Research progress of recurrence status and risk perception assessment tools in stroke patient

CAI Jiumei'，LUDarong2，WULi2，CHENWei2，ZHENG Xilan

1.The Afliated Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou 550o04 China；2.The Afiliated Hospitalof

Zunyi Medical University

*Corresponding Author ZHENG Xilan，E-mail： 229300561@ qq.com

Keywordsstroke； recurrence； recurence risk； perception； review； nursing

腦卒中是全球死亡和致殘的主要原因之一1，盡管發(fā)達國家的腦卒中發(fā)病率有所下降，但全球腦卒中幸存者數(shù)量仍在增加[2]。有研究顯示，腦卒中在預防和治療復發(fā)方面取得了較大進展，但仍存在一定挑戰(zhàn)，腦卒中仍然是全球死亡和致殘的主要原因[3]。當前，由于醫(yī)療水平的提高，全球腦卒中死亡率明顯下降，但腦卒中病人在首次康復后仍存在一定復發(fā)風險。復發(fā)對其死亡率、殘疾和腦卒中后抑郁癥的威脅最大。更重要的是，腦卒中的復發(fā)不僅對病人的肢體功能、精神狀態(tài)和生活質量產(chǎn)生較大影響，還會進一步加重社會慢性病健康防控的負擔[4]，導致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理。有研究顯示， 80% 的復發(fā)性腦卒中可以通過改變危險因素來預防[5]。因此，重視腦卒中二級預防至關重要[6]。然而，大多數(shù)腦卒中幸存者對腦卒中復發(fā)的風險沒有準確的了解，而對腦卒中風險感知不準確會阻礙病人日常生活中健康行為的形成和改變。

低估復發(fā)風險可能會降低其改變不健康行為的動機，降低對醫(yī)療預防策略的依從性，而高估復發(fā)風險可能導致病人對疾病的威脅感到恐懼和焦慮，進而導致腦卒中幸存者忽視復發(fā)風險信息，不利于健康行為的形成[7]。準確感知腦卒中復發(fā)風險有利于改善病人健康行為，為降低風險提供寶貴的基礎。而感知主觀風險因素是改變不健康生活方式動機的重要組成部分，雖然既往研究評估了腦卒中病人的心血管危險因素，但個體對腦卒中風險感知的影響因素研究較少。因此，本研究旨在對腦卒中病人復發(fā)風險感知現(xiàn)狀、影響因素及評估工具進行綜述，為護士基于復發(fā)頻率制定干預措施提供參考，以促進有效的健康教育和實施腦卒中二級預防策略，進而減輕腦卒中病人的疾病負擔。

1腦卒中病人復發(fā)現(xiàn)狀

有研究顯示，首次腦卒中后，再次發(fā)生腦卒中的風險會明顯增加8，在急性期，特別是在腦卒中發(fā)作后的1個月內(nèi)，腦卒中幸存者的復發(fā)率更高。多項研究表明，腦卒中病人發(fā)病3個月時的復發(fā)風險為 7.4% ，6個月時為 5.1% ，7個月后腦卒中復發(fā)的累積風險為7.3% ，9個月后為 5.6% ，1年時為 11.1% ，5年內(nèi)高達41.0% ，10年后可以達到 。在泰國進行的一項研究表明，大多數(shù)幸存者錯誤地估計了其腦卒中的復發(fā)風險， 43.6% 的幸存者低估了該疾病的復發(fā)風險，約 17.1% 的病人高估了該疾病的復發(fā)風險[13]。因此，確定腦卒中復發(fā)的危險因素有利于識別復發(fā)高危人群和早期征兆，并及時開始治療以降低復發(fā)率和住院率，這對腦卒中病人的治療計劃至關重要，以達到及時的早期干預以降低病人腦卒中的發(fā)病率和死亡率。

2 腦卒中病人復發(fā)風險感知的影響因素

對疾病風險的感知是預防、診斷和控制病人健康行為的主要因素[14]。風險感知是指病人對風險對象和風險特征的感受、認識和理解[15]。低估腦卒中的復發(fā)風險可能會導致病人繼續(xù)不健康的行為，而高估腦卒中的復發(fā)風險可能會導致過度的恐懼和焦慮，進而使病人無法控制其感受，導致不良行為的發(fā)生或持續(xù)。因此，準確認識腦卒中復發(fā)的危險因素對預防腦卒中復發(fā)具有重要意義。

2.1 生理因素

影響腦卒中病人復發(fā)風險的生理因素主要有年齡、性別、家族史等。年齡是所有腦卒中病人不可改變的危險因素，也是復發(fā)性腦卒中重要的獨立預測因素，發(fā)病率會隨著其年齡的增長而急劇增加[16-17]。有研究表明，年齡與疾病風險感知之間呈負相關，老年人對疾病風險因素的了解較年輕人少[18]。還有研究認為，男性和女性對腦卒中知識的掌握程度不同，采取的健康行為也不同[19]。Li等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，男性腦卒中病人健康知識知曉率高于女性，主要表現(xiàn)在運動、營養(yǎng)、戒煙、限酒等方面，這與Saengsuwan等[13]的研究結果一致。因此，應更多地關注受教育程度低的女性病人，提高其對疾病風險的認識和對疾病嚴重程度的認識，進而有助于疾病的控制。此外，臨床中應根據(jù)病人的個體信息制定更全面的健康教育方法。

2.2社會心理因素

有研究顯示，腦卒中后抑郁、焦慮情緒與風險感知有關[21]。焦慮水平較高的病人更有可能高估其復發(fā)風險，且對疾病復發(fā)的控制感較低[22]。因此，其往往會高估疾病復發(fā)風險。Aujla等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，心理健康與疾病風險感知之間存在相關性。Liu等[24]的研究調查了320例腦卒中幸存者的復發(fā)風險感知與抑郁狀態(tài)，結果表明其抑郁情緒與復發(fā)風險感知呈負相關。腦卒中后抑郁狀態(tài)可能直接或間接地受到個體復發(fā)風險和應對機制信念的影響。Ren等的研究調查了284例腦卒中病人的復發(fā)風險感知情況，結果顯示焦慮程度較高的腦卒中病人對復發(fā)的控制感較低。因此，其往往會高估復發(fā)風險。腦卒中幸存者對復發(fā)風險的感知越好，則越認為腦卒中復發(fā)風險是可控的，更傾向于采用健康管理，進而引起的負面情緒越少。因此，醫(yī)護人員應關注病人對疾病復發(fā)的焦慮、抑郁情緒，給予病人積極的心理護理，防止病人過度擔心腦卒中的復發(fā)風險。早期識別病人抑郁、焦慮狀態(tài)，有助于早期有針對性地采取干預措施以幫助腦卒中幸存者發(fā)展積極的應對方式，并提高其對復發(fā)風險的認識。今后有必要進一步研究抑郁狀態(tài)的動態(tài)變化對病人復發(fā)風險感知的影響。

2.3 認知因素

了解疾病風險有助于預防疾病的潛在傷害，腦卒中幸存者對復發(fā)風險的認識對于促進其健康行為至關重要。在疾病知識方面，對腦卒中和腦卒中危險因素的了解不足可能會導致對復發(fā)風險的錯誤理解。有研究顯示，首次發(fā)病的腦卒中病人缺乏疾病復發(fā)相關知識，甚至缺乏了解疾病的動機，以至于低估復發(fā)風險[25]。腦卒中幸存者由于缺乏對醫(yī)療人員提供的與腦卒中復發(fā)有關的風險因素、用藥和治療等方面知識的理解，進而導致對腦卒中復發(fā)的感知控制不佳，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，且失去康復自信[22]。Lin等[26]的研究調查19例腦卒中病人對復發(fā)風險的看法，結果發(fā)現(xiàn)幾乎所有幸存者在此之前沒有聽說過復發(fā)的風險，且對復發(fā)的了解有限。主要原因可能與我國文化背景有關，人們善于避免談論自己的疾病或更愿意看到好的結果。Boden-Albala等[2]的研究調查了缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作幸存者對疾病復發(fā)風險的感知和認識，結果顯示只有 20% 的病人能準確感知復發(fā)風險，其中有 10% 的病人低估了復發(fā)風險， 70% 的病人高估了復發(fā)風險。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中幸存者復發(fā)風險感知越好，即對復發(fā)危險因素有更高的感知，可能意味著其更意識到可以采取積極的措施來預防腦卒中的復發(fā)[28]。因此，醫(yī)護人員有必要提供預警信號、癥狀發(fā)作和并發(fā)癥等相關信息，以促進病人的健康行為，進而預防腦卒中的復發(fā)。

2.4 疾病因素

準確的風險感知需要腦卒中幸存者充分了解其個人風險因素在疾病進展中的作用，并了解其在改變生活方式中的影響，有利于改善病人健康狀態(tài)并降低腦卒中復發(fā)風險。有研究顯示，腦卒中的風險感知會隨著危險因素數(shù)量的增加而增加，醫(yī)護人員應關注首次腦卒中病人的復發(fā)風險，并告知其盡管復發(fā)風險較低，但仍有復發(fā)風險。腦卒中最常見的復發(fā)危險因素與高血壓、糖尿病、血脂異常（高脂血癥）低體力活動和肥胖等有關[29-30]。腦卒中病人對疾病危險因素的最佳管理對于降低首次腦卒中、復發(fā)性腦卒中以及腦卒中后任何血管事件和血管死亡風險至關重要。因此，臨床中應更加關注對疾病風險因素的識別和管理。通過解決可改變的危險因素，腦卒中復發(fā)可減少高達 。因此，強烈建議醫(yī)護人員必須關注危險因素對腦卒中復發(fā)的影響，根據(jù)病人復發(fā)次數(shù)、疾病動態(tài)發(fā)展探索符合個體疾病特征的健康管理計劃，以改善病人的預后。

2.4.1 高血壓和糖尿病

高血壓和糖尿病是腦卒中復發(fā)最重要的危險因素，且有相當大比例的腦卒中病人合并糖尿病、高血壓，其對個人和社會造成了嚴重的健康和經(jīng)濟負擔[14]。高血壓、糖尿病會增加腦卒中的復發(fā)風險，Schneider等[32-33]的研究表明， 69% 的復發(fā)性腦卒中病人患有高血壓，腦卒中合并糖尿病病人的腦卒中復發(fā)發(fā)生率為 38% 。有研究顯示，腦卒中合并高血壓、糖尿病的病人會低估其腦萃中復發(fā)風險，可能是由于病人對自身復發(fā)性腦卒中的危險因素認識不足[15]Saengsuwan等[34]的研究顯示，只有約 1/4 的糖尿病病人和約一半的高血壓病人認識到其潛在疾病與腦卒中風險有關。這意味著病人在估計腦卒中風險時可能沒有充分考慮其個人風險因素。主要的原因為腦卒中幸存者未能有效地識別和管理血管相關危險因素，進而低估其腦卒中復發(fā)風險。因此，提高腦卒中幸存者對其危險因素的準確認識有助于其改變行為以預防疾病復發(fā)；建議醫(yī)護人員根據(jù)病人的具體情況提高其對疾病復發(fā)風險理解得準確性，通過多學科團隊以及有組織的護理干預提高腦卒中幸存者對腦卒中復發(fā)風險的認知，加強高危人群的自我管理，以降低復發(fā)率、改善病人結局，并提高生活質量。

2.4.2 肥胖

肥胖是腦卒中復發(fā)的獨立預測因素[35]。一項Meta分析結果顯示，體重指數(shù)（BMI）每增加 歐洲、北美、澳大利亞的缺血性腦卒中的復發(fā)風險會增加約 22% ，亞洲人群缺血性腦萃中的復發(fā)風險會增加約 。因此，建議肥胖病人減肥，并鼓勵有復發(fā)性腦卒中風險的病人積極進行身體活動。

2.4.3 血脂異常

高膽固醇血癥是腦卒中二級預防的目標之一，積極治療血脂異常對腦卒中病人至關重要。有研究表明，血脂水平與腦卒中復發(fā)風險增加有明顯關聯(lián)，有高脂血癥的病人更有可能感知腦卒中的復發(fā)風險[18]應建議所有血脂異常病人專注于生活方式干預，包括定期進行有氧運動、健康飲食、保持健康體重和戒煙等。有研究表明，個體化風險反饋可有效增加基線時腦卒中病人感知到的風險[37]。這可能意味著提高腦卒中病人的風險感知并向其展示實際預測的風險可改變病人不準確的風險感知，并增加其對降低風險的興趣。

3 腦卒中復發(fā)風險感知評估工具

3.1 腦卒中復發(fā)風險自我感知問卷

該問卷采用腦卒中病人健康信念簡表[38]中感知疾病易感性維度評估病人自我感知的腦卒中復發(fā)風險。包括“在未來，我腦卒中復發(fā)的機會很大\"和“我比其他腦卒中病人更有可能復發(fā)\"2個條目。該量表采用Likert5級評分法， 1～5 分分別表示“非常不同意\"到“非常同意”，Cronbachsα系數(shù)為0.673。2個條目的平均得分為總分，1、2分為低復發(fā)風險，3分為中復發(fā)風險，4分為高復發(fā)風險，5分為超高復發(fā)風險。通過比較自我感知的風險與實際風險，確定自我感知腦卒中復發(fā)風險的準確性。

3.2 慢性病病人風險感知問卷

該問卷由我國學者方蕾[39]編制而成，主要包括經(jīng)濟風險（4個條目）身體診療風險（5個條目）社會心理風險（3個條目）3個維度，共12個條目，采用Likert5級評分法， 1～5 分分別表示“非常不擔心\"到“非常擔心”，總分為 12～60 分，得分越高表明風險感知水平越高，Cronbach's α 系數(shù)為0.884，表明其信效度較好。該量表目前廣泛應用于冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病中。目前，該問卷主要側重于醫(yī)療風險感知的評估，針對腦卒中病人復發(fā)風險感知評估缺乏科學性和特異性。

3.3腦卒中危險因素認知調查表（Questionnaireon KnowledgeofStrokeRiskFactors）

該量表由我國學者Wan等[40]研發(fā)，主要用于調查腦卒中病人對腦卒中風險因素的感知水平。由病人根據(jù)問卷內(nèi)容自行填寫。每個條目包括腦卒中的不同風險因素，包括“是”“不確定”或“否”。若病人有伴隨的風險因素，并正確回答這是腦卒中的風險因素，那么病人的風險因素被判斷為“感知”；否則被認為是“未感知”。風險因素感知率 （%）= （感知到風險因素的病人數(shù)/存在風險因素的病人總數(shù) ）×100% 。風險因素知曉率 （%）= （正確識別風險因素的病人數(shù)/存在風險因素的病人總數(shù)） ×100% 。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.86。

3.4 視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）

VAS是一種簡單的自我風險感知評價方法，可用于臨床實踐以進行病人風險感知篩查[41]。從“沒有風險\"至“高度風險\"分別對應 0～10 分，以評估病人5年內(nèi)的自我感知風險。病人根據(jù)自身感受在直線上標記位置，評分越高表示感知風險越高。通過比較自我感知風險與實際風險之間的差異，評估病人對復發(fā)風險的認知準確性。目前，此種方法主要用于乳腺癌病人自我感知風險的評估，在腦卒中病人中暫未使用，未來研究中可根據(jù)實際情況將此種方法應用于腦卒中病人復發(fā)風險感知的評估中。

3.5腦卒中病人復發(fā)風險感知評估量表

該量表由我國學者林蓓蕾等[42]于2021年編制而成，包括2個部分共20個條目。第1部分為復發(fā)感知可能性，共3個條目，條目1由病人自己評估復發(fā)風險水平， 1～5 分分別表示“沒有危險”至“高度危險”；條目2和條目3評估未來1年和10年內(nèi)腦卒中病人復發(fā)的可能性，若條目1選擇“不知道”或“沒有危險”，則條目2和條目3不再作答，直接計為0分，總分為 1～15 分。第2部分評估復發(fā)風險感知水平的高低，由復發(fā)嚴重程度感知（7個條目）、復發(fā)疾病危險因素感知（4個條目）和復發(fā)行為風險因素感知（6個條目）3個維度共17個條目組成，采用Likert3級評分法，1～3分分別表示“不同意”至“同意”，總分為 17～51 分。2個部分的總分為 18～66 分，得分越高表示受試者復發(fā)風險意識越強?？偭勘淼膬?nèi)容效度指數(shù)為 0.926～0.954 。第2部分的Cronbach'sα系數(shù)為0.850，折半信度為0.656。目前，該量表已應用于評估我國腦卒中病人的復發(fā)風險感知水平。

3.6缺血性腦卒中病人復發(fā)風險感知量表

該量表由韓艷等[43]基于風險感知理論和健康信念模式理論框架編制而成，主要用于評估缺血性腦卒中病人復發(fā)風險感知，包括警示癥狀（6個條目）危險因素（7個條目）健康風險（6個條目）和心理社會風險（6個條目）4個維度，共25個條目，采用Likert5級評分法，1～5分分別表示“很不同意”至“很同意”，總分為25～125分，總分越高表示病人的復發(fā)風險感知水平越高。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)、分半信度、重測信度分別為0.905，0.763，0.897。

4 小結與展望

隨著醫(yī)療技術的不斷提高，腦卒中死亡率逐漸下降，但復發(fā)率仍然較高，復發(fā)次數(shù)不斷增加會導致殘疾等癥狀，給病人及其家屬帶來極大的負擔和痛苦。隨著腦卒中復發(fā)次數(shù)的增加，神經(jīng)功能損害越來越嚴重，會影響病人的生活、社交和工作能力，嚴重降低其生活質量。預防、控制和減少腦卒中復發(fā)應成為全球腦卒中預防和管理工作的重要組成部分。而腦卒中幸存者低估個人風險可能會降低其改變不健康行為的動機，降低對醫(yī)療預防策略的依從性。因此，病人對未來復發(fā)性腦卒中風險的正確認識是腦卒中二級預防的關鍵。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者應考慮增加腦卒中幸存者的相關疾病知識，提高其感知患腦卒中的真正風險對疾病的治療和康復的關鍵作用。此外，準確的腦卒中復發(fā)風險評估工具可以幫助醫(yī)護人員準確評估病人的感知風險水平，進而采取積極的干預措施來降低這種風險，進而提高病人的生活質量。未來研究可進一步根據(jù)病人疾病的不同分期明確復發(fā)風險感知水平的變化趨勢，為構建個體化的干預措施提供依據(jù)。

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