等.心臟瓣膜置換患者參與治療決策現(xiàn) 狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（19）：31-34.

[28] ANAYAJ，MOONSAMYP，SEPUCHAKR，et al.Pilot study ofa patient decision aid for valve choices in surgical aortic valve replacement[J].Ann Thorac Surg，2019，108（3）：730-736.

[29] VANDVIK P O，OTTO C M，SIEMIENIUK R A，et al. Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe，symptomatic，aortic stenosisat low to intermediate surgical risk：a clinical practice guideline[J].BMJ，2O16，354：i5085.

[30]HOEFEL L，O'CONNOR A M，LEWIS K B，et al. 20th anniversaryupdateof theOttawadecisionsupport framework part1：a systematic review of the decisional needs of people making health orsocial decisions[J].Med DecisMaking，2020，40（5）：555-581.

[31]STACEY D，VOLKR J.The international patient decision aid standards（IPDAS）collaboration：evidenceupdate2.O[J].Med Decis Making，2021，41（7）：729-733.

[32] LAUCKSB，LEWISKB，BORREGAARDB，etal.\"Whatis theright decision for me？\"Integrating patient perspectives through shared decision-making for valvular heart disease therapy[J]. CanadianJournalof Cardiology，2021，37（7）：1054-1063.

[33]SAEEDS，SKAARE，ROMARHEIMA，etal.Shared decisionmaking and patient-reported outcome measuresinvalvular heart disease[J].Frontiersin Cardiovascular Medicine，2O22，9：863040.

[34]YAO M，F(xiàn)INNIKIN S，CHENG KK.Call for shared decision making in China：challenges and opportunities[J].Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2017，123：32-35.

[35] 阮佳音，項(xiàng)偉嵐.乳腺癌患者參與決策與決策制定的研究進(jìn)展 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（5）：412-415.

[36] 朱行策，劉智勇，董鐘昕，等.我國(guó)慢性病患者決策參與影響因素 質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2022，37（9）：10-16.

[37] WITTEMANHO，MAKIKG，VAISSONG，etal.Systematic development of patient decision aids：an update from the IPDAS collaboration[J].MedDecisMaking，2021，41（7）：736-754.

[38] THOMPSONJS，MATLOCKDD，MCILVENNANCK，etal. Development ofa decision aid forpatients with advanced heart failure considering a destination therapy left ventricular assist device[J].JACCHeartFail，2015，3（12）：965-976.

（收稿日期：2025-01-14；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯 張建華）