Qualitative study on the real experience and growth of nursing students after the death of patients LIU Jinlong1，SHEN Qi'，GE Yuanyuan2，XIA Yun3，XU Yunjia1，HOU Binbin1，LOU Yan1*

1.School of Nursing，Hangzhou Normal University，Zhejiang 311121 China；2.Beijing Universityof Chinese MedicineDongfangCollege；3.HangzhouCancerHospital

*CorrespondingAuthor LOU Yan，E-mail：lygreeno924@hotmail.comKeywords nursing students； death events； experience； death education； nursing；qualitative study

在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與公眾健康認(rèn)知逐步深化的背景下，公民死亡的地點(diǎn)逐漸由家庭向醫(yī)院轉(zhuǎn)移[1]。這意味著醫(yī)護(hù)人員比其他行業(yè)更頻繁地經(jīng)歷死亡事件，其死亡應(yīng)對能力尤為重要。實(shí)習(xí)護(hù)生是從學(xué)生到護(hù)士過渡的角色，其所處的實(shí)習(xí)階段是護(hù)生從學(xué)校踏入醫(yī)院的關(guān)鍵時期，也是塑造其職業(yè)價值觀和認(rèn)同感的重要時刻[2-3]。醫(yī)院環(huán)境中不可避免的死亡事件對實(shí)習(xí)護(hù)生而言是一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)4，這不僅影響護(hù)生對死亡的情感體驗(yàn)和深度思考，還直接關(guān)系到臨終病人的護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)生的實(shí)習(xí)效果、未來職業(yè)的選擇[5-7]。國外已有研究探究實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對死亡事件的體驗(yàn)[8-9]，我國相關(guān)研究較少。鑒于不同國家在經(jīng)濟(jì)、文化、生活方式及醫(yī)療教育等方面的差異，國外關(guān)于實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對死亡事件的研究結(jié)果難以直接應(yīng)用于我國。因此，本研究旨在深入探究我國實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間應(yīng)對病人死亡事件的經(jīng)歷與體驗(yàn)，從實(shí)習(xí)護(hù)生的角度出發(fā)，為護(hù)理管理者和教育者提供有針對性的死亡教育參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

工 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2024年1月一3月浙江省6所三級甲等醫(yī)院的13名實(shí)習(xí)護(hù)生為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次參與畢業(yè)實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生；2）在臨床實(shí)習(xí)過程中曾直接面對病人死亡；3）身體健康，無重大疾??；4）自愿參與本研究并愿意積極配合完成各項(xiàng)研究流程。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體或心理障礙中途退出的護(hù)生。根據(jù)資料飽和原則確定樣本量[10]，本研究在訪談至第13名實(shí)習(xí)護(hù)生時資料達(dá)到飽和。參與訪談的實(shí)習(xí)護(hù)生的平均年齡為21歲，其中，女11人，男2人。訪談對象的一般資料見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查批準(zhǔn)（審批號：2024082）。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據(jù)訪談目的，通過查閱有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人離世體驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)[11-14]初步整理訪談重點(diǎn)問題；在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步咨詢護(hù)理教育、臨床護(hù)理、死亡教育和生命倫理學(xué)專家，初步擬定訪談提綱。選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的2名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行修訂，形成最終的訪談提綱。1）在你的臨床實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷了多少次病人離世？你在其中的主要角色有哪些？2）經(jīng)歷病人離世短期內(nèi)（1～2周）對你有什么影響？如情緒、工作反應(yīng)度、工作積極性、與他人交流（包括但不限于老師、同學(xué)、病人、家屬）等方面？3）你是如何應(yīng)對這些影響的？如情緒調(diào)節(jié)、加強(qiáng)死亡認(rèn)知、回避思考等方面？效果怎么樣？4）在應(yīng)對過程中你有沒有遇到一些困難？當(dāng)時得到了什么樣的支持？效果如何？你認(rèn)為最需要哪方面的支持？5）在應(yīng)對病人離世過程中哪些部分應(yīng)對起來比較容易？你是怎么做到的？6）病人離世的經(jīng)歷有沒有對你長期的職業(yè)規(guī)劃、職業(yè)選擇、職業(yè)認(rèn)同感等產(chǎn)生影響？如果有，主要是什么樣的影響？你是如何去應(yīng)對的？7）你認(rèn)為自己在死亡教育的知識和技能方面有所缺乏嗎？如果有，主要是哪些？缺乏這些知識或技能對你自身或在照顧病人時產(chǎn)生了哪些影響？8）你認(rèn)為實(shí)習(xí)護(hù)生在死亡教育方面需要哪些支持和培訓(xùn)？開始時間、內(nèi)容與形式？9）還有其他有關(guān)應(yīng)對病人離世方面的經(jīng)驗(yàn)分享嗎？

1.2.2 實(shí)施半結(jié)構(gòu)訪談

采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，對受訪者進(jìn)行一對一的半結(jié)構(gòu)訪談?？紤]到訪談實(shí)施期間正逢假期，實(shí)習(xí)護(hù)生線下時間緊張且訪談安排困難。同時，訪談對象來自不同醫(yī)院，存在排班和地域差異，線下訪談實(shí)施面臨挑戰(zhàn)。因此，選擇在線上實(shí)施訪談。訪談前與受訪者約定訪談時間、形式，并說明訪談目的，承諾訪談結(jié)果將僅用于本研究，并嚴(yán)格保護(hù)受訪者的隱私和權(quán)益。在受訪者簽署知情同意書后，與其在“釘釘會議”應(yīng)用程序上進(jìn)行調(diào)試工作的準(zhǔn)備，確保訪談過程可以清晰、全面地捕捉受訪者的真實(shí)表達(dá)和非語言信息。訪談時選擇安靜、私密、網(wǎng)絡(luò)良好的房間作為線上訪談地點(diǎn)。以訪談提綱為指導(dǎo)，鼓勵受訪者充分表達(dá)自己的感受和觀點(diǎn)，注意記錄受訪者的非語言信息，如手勢、表情、肢體動作等，對于訪談中出現(xiàn)的疑問或不明確之處，及時進(jìn)行追問、復(fù)述和澄清。每次訪談時間為30～50min ，并在征得受訪者同意后進(jìn)行全程錄像，以確保信息的完整性。

1.2.3 質(zhì)量控制方法

所有研究者均接受了系統(tǒng)的質(zhì)性研究方法培訓(xùn)，精通訪談技巧，并能夠在訪談過程中根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整提綱順序和詢問方式，確保訪談的流暢進(jìn)行。研究人員包括多年從事安寧療護(hù)教育的導(dǎo)師1名、死亡教育方向的護(hù)理碩士研究生1名、本科護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生1名。1）準(zhǔn)備階段：由2名均接受過質(zhì)性研究培訓(xùn)、熟練掌握訪談技巧并擁有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的訪談?wù)邔?shí)施訪談，訪談前邀請擅長質(zhì)性研究的護(hù)理學(xué)教授對本研究進(jìn)行指導(dǎo)。2）實(shí)施階段：研究者基于中立原則實(shí)施訪談，及時追問、處理受訪者的含糊表述，以實(shí)現(xiàn)信息收集的最大化。3）分析整理階段：由2名研究者獨(dú)立對有價值的資料信息進(jìn)行分析和提取，將結(jié)果與原始資料反復(fù)對比，并返回受訪者處求證。

1.2.4 資料分析方法

訪談結(jié)束后 24h 內(nèi)由2名研究者采用Colaizzi7步分析法獨(dú)立對訪談資料進(jìn)行分析[15]，意見分歧處由課題組共同討論后確定。1）仔細(xì)閱讀全部訪談資料；2）提取對研究問題有意義的陳述；3）對提取出的陳述進(jìn)行編碼；4）將編碼后的觀點(diǎn)聚類；5）將聚類的觀點(diǎn)寫成詳細(xì)、無遺漏的描述；6）提煉主題；7）結(jié)果返回受訪者核實(shí)。

2 結(jié)果

2.1主題1：病人離世前的應(yīng)對體驗(yàn)

2.1.1 終末期溝通技能不足

實(shí)習(xí)護(hù)生在與終末期病人或家屬進(jìn)行交流時，不知如何開啟死亡相關(guān)話題，缺乏溝通技巧，往往難以實(shí)現(xiàn)有效的溝通。N4：“可能還是跟病人和病人家屬溝通解釋的時候有些不到位的地方，然后會顯得自己嘴特別笨，就是說不來話，也不知道怎么去安慰他們，會避免和他們說一些很沉重的事情”。N5：“比如說如何有效地安慰病人或者安慰家屬，或者怎么溝通這個事情，會覺得在這個方面缺乏技能”。

2.1.2 謹(jǐn)小慎微

實(shí)習(xí)護(hù)生在照護(hù)臨終病人時，由于深感責(zé)任重大，擔(dān)憂操作中出現(xiàn)偏差對病人造成不可挽回的影響，因而在對臨終病人進(jìn)行護(hù)理操作時會更加謹(jǐn)小慎微，注重慎獨(dú)精神。N1：“因?yàn)楸容^擔(dān)心因?yàn)樽约旱牟僮魇д`對病人造成什么不良影響，所以會在給藥時或做一些治療時更加小心，再三核對，更加注意護(hù)理的嚴(yán)謹(jǐn)性”。N6：“前段時間在普外科也是有一個癌癥晚期的病人，可能在給他做一些護(hù)理的時候就會更加小心，然后會更加關(guān)注他的主訴”。N12：“我感覺這個事情發(fā)生之后對于我整體的臨床工作，會更加秉持慎獨(dú)的工作態(tài)度，然后遇到類似情況，就是病情比較重的病人，我還是擔(dān)心因?yàn)樽约翰僮魃系氖д`給他們帶來傷害，這會使我愧疚一輩子”。

2.2主題2：遇到病人離世的心理情感反應(yīng)

2.2.1 對病人家屬的悲傷感同身受

實(shí)習(xí)護(hù)生初次經(jīng)歷病人離世，情緒易被帶入病人家屬悲傷的情緒，影響其當(dāng)下的專業(yè)行為。N2：“病人彌留之際開始呼喊他的媽媽，然后我們打電話趕緊通知他的家人，電話那邊所有的話都是帶著哭腔的，他的家屬趕來時，又是放聲大哭，就是我覺得，嗯，這里是最難以接受的，就是感覺情緒就是會在聽到這個哭聲之后崩潰”。N11：“就是在他離世后的那一天，我可能會感覺到一個生命的流逝讓我感覺到有點(diǎn)悲傷”。

2.2.2 恐懼

當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生面對病人離世的現(xiàn)實(shí)時，會伴隨著恐懼情緒，對飲食、睡眠產(chǎn)生影響。N8：“我當(dāng)時覺得既害怕又惋惜，畢竟看到病人去世是挺恐怖的，反正那天的飯是沒有好好吃的”。N2：“下夜班去值班室睡覺的時候，我明顯感覺那天下夜班回頭看的次數(shù)多了，好像有什么東西在跟著我，自己有些恐懼，人睡也不是特別順利”。

2.2.3 面對家屬不知所措

實(shí)習(xí)護(hù)生在遭遇病人離世時，往往因缺乏經(jīng)驗(yàn)而陷入短暫的思維空白，表現(xiàn)出明顯的不知所措；由于缺乏安慰家屬的經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)心自己的言辭不夠恰當(dāng)，或者害怕觸及家屬的敏感話題。N3：“當(dāng)病人真的臨終時自己會有點(diǎn)手足無措的感覺”。N6：“比較難的可能就是會碰到一些病人病情比較重，然后家屬自身沒有接受這個事實(shí)，家屬的情緒波動在你面前展現(xiàn)出來的時候，我可能就會不太知道要怎么應(yīng)對，就是可能不知道怎么安慰他”。

2.3主題3：面對搶救過程中的挑戰(zhàn)

2.3.1搶救時理論與實(shí)踐存在銜接困難

面對瀕死病人，實(shí)習(xí)護(hù)生存在搶救技能實(shí)施與內(nèi)外科知識臨床應(yīng)用的困難，如心肺復(fù)蘇技能等。N1：“跟真人身上操作肯定是有差別的，包括那個點(diǎn)位，就是模擬人身上的肋骨也是非常明顯的，但是真人身上就沒有那么明顯，你只能靠指點(diǎn)或者自己去看那兩個乳頭連線中點(diǎn)處，然后進(jìn)行操作，我按的時候他的胸廓已經(jīng)凹進(jìn)去了，但是我感覺按得還是有點(diǎn)費(fèi)力的，和那個模擬人身上完全不太一樣”。在實(shí)習(xí)過程中，如果不注重理論復(fù)習(xí)與拓展學(xué)習(xí)，會出現(xiàn)學(xué)校習(xí)得的理論知識與臨床實(shí)際應(yīng)用之間的明顯鴻溝，使理論知識與實(shí)踐融合的困難。N12：“確實(shí)在課堂上接觸這種類似的狀況或者案例比較少，當(dāng)真正處于那個情景之下，我感覺我不能迅速地反應(yīng)過來自己應(yīng)該做什么”。N13：“我們內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)的書在1年內(nèi)就學(xué)完了，可能學(xué)完之后主要是為了應(yīng)對考試，等你真正上臨床的時候就都忘掉了，我覺得各個方面還是有所缺乏的，在臨床上我更希望自己能夠?qū)⑴R床實(shí)踐和理論相結(jié)合吧”。

2.3.2 搶救知識儲備不足

實(shí)習(xí)護(hù)生在搶救過程中常因搶救知識儲備不足而感到力不從心，由于缺乏對緊急情況作出迅速判斷和處理的能力，對于急救設(shè)備和藥物的使用也顯得生疏，使其在關(guān)鍵時刻難以有效參與搶救。N9：“當(dāng)時搶救的時候，自己作為一個旁觀者，感覺什么忙也幫不上”。

N13：“因?yàn)樗俏业牟∪?，但?dāng)醫(yī)生說用哪個藥，這個藥哪個劑量什么的，其實(shí)我很想幫忙，但是我完全插不上手，我也沒有那么快的反應(yīng)力”。

2.4主題4：經(jīng)歷病人離世后自身的調(diào)節(jié)方式

2.4.1 傾訴

實(shí)習(xí)護(hù)生常常傾向于與朋友或同學(xué)分享他們的經(jīng)歷，可以尋求與他人相似的經(jīng)歷或者獲得來自他人的安慰和支持。N7：“通過跟一起實(shí)習(xí)的同學(xué)交流一下這方面的事情，大家互相分享一下”。N8：“我還會在微信里跟朋友分享這件事情，然后他們也會給我一些安慰，或者說有相同經(jīng)歷的話也會說”。

2.4.2 轉(zhuǎn)移注意力

實(shí)習(xí)護(hù)生往往會尋求各種方式來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，如追劇、讓自己忙碌起來或參與其他活動等轉(zhuǎn)移注意力。這些方法可以幫助他們暫時擺脫工作壓力，重新獲得內(nèi)心的平靜。N8：“工作就不用代人生活了哦，我現(xiàn)在回家差不多就是看會偶像劇，后來就已經(jīng)有點(diǎn)忘記了”。N11：“我覺得既然發(fā)生了這種事情，就應(yīng)該快速地轉(zhuǎn)移一下注意力，盡量讓自己忙活起來”。

2.4.3 尋求帶教老師開導(dǎo)

實(shí)習(xí)護(hù)生經(jīng)歷病人離世后會主動尋求帶教老師的幫助，以獲得溫暖的安慰和深刻的開導(dǎo)，同時，也會與其共同總結(jié)這一經(jīng)歷的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，以幫助他們在今后更好地應(yīng)對類似的挑戰(zhàn)。N1：“其實(shí)在看到了3床離世之后我蠻想和老師交流一下的，就有關(guān)怎么進(jìn)行臨終護(hù)理、怎么安慰家屬等，但是我老師好像太忙了，處理完3床之后又立刻去了其他床位，后面也沒有再跟她說過這個事情”。N7：“事后我去找了我的帶教老師，想請教一下她為什么能夠那么從容地處理這類事情”。N12：“我老師跟我說，這種事情放在ICU就很常見，他跟我說死亡其實(shí)是不可避免的，我們作為醫(yī)護(hù)人員能做的就是去接受它，然后在必要的時候保持鎮(zhèn)定；我覺得這句話對我影響還挺大”。

2.5主題5：經(jīng)歷死亡事件后的個人收獲

2.5.1 重塑生命價值觀

2.5.1.1 保持健康

經(jīng)歷了病人離世后，實(shí)習(xí)護(hù)生更加深刻地意識到了身體健康的珍貴與重要性。受訪者表示為了維護(hù)身體健康，將采取一系列綜合措施，包括定期體檢、積極參與體育鍛煉等；同時，要努力改掉熬夜、飲食不規(guī)律等不良的生活習(xí)慣，從而保持身體的健康狀態(tài)。N2：“經(jīng)歷了這些事之后我感覺生命真的很脆弱，所以我想每年要定期去體檢，平時注意鍛煉身體，保持好的生活習(xí)慣，也會督促家里人去體檢”。N9：“我之前吃飯很挑食，親自看到那些因?yàn)轱嬍巢痪鈱?dǎo)致癌癥的病人后，我意識到了健康飲食的重要性”。

2.5.1.2 珍惜當(dāng)下

實(shí)習(xí)護(hù)生在經(jīng)歷病人逝世后，深刻領(lǐng)悟到生命的短暫與珍貴，從而更加珍視當(dāng)下的每一刻時光。N1：“我覺得經(jīng)歷了這類事情之后我更加堅(jiān)信了佛教的理念，緣起緣滅，一個人的一生就是這樣，而我們能做的只有珍惜當(dāng)下，走好眼前每一步路”。N12：“我跟我家里人談起這個事情的時候，我對他們說那幾次經(jīng)歷帶給我感覺就是，其實(shí)這個世界上沒有什么大不了的事情，能夠有尊嚴(yán)地活著，然后能夠好好地走完最后的路程，就已經(jīng)是非常大的幸運(yùn)了，我現(xiàn)在也是這么想”。

2.5.2 死亡應(yīng)對技能有所提升

實(shí)習(xí)護(hù)生會反思參與搶救或照顧臨終病人的經(jīng)歷，以期在下次面對類似情況時能做得更出色。N6：“在搶救結(jié)束后我會對整個流程和自己的操作進(jìn)行復(fù)盤和反思吧，遇到不明白的地方也會請教老師，比如怎么把病人的情況最簡單明了地跟會診醫(yī)生說清楚，感覺下次再遇到這種突發(fā)狀況的時候一定能處理得更好”。N9：“無論是在急診、ICU或是腫瘤科，在每次經(jīng)歷病人去世后我都會學(xué)到很多，包括給予家屬情感上的安慰、臨終護(hù)理的知識等”。N12：“老師們會有條不繁地一步一步進(jìn)行處理，覺得老師們特別厲害，我今后在這個時候應(yīng)該冷靜下來去思考怎么樣解決這個事情”。

2.5.3 職業(yè)選擇

2.5.3.1 對高死亡率科室的倦怠

實(shí)習(xí)護(hù)生在直面死亡后會經(jīng)歷情感與心理的沖擊。部分受訪者表示可能會對急診、ICU或腫瘤科等高死亡率的科室產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。這些特殊科室的工作環(huán)境常常讓他們感受到自我懷疑、壓抑和悲傷等負(fù)面情緒。N8：“我那時候就決定我再也不去監(jiān)護(hù)室了，我覺得壓力會很大，病人生命垂危之際，我怕我不能夠搶救他，我們能救活他嗎？我會陷入自我懷疑，我就還覺得想離搶救多的科室遠(yuǎn)一點(diǎn)嘛”。N10：“我自己主觀還是不太希望自己去從事一些就是面臨死亡比較多的職業(yè)，就比如說ICU這些科室，我自己可能不太愿意；死亡可能還是一個比較壓抑的事情吧，對于我、對于病人家屬，這些感覺接觸久了以后確實(shí)會容易讓人難過的，會影響到自己的生活”。

2.5.3.2 堅(jiān)定護(hù)理職業(yè)

實(shí)習(xí)護(hù)生在直面病人離世后對護(hù)理職業(yè)的堅(jiān)定信念得到了進(jìn)一步的升華。一些受訪者受到來自帶教老師的激勵，希望能夠像他們一樣熟練地參與到病人的搶救工作中去。與此同時，另一些受訪者通過親身經(jīng)歷成功搶救病人而感到自豪，加深了他們對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)同和熱愛。N13：“所以當(dāng)時更多的是希望自己能夠成為一個這樣的人，就是能夠幫助別人的人”。N8：“每次搶救完病人后我都會覺得很自豪，雖然有一些沒救回來，但是起碼在病人生命垂危的關(guān)頭我盡了自己的一份力，我覺得這就是醫(yī)護(hù)人員工作的意義所在”。

2.6主題6：對學(xué)校死亡教育的建議

2.6.1 課程設(shè)置

實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前和第五個學(xué)期是進(jìn)行死亡教育最合適的時間段。此外，他們還認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該增加更多的死亡教育課程。N7：“那肯定是下臨床之前再來這么一次死亡教育的話會印象更加深刻一些”。N9：“因?yàn)榇蠖氖罴偈怯虚g隙的，也可以在見習(xí)之前就學(xué)習(xí)這門課，可能會更有幫助”。N10：“我覺得可能我們這方面的課程可以再增設(shè)一些，我接觸過的死亡教育主要是因?yàn)槲疫x修了這門課，那另外一些沒有選修的同學(xué)可能就沒有辦法接觸到這些東西”。

2.6.2 教學(xué)方法

學(xué)生建議學(xué)校的死亡教育方法可以增加實(shí)際操作、溝通技巧、情景模擬和邀請臨床老師分享經(jīng)驗(yàn)等環(huán)節(jié)，以提升學(xué)生對臨終護(hù)理的理解和應(yīng)對能力。N4：“需要增加一些實(shí)操性的東西，還有溝通、宣教等”。N6：“我覺得臨終關(guān)懷課程中的模擬場景環(huán)節(jié)蠻能鍛煉這種應(yīng)對病人死亡的心態(tài)和能力的，希望以后的臨終關(guān)懷課程能夠增加這個環(huán)節(jié)”。N11：“希望安寧療護(hù)課程能夠請有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床老師給我們講他處理病人離世的經(jīng)驗(yàn)和方法，我們學(xué)生還是蠻喜歡聽臨床上的故事的”。

3 討論

3.1幫助實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對病人離世過程中的挑戰(zhàn)，關(guān)注其負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生在面對病人離世的整個過程中面臨著多種挑戰(zhàn)，包括病人離世前的溝通困難、謹(jǐn)小慎微以及病人離世時的不知所措等問題。這些挑戰(zhàn)與實(shí)習(xí)護(hù)生的死亡應(yīng)對能力不足有關(guān)。死亡應(yīng)對能力是指個體應(yīng)對和處理死亡的一系列反應(yīng)，包括所采取的技巧和適應(yīng)性行為以及相應(yīng)的信念和態(tài)度[16]。死亡應(yīng)對能力的不足不僅影響終末期的護(hù)理質(zhì)量，也使實(shí)習(xí)護(hù)生更易產(chǎn)生悲傷、恐懼等負(fù)面情緒。有研究指出，在為病人提供臨終關(guān)懷的過程中，負(fù)性情緒會影響實(shí)習(xí)護(hù)生對病人的態(tài)度以及護(hù)理質(zhì)量，形成不良循環(huán)[5]。因此，提升實(shí)習(xí)護(hù)生的死亡應(yīng)對能力、關(guān)注其在經(jīng)歷病人離世后的負(fù)性情緒至關(guān)重要。有研究表明，死亡教育是向人們傳遞與死亡相關(guān)的知識、培養(yǎng)和提升對死亡事件的應(yīng)對和處置能力；同時，應(yīng)用于實(shí)踐生活中的特殊教育旨在幫助人們樹立科學(xué)、正確的生死價值觀念[17]，能有效改善實(shí)習(xí)護(hù)生的負(fù)性情緒，成為當(dāng)前改善護(hù)生死亡應(yīng)對能力水平最有效的途徑之二[18]。2022年，Ye等[19]的研究對我國173所醫(yī)療院校開展的死亡教育情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，只有11所開設(shè)了死亡教育課程，這表明我國護(hù)理院校開展死亡教育課程較少。此外，由于死亡在我國傳統(tǒng)文化中一直是忌諱的話題[20]，部分實(shí)習(xí)護(hù)生受到傳統(tǒng)文化思想的束縛，導(dǎo)致在病人離世后產(chǎn)生恐懼的心理。有研究顯示，帶教老師可以通過分享個人相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行個人反思等協(xié)助護(hù)生應(yīng)對負(fù)性情緒[21]。因此，護(hù)生的死亡教育需要院校與臨床實(shí)踐進(jìn)行有效銜接，一方面，增加學(xué)校死亡教育的開課數(shù)量與質(zhì)量；另一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)院可以定期開展實(shí)習(xí)護(hù)生與帶教老師的心理疏導(dǎo)討論會，緩解實(shí)習(xí)護(hù)生的負(fù)性情緒，并提升其應(yīng)對病人離世后管理負(fù)性情緒的能力。

3.2幫助實(shí)習(xí)護(hù)生樹立正確的職業(yè)觀

本研究結(jié)果顯示，部分實(shí)習(xí)護(hù)生因?yàn)槌晒尵炔∪硕械阶院?，這使其更加堅(jiān)定護(hù)理職業(yè)的決心。然而，另一部分實(shí)習(xí)護(hù)生在病人離世后對高死亡率科室產(chǎn)生職業(yè)倦怠。具體表現(xiàn)為2個方面：一方面，實(shí)習(xí)護(hù)生表示其會感到內(nèi)疚，特別是在搶救失敗的情況下，這會引發(fā)他們對自身能力的懷疑；另一方面，這類科室經(jīng)常面對病人及其家屬的離世，導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生常常處于悲傷的情緒中，他們擔(dān)心這種情緒會影響到自己的日常生活，因而感到壓抑和焦慮。有研究表明，護(hù)生死亡焦慮與實(shí)習(xí)后的就業(yè)意向之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，即處于低焦慮水平的護(hù)生更傾向于從事護(hù)理領(lǐng)域職業(yè)，而焦慮水平較高的護(hù)生則更有可能回避護(hù)理行業(yè)[6。因此，在護(hù)理教育過程中，應(yīng)注重對護(hù)生的生命教育與護(hù)理倫理教育，引導(dǎo)其理性認(rèn)知生命周期與職業(yè)功能。此外，實(shí)習(xí)過程中可以定期開展死亡咖啡館活動，以小組的形式進(jìn)行交流，鼓勵實(shí)習(xí)護(hù)生分享情感和經(jīng)驗(yàn)，相互支持和鼓勵，改善壓抑的工作氛圍[22]，增強(qiáng)其職業(yè)韌性，提高對護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感。

3.3加強(qiáng)死亡教育建設(shè)，優(yōu)化學(xué)校的死亡教育

本研究結(jié)果顯示，接受過死亡教育的實(shí)習(xí)護(hù)生在面對病人離世時通常能夠展現(xiàn)出更高的死亡接受能力和更從容的應(yīng)對能力。這些實(shí)習(xí)護(hù)生通過死亡教育的學(xué)習(xí)，對生命的脆弱性和死亡的自然性有了更深刻的理解，從而能夠在心理上和情感上更好地面對這一不可避免的現(xiàn)象。有研究表明，實(shí)施以學(xué)生為中心的死亡教育可以有效地緩解護(hù)生對死亡的恐懼和逃避心理，進(jìn)而增強(qiáng)其對死亡的接受程度，促進(jìn)形成積極的死亡態(tài)度[23]。因此，應(yīng)注重護(hù)理院校對于死亡教育的建設(shè)，積極開展死亡教育課程，以提升護(hù)生對死亡的正確認(rèn)知與應(yīng)對能力。同時，本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生對學(xué)校死亡教育提出了諸多建議，如希望增加實(shí)際操作、培訓(xùn)溝通技巧等課程，并增加情景模擬等課程的時長，邀請臨床老師分享經(jīng)驗(yàn)等等。傳統(tǒng)文化中對于“忌諱死亡\"的觀念確實(shí)對現(xiàn)代教學(xué)方法的實(shí)施產(chǎn)生了一定影響。這種忌諱導(dǎo)致了許多人對死亡話題持有回避的態(tài)度，甚至可能產(chǎn)生恐懼或不適感。在這種文化背景下，一些創(chuàng)新的教學(xué)方法如書寫遺囑、體驗(yàn)死亡、實(shí)地探訪臨終機(jī)構(gòu)、參觀殯儀館和火葬場甚至邀請臨終病人進(jìn)入課堂等，在實(shí)施過程中往往遭遇阻礙和爭議。因此，當(dāng)前我國的死亡教育仍然以傳統(tǒng)的課堂講授、影視欣賞、小組案例討論、情景模擬為主。存在教學(xué)內(nèi)容不夠貼合實(shí)際、缺乏體驗(yàn)式死亡教育等問題。因此，今后我國護(hù)理院校的死亡教育可做如下改進(jìn)。首先，引入敘事教學(xué)方法，如邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床老師分享故事，通過呈現(xiàn)故事素材、解釋和重現(xiàn)臨床老師的經(jīng)歷，共同探索死亡的理解和意義[24]。這種方法可以改善教學(xué)內(nèi)容的枯燥和教學(xué)效果的差異，幫助實(shí)習(xí)護(hù)生獲取關(guān)于死亡教育的知識，并提高其學(xué)習(xí)興趣。其次，創(chuàng)新死亡教育形式以符合當(dāng)代年輕人的特點(diǎn)，使其由淺入深、潤物細(xì)無聲的方式開展，如安心卡等卡牌游戲，具有玩法豐富有趣、操作簡單、互動性強(qiáng)等優(yōu)勢，在我國護(hù)士群體的死亡教育中已經(jīng)取得了良好的效果[25]，可以考慮將安心卡引入護(hù)生死亡教育工具，增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生之間及實(shí)習(xí)護(hù)生與授課教師之間關(guān)于死亡話題的溝通。最后，已有研究表明，情景模擬教學(xué)法可以有效增加學(xué)生的臨終關(guān)懷技能與自我效能[26-27]，并提升與病人的溝通技巧[28]。因此，未來我國護(hù)理院校的死亡教育課程中可以增加情景模擬授課的比例，以進(jìn)一步提升死亡教育的效果。在開課時間方面，部分護(hù)生認(rèn)為第五個學(xué)期是最佳的開課時機(jī)。目前，我國的臨終關(guān)懷課程大多安排在第2個學(xué)期和第3個學(xué)期[23.29-30]，但很少有研究探討最佳的開課時間。因此，未來可以進(jìn)一步研究開課最佳時機(jī)對護(hù)生死亡態(tài)度的影響。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明，實(shí)習(xí)護(hù)生在經(jīng)歷病人離世前后面臨不知所措、應(yīng)對不足等挑戰(zhàn)，會產(chǎn)生悲傷、恐懼等負(fù)性情緒，對其短期內(nèi)的工作效率及日常生活造成一定不良影響；但也產(chǎn)生了一定的積極效應(yīng)，包括幫助護(hù)生樹立積極的價值觀、促進(jìn)對于生活的熱愛及對生命的珍視、更加堅(jiān)定護(hù)理職業(yè)認(rèn)同感、提升了死亡應(yīng)對能力。經(jīng)歷病人離世是護(hù)生成長的必經(jīng)之路，健全系統(tǒng)化的死亡教育可減少護(hù)生的不良應(yīng)對，幫助其職業(yè)生涯的順利過渡。本研究提示可建立一體化與延續(xù)性的死亡教育機(jī)制，即實(shí)習(xí)前期院校進(jìn)行系統(tǒng)的死亡教育，實(shí)習(xí)過程中臨床帶教老師定期進(jìn)行溝通交流與心理疏導(dǎo)，但如何實(shí)現(xiàn)有效的銜接仍是未來可探討的研究方向。本研究尚存在一些局限性，如被訪談的實(shí)習(xí)護(hù)生大多來自杭州市高校，所接受的死亡教育可能和我國其他地區(qū)高校存在差異，后續(xù)研究可納入不同地區(qū)的實(shí)習(xí)護(hù)生為訪談對象，以進(jìn)一步探討。

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