摘" "要：通過對采用不同的成本測算模型下的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算結(jié)果進行分析，探索基于價值醫(yī)療導向下的成本核算方法?；跇颖踞t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目收費及成本數(shù)據(jù)，采用作業(yè)成本法構(gòu)建基于樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型和基于社會平均工資的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型，并將兩組數(shù)據(jù)與收費價格進行對比分析。樣本組和對照組數(shù)據(jù)分別有85.8%和85.7%的項目成本大于收費價格；收費價格能覆蓋人力成本的項目數(shù)分別為33項和32項，體現(xiàn)樣本項目的現(xiàn)行定價標準難以覆蓋項目的人力成本，屬于“政策性虧損項目”，此類項目只有通過提高收費水平才能實現(xiàn)收支平衡。以基于社會平均薪酬的作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，可消除因不同醫(yī)療機構(gòu)之間管理水平不同而導致的作業(yè)時長差異，淡化不同醫(yī)療機構(gòu)之間的薪酬結(jié)構(gòu)和定薪標準差異。在此核算方法基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型更具有普遍適用性。以社會平均薪酬和醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目定價模型，可以作為基于價值醫(yī)療的定價及調(diào)價機制的測算依據(jù)。

關(guān)鍵詞：價值醫(yī)療；醫(yī)院成本核算；醫(yī)療服務(wù)項目；社會平均工資

中圖分類號：F275" " " " 文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）05-0123-05

價值醫(yī)療被衛(wèi)生經(jīng)濟學界認為是具有最高性價比的醫(yī)療，以相同的或者更低的成本提升醫(yī)療效果，綜合考慮診療質(zhì)量、安全、患者體驗和成本的關(guān)系，其核心是提升醫(yī)療質(zhì)量和診療效果、降低醫(yī)療費用。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格嚴重背離價值規(guī)律，如體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的手術(shù)、診查、治療等項目價格明顯低于成本，醫(yī)療服務(wù)項目間比價關(guān)系不合理。如何理順醫(yī)療服務(wù)項目之間的比價關(guān)系，讓醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療價值對等，形成動態(tài)調(diào)價機制是近年來業(yè)界關(guān)注的重點。

一、政策與背景

近五年以來，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會、中華人民共和國財政部先后出臺了多個有關(guān)醫(yī)院成本核算規(guī)范的指導文件，其中包括：2021年1月印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號），2021年11月印發(fā)了《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號），2023年12月發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算指導手冊》（國衛(wèi)辦財務(wù)函〔2023〕377號）?？剖页杀竞怂?、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）病種成本核算、按病種分值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）病種成本核算與醫(yī)院成本控制、院內(nèi)績效考核及分配和醫(yī)療服務(wù)項目定價密切關(guān)聯(lián)，成本核算對醫(yī)院經(jīng)濟運行的重要性不言而喻。醫(yī)療服務(wù)項目定價主要以歷史費用為基礎(chǔ)，依靠專家咨詢和參考周邊統(tǒng)籌地區(qū)比價來制定醫(yī)療服務(wù)價格，由于采用公益性定價機制，公立醫(yī)院的人力、基建、設(shè)備等成本要素以往由財政和藥耗加成補償，較少納入醫(yī)療服務(wù)項目定價范圍[1]。醫(yī)療服務(wù)項目價格和價值不對等，長期以來重物耗、輕人力，醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)價值長期被低估、價格與成本“倒掛”，部分人力成本占比較高的勞動密集型項目、技術(shù)型項目定價相對偏低，而物耗成本占比較高的投入性資產(chǎn)項目定價偏高[2]。成本是定價的基礎(chǔ)及關(guān)鍵因素，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕2號）文件要求，各家醫(yī)院申請申報新增醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，以成本核算結(jié)果作為項目定價依據(jù)。彭浩[3]提出醫(yī)療服務(wù)成本測算的多種方法，包括成本定價法、價值定價法、參考定價法和社會平均成本法。本文以樣本醫(yī)療服務(wù)項目在采用不同的成本測算方法下的測算結(jié)果對比的實例研究，探索在價值醫(yī)療導向下的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算方法。

二、資料來源與方法

本文通過選取薪酬體系及結(jié)構(gòu)符合公立醫(yī)院薪酬制度改革方向的H醫(yī)院作為研究對象，采用比較分析法研究同一醫(yī)療服務(wù)項目在基于不同成本核算方法下的成本核算結(jié)果差異。

（一）研究對象

樣本醫(yī)院H醫(yī)院為一家三級甲等綜合性醫(yī)院，其人員薪酬結(jié)構(gòu)中固定薪酬部分占比高于60%，醫(yī)療收入中技術(shù)服務(wù)收入占比接近38%，藥占比及耗占比合計約為34%，從以上運營數(shù)據(jù)結(jié)果來看，樣本醫(yī)院實行的是以價值醫(yī)療為導向的運營管理模式。本研究以樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)和成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)來源于2022年醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）醫(yī)療服務(wù)項目收費數(shù)據(jù)及醫(yī)院資源管理系統(tǒng)（Hospital Resource Planning，HRP）成本核算模塊的成本數(shù)據(jù)。以臨床醫(yī)生開立頻次較高的醫(yī)療服務(wù)項目為選取原則，選取包括護理、影像、檢驗、麻醉等范圍共計126項作為醫(yī)療服務(wù)項目研究樣本。

（二）研究方法

本研究通過HIS系統(tǒng)調(diào)取護理、影像、檢驗、麻醉等共計126項醫(yī)療服務(wù)項目費用數(shù)據(jù)，設(shè)計《醫(yī)療服務(wù)項目成本測算調(diào)查表》，以問卷調(diào)查的方式向樣本醫(yī)院的研究對象采集醫(yī)療服務(wù)項目實施過程中所消耗的成本。調(diào)查表采集的成本項目信息包括人力經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、水電能耗支出、管理費用等，根據(jù)采集的結(jié)果構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型并進行計算分析。

1.基于樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型構(gòu)建

根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)項目成本測算調(diào)查表》的采集結(jié)果，通過采用作業(yè)成本法構(gòu)建計算本研究的126項醫(yī)療服務(wù)項目成本結(jié)果，并將其作為樣本組數(shù)據(jù)，具體計算公式如下：

C=（∑CM×Ti）+CC+CD+CU+CMF（1）

（1）人力成本

醫(yī)療服務(wù)項目涉及的醫(yī)務(wù)人力成本主要包括醫(yī)生、護士和技師等。人力成本包含醫(yī)護人員的基本工資、津貼補貼、績效獎金、單位繳納部分的社會保障費用（五險二金）等，根據(jù)不同崗位級別的單位人力成本進行計算。各個職系的單位人力成本計算公式為：CM=年度人力成本/（12個月×21.75天×8小時）

（2）衛(wèi)生材料費

提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的不可單獨收費耗材，根據(jù)實際耗用量×單價進行計算，CC=耗材使用量×采購單價

（3）固定資產(chǎn)折舊

包括醫(yī)療設(shè)備、房屋及建筑物的折舊費用，其計算公式為：CD=資產(chǎn)原值/（使用年限×12個月×21.75天×8小時）×操作使用時數(shù)

（4）水電能耗支出，其計算公式為CU=供電供應部門單位收費價格×實際使用量

（5）管理費用CMF，根據(jù)樣本醫(yī)院上一年度財務(wù)年報的管理費用率計算。

2.基于社會平均工資的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型構(gòu)建

從國際經(jīng)驗看，成本是醫(yī)療服務(wù)定價的基礎(chǔ)，但由于社會背景、政府財力等不同，主要形成了市場定價、全成本定價、患者承受能力定價和邊際成本定價等模式，通常情況下醫(yī)療價格不等于成本，但理應符合“醫(yī)療價格+財政投入=社會平均成本”的等式[4]。我國2023年統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2022年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資為114 029元，若以此作為社會平均工資，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所屬的衛(wèi)生和社會工作行業(yè)年平均工資為135 222 元[5]，衛(wèi)生和社會工作行業(yè)的工資水平對社會平均工資水平的比例僅為1.19∶1。我國因地區(qū)經(jīng)濟差異造成社會平均工資差別比較大，不同地區(qū)之間的衛(wèi)生和社會工作行業(yè)的薪酬水平差異較大（見表1），例如，沿海X市的衛(wèi)生和社會工作行業(yè)工資對比當?shù)仄骄べY水平的比例為1.83∶1。盡管醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行的收費標準在不同地區(qū)的價格制定標準已考慮地區(qū)經(jīng)濟水平差異，然而醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準與實際投入成本之間依然有顯著差異。

（1）社會平均工資的測算依據(jù)

據(jù)衛(wèi)生發(fā)展研究中心數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人力成本各國醫(yī)生工資水平普遍高于社會平均工資數(shù)倍，美國醫(yī)生為3.3～5.5倍；英國醫(yī)生為1.37～4.11倍；加拿大醫(yī)生為3.1倍，澳大利亞醫(yī)生為1.9倍。英國護士工資水平是社會平均工資的1.15倍，衛(wèi)生技術(shù)類人員是社會平均工資的1.12倍，而另外33個OECD國家護士薪酬水平為社會平均工資的1.1倍[6]。各國及地區(qū)的全科醫(yī)生、注冊護士及技師的平均工資比例平均值為2.34∶1.04∶1.06。

我國醫(yī)務(wù)人員主要從大學開始學習醫(yī)學理論知識，以醫(yī)生為例，本科階段學習持續(xù)時長一般為4—5 年，研究生階段學習持續(xù)時長為3—6年。進入醫(yī)院工作崗位后，按照住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的漫長職稱晉升之路，再需要幾年甚至十幾年的時間。在職期間，醫(yī)生需要接受培訓或繼續(xù)教育等項目內(nèi)容，參與科研課題研究，還要面臨諸多的醫(yī)療風險（技術(shù)難度、風險程度）和醫(yī)患關(guān)系的壓力。因此，醫(yī)務(wù)人員更應該比普通行業(yè)的從業(yè)人員得到更多的尊重和價值補償。結(jié)合國際經(jīng)驗，考慮我國社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異、衛(wèi)生和社會工作行業(yè)工資水平，建議醫(yī)務(wù)人員的收入水平是社會平均收入的2～5 倍，特殊專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的人力成本甚至可以達到8～10倍[7]。

以沿海X市的衛(wèi)生和社會工作行業(yè)工資對比當?shù)仄骄べY水平的比例和各國及地區(qū)的全科醫(yī)生、注冊護士及技師的平均工資比例，測算出基于當?shù)厣鐣骄べY的中級職稱醫(yī)生、中級職稱護士和中級職稱技師的平均工資比例為4.5∶2∶2（見表2）。以中級職稱的醫(yī)生為例，每小時人力成本測算值約為當?shù)仄骄べY（77.03元/小時）的4.5倍，中級職稱的護士和技師均為1.8倍，各職系的測算時薪均不高于機關(guān)事業(yè)單位同等職稱級別的每學時培訓勞務(wù)費標準。

（2）人力消耗及耗時的測算依據(jù)

我國的醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限在改革開放以前相對比較集中，即由中央制定，地方參照執(zhí)行[8]。于是從2001年起，逐步形成了全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，標志著我國醫(yī)療服務(wù)價格項目開始了規(guī)范化管理，為合理形成醫(yī)療服務(wù)價格提供了參考依據(jù)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關(guān)于做好當前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕79 號）等明確提出，加快制定全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵，指導醫(yī)院規(guī)范開展服務(wù)，并作為確定收費項目的依據(jù)[9]。

通過查閱相關(guān)資料，參照《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023版）》中研究對象的醫(yī)療服務(wù)項目基本人力消耗及耗時資料，結(jié)合2022年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資金額、前文提及的各國醫(yī)務(wù)人員工資水平與社會平均工資的平均倍數(shù)，構(gòu)建基于社會平均工資的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型。

基于核算模型再次計算本次研究的126項醫(yī)療服務(wù)項目成本，并將其計算結(jié)果作為對照組數(shù)據(jù)，具體計算公式如下：

C=（∑CMA×RS×TS）+CC+CD+CU+CMF（2）

社會平均人力成本CMA是基于2022年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資金額折算出每小時人力成本，其計算公式為CMA=2022年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資金額/（12個月×21.75天×8小時）*衛(wèi)生和社會工作行業(yè)工資對比當?shù)仄骄べY水平的比例。各職系的人力成本以社會平均人力成本為基礎(chǔ)，結(jié)合全科醫(yī)生、注冊護士、技師之間的薪酬水平比例進行計算。各職系的不同職稱之間的人力成本差異，則通過技術(shù)難度調(diào)節(jié)系數(shù)Rs賦予權(quán)重。

三、核算結(jié)果對比

通過對比本次研究的126項醫(yī)療服務(wù)項目收費價格、樣本組的成本核算數(shù)據(jù)以及對照組的成本核算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)上述三者之間有顯著差異。

（一）兩種核算模型的計算結(jié)果比較

基于樣本醫(yī)院運營模式的成本核算方法的計算結(jié)果定義為樣本組數(shù)據(jù)，其中醫(yī)療服務(wù)項目收費價格可以覆蓋項目總成本的僅有18項，占樣本量的14.2%；收費價格未能覆蓋項目總成本的有108項，占樣本量的85.8%（見下頁表3），其中差異倍數(shù)在5倍以上的有55項，占總樣本量的43.7%。即使不考慮不可單獨收費衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊、水電能耗支出和管理費用等，僅將項目收費價格和人力成本進行比對分析，收費價格能覆蓋人力成本的項目有33項，占總樣本量的26.2%；收費價格與人力成本的差異在1倍以內(nèi)的有93項，占總樣本量79.4%。

基于社會平均工資的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算方法的計算結(jié)果定義為對照組數(shù)據(jù)，其收費價格可以覆蓋項目總成本的僅有18項，占總樣本量的14.3%；收費價格未能覆蓋項目總成本的有108項，占總樣本量85.7%。收費價格能覆蓋人力成本的項目有32項，占總樣本量的25.4%；收費價格與人力成本的差異在1倍以內(nèi)的有85項，占總樣本量67.5%。總體來說，對照組數(shù)據(jù)與收費價格的差異與樣本組較為接近，樣本項目目前的定價標準難以覆蓋項目的人力成本。對于成本大于收費價格的項目，如果邊際貢獻（邊際貢獻=收費標準-單位變動成本）lt;0，即表示無論工作量增長多少都不可能盈利，做得越多，虧得越多，收費水平無法彌補項目開展所需材料、水電等基本物資和能源的消耗而產(chǎn)生的虧損，稱之為“政策性虧損項目”，此類項目只有通過提高收費水平才能實現(xiàn)盈利[10]。

（二）兩種核算模型的特點比較

針對兩組核算模型的成本核算方案的特點進行綜合性分析，具體結(jié)果詳見表4。

四、討論

基于上述分析結(jié)果，建議從以下方面建立價格管理方面的長效機制，逐步提升醫(yī)療服務(wù)項目價格和價值的對等關(guān)系。

（一）加大財政投入的價格補償力度

通過對樣本組和對照組的項目成本核算與項目收費價格進行分析，有85.7%以上的項目成本無法完全通過目前執(zhí)行的收費價格進行覆蓋，建議定期評估分析當?shù)氐呢斦a償政策執(zhí)行情況和開展差距分析。

（二）構(gòu)建基于價值醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)項目定價模型

在不同醫(yī)療機構(gòu)之間存在薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬標準和管理水平等固有差異，以及難以對醫(yī)療服務(wù)項目的各個作業(yè)流程進行標準化的情況，價格管理部門從各家醫(yī)院采集到的醫(yī)療服務(wù)項目成本測算數(shù)據(jù)偏差較大，難以進行有效評估。建議建立以社會平均薪酬和醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范為依據(jù)，并充分考慮地區(qū)經(jīng)濟水平差異和物價上漲等因素的基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算模型。基于此模型的成本核算結(jié)果更易于在不同區(qū)域之間進行橫向?qū)Ρ龋诖嘶A(chǔ)上進一步構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目定價模型，其計算的結(jié)果更具有普遍適用性。

（三）建立基于價值醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機制

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整應堅持以成本核算為基礎(chǔ)、以循證醫(yī)療為導向、以患者需求為目標，逐步建立基于標準化價值的比價關(guān)系體系，試點選擇價格調(diào)整的項目并定期開展評估，逐步建立完善的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制。

（四）研究局限與展望

本研究的局限與展望主要有以下兩個方面：一是受限于樣本醫(yī)院的成本核算統(tǒng)計人員對成本測算理論、方法與政策的理解、成本分攤方式不同等因素的影響，成本核算結(jié)果不夠精細，隨著樣本醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷提升，未來將可能進一步提高成本核算的精確性。二是尚未構(gòu)建基于價值醫(yī)療的定價模型測算機制，未來將深入開展研究。

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