Cardiovascular Chronic Diseases and Frailty in the Elderly

LYU Fengjie1，2，TANG Ping1，2，YANG Shenglan1 （1.DepartmentofCardiology，The FirstAfliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 40oo16，China； 2.Department of Nursing，TheFirst Afliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 40oo16，China）

【Abstract】Itsbenfoundattheouenceoffrailtyetsteprogosisandqualityoflifeofcardovaslarchonicdisasin theelderlysoslofeolatoetotscsatathurofdovasaoc diseasesandfrailtyinthderlyavearoudthaeioofansearhrsisarticleeviestecoelatiosdiesofaosular chronicdiseassndfriltyinderlymintoprovidetiehabilitationdanefopatitsitadoaslarhocdiss combined with frailty in the elderly.

【Keywords】 Elderly；Cardiovascular chronic disease；Frailty；Assessment of frailty

隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步攀升的趨勢(shì)[1]。其中，位居老年慢性病發(fā)病率與致死率首位的心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）已成為嚴(yán)重影響老年人生命健康，構(gòu)成重大社會(huì)公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)的焦點(diǎn)問題[2]。老年心血管慢性病不僅給個(gè)人健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，還日益加重了家庭乃至整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[3]。衰弱是一種臨床上可識(shí)別的生理儲(chǔ)備減少和易受廣泛不良健康影響的狀態(tài)[4]?？梢暺錇橐环N生理衰退狀態(tài)，是導(dǎo)致患者跌倒、功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡等多種不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素[5]。心血管慢性病和衰弱是互相影響、共患共存的。老年心血管慢性病患者中若存在衰弱，其再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加；同時(shí)，衰弱的存在也會(huì)滯緩老年心血管慢性病的康復(fù)進(jìn)程[7]；二者形成惡性循環(huán)，對(duì)老年患者的疾病預(yù)后及生活質(zhì)量造成不良影響。研究4發(fā)現(xiàn)，心血管慢性病中的衰弱是可逆的，可通過早期評(píng)估及合理干預(yù)得到明顯改善，對(duì)其慢病管理有重大意義。因此，本文就老年心血管慢性病患者中衰弱的概念及內(nèi)涵、二者之間的聯(lián)系、衰弱的評(píng)估及相關(guān)干預(yù)措施加以綜述，旨在為臨床康復(fù)治療提供有效指導(dǎo)。

1老年心血管慢性病的概念與內(nèi)涵

慢性病通常定義為病情持續(xù)長(zhǎng)久，日常生活受限，需要持續(xù)管理的疾病。慢性病好發(fā)于老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，患慢性病和形成護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)不斷增加[8]。心血管慢性病指以高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)為主的一類慢性病統(tǒng)稱，中國(guó)老年心血管慢性病的患病率為 7.07%～58.95% ，且中國(guó)有 56.03% 的老年人同時(shí)患有 ？2 種的心血管慢性病，這類疾病在過去30年中已逐漸成為中國(guó)老年患者健康的主要威脅[9]。目前以CVD為首的慢性病已成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率與死亡率攀升的主要原因[10]。因此，老年心血管慢性病給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)了巨大且日益增長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)，已成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源[3]

2老年人衰弱的概念與內(nèi)涵

目前對(duì)于衰弱的概念仍不統(tǒng)一，但有兩個(gè)概念占主導(dǎo)地位：衰弱是一種綜合征，衰弱是一種累積的健康缺陷狀態(tài)[4]。Fried衰弱表型（Fried frailtyphenotype，F(xiàn)FP）指出：衰弱是由于新陳代謝改變和異常應(yīng)激反應(yīng)引起的臨床綜合征[1]。而衰弱的缺陷累積模型側(cè)重于指出衰弱是由與年齡相關(guān)缺陷的累積而導(dǎo)致健康狀況不佳的狀態(tài)[12]。衰弱會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，并預(yù)測(cè)不良的健康結(jié)果[4]。當(dāng)前，衰弱被視為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的核心要素，其增加了老年人等弱勢(shì)群體罹患老年綜合征及面臨不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[13]

3老年心血管慢性病與衰弱的關(guān)系

3.1 共同的發(fā)病機(jī)制

在老年人群中，心血管慢性病與衰弱相互影響，共患共存，它們有共同的病理生理機(jī)制，可能與機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)、肌肉功能障礙、器官組織衰老等因素有關(guān)，尤其是在慢性炎癥及肌肉功能障礙方面存在一致相關(guān)性[14-16] ○

3.1.1 慢性炎癥

已有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，炎癥是CVD的危險(xiǎn)因素[16]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查表明，老年吸煙者體內(nèi)存在大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和多種炎癥細(xì)胞因子，包括中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及一系列炎癥標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和白細(xì)胞介素家族成員等。幾乎每一位吸煙者體內(nèi)均有炎癥反應(yīng)發(fā)生[17]。而這種異常炎癥反應(yīng)作用于循環(huán)系統(tǒng)會(huì)引起機(jī)體炎癥標(biāo)志物的增加，導(dǎo)致慢性炎癥產(chǎn)生，進(jìn)而引起內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮功能障礙正是CVD發(fā)生的主要誘因之二[18]。炎癥反應(yīng)在老年心血管慢性病的發(fā)生發(fā)展中扮演著至關(guān)重要的角色，尤其是加速了老年心力衰竭的發(fā)展[19]。此外，炎癥反應(yīng)也被視為引發(fā)衰弱的關(guān)鍵病理生理機(jī)制之一。已知的，衰弱與年齡增長(zhǎng)緊密相關(guān)[15]。衰老細(xì)胞能夠釋放多種炎性介質(zhì)，從而觸發(fā)異常的炎癥反應(yīng)。這些炎性介質(zhì)通過抑制生長(zhǎng)因子的表達(dá)、直接加速肌肉蛋白降解或干擾關(guān)鍵代謝信號(hào)通路，從而打破機(jī)體代謝平衡，促進(jìn)衰弱的發(fā)生[20]。因此，炎癥反應(yīng)與老年心血管慢性病及衰弱發(fā)生均有聯(lián)系，可視為二者的共同發(fā)病機(jī)制。

3.1.2 肌肉功能障礙

CVD患者常存在血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝紊亂及骨骼肌異常，從而促進(jìn)心力衰竭患者肌少癥的發(fā)生及骨骼肌質(zhì)量退化，而肌肉減少是發(fā)生衰弱的第一步[14]另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼肌質(zhì)量逐漸下降，從而加快衰弱發(fā)生；年齡增長(zhǎng)加重機(jī)體氧化應(yīng)激及衰老引發(fā)的炎癥反應(yīng)，影響肌肉的質(zhì)量及功能，引起衰弱[21]。因此，肌肉功能障礙不僅伴隨心血管慢性病全程，且與衰弱進(jìn)程緊密相連，是構(gòu)成老年心血管慢性病及衰弱的又一共同病理機(jī)制。

3.2心血管慢性病是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素

當(dāng)前，中國(guó)對(duì)于衰弱的研究尚處于發(fā)展初期，老年心血管慢性病與衰弱關(guān)系的臨床研究尚不明確。已有研究指出，高血壓、冠心病及心力衰竭等心血管慢性病患者，在老年人群中更易發(fā)生衰弱[22]，尤其是合并有其他系統(tǒng)慢性病或多病共存時(shí)，衰弱的表現(xiàn)更加顯著。同時(shí)，心血管慢性病患者常存在高齡狀態(tài)、多重用藥、吸煙等危險(xiǎn)因素，也會(huì)增加衰弱的發(fā)生率[23]。因此，心血管慢性病是衰弱發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

3.3衰弱影響心血管慢性病的預(yù)后

衰弱是心血管慢性病患者急診就診、住院和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[21]。Kundi等[24]的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在衰弱評(píng)分較高的急性心肌梗死、心力衰竭等心血管慢性病患者中，其入院及出院后30d死亡率、30d再入院率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[25]顯示，衰弱前期和衰弱分別與致命性CVD風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍和2.6倍顯著相關(guān)，而非致命性CVD事件（急性心肌梗死或卒中）的風(fēng)險(xiǎn)未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)。因此衰弱的發(fā)生嚴(yán)重影響心血管慢性病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，甚至造成不良結(jié)局。而對(duì)引起衰弱發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變的干預(yù)措施已成為老年心血管慢性病患者的重要治療策略。

4老年心血管慢性病與衰弱的評(píng)估及干預(yù)措施

4.1基于衰弱的綜合評(píng)估

研究[26]顯示，衰弱在CVD中是可逆的，其早期識(shí)別對(duì)避免依賴他人和殘疾，以及減緩生活質(zhì)量降低的進(jìn)展具有重要意義。對(duì)老年心血管慢性病患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，有助于降低不良事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，這一評(píng)估對(duì)改善患者出院后的衰弱表現(xiàn)、抑郁情緒以及優(yōu)化多重用藥管理也展現(xiàn)出積極效應(yīng)[27]。因此，針對(duì)老年心血管慢性病患者，建立一套合理和敏感的衰弱的早期識(shí)別方法，制定個(gè)體化的治療策略，對(duì)于提高患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量具有重要的作用[4]

目前，已有29種衰弱評(píng)估工具被開發(fā)出來(lái)，但與衰弱的概念一樣，尚未確立一種公認(rèn)的最佳評(píng)估方法及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些工具之間各有差異[28]。不同衰弱評(píng)估方法的適用范圍和目標(biāo)人群不同，因此在實(shí)際應(yīng)用中，需根據(jù)具體情況選擇合適的衰弱評(píng)估工具。

4. 1. 1 FFP

FFP應(yīng)用簡(jiǎn)便，能為疾病預(yù)后提供參考價(jià)值，其評(píng)估基于疾病的生理不足，可能有助于日常臨床實(shí)踐和篩查潛在的老年心血管慢性病[29]。它主要分析5個(gè)健康因素：營(yíng)養(yǎng)；身體的疲勞；低能量消耗（或不活躍狀態(tài)）；靈活性；肌肉力量。FFP將個(gè)體的衰弱分為三類：健康狀態(tài)（無(wú)惡化）；衰弱前期（一到兩種改變因素）；衰弱（三種及以上改變因素）。這種分類與患者生存、跌倒、殘疾和住院等結(jié)果獨(dú)立相關(guān)[30]。FFP更關(guān)注患者的臨床狀態(tài)，而非患者的疾病因素或失能。

4.1.2 Rockwood的衰弱指數(shù)

Rockwood等[31]提出的缺陷累積模型衍生的連續(xù)變量衰弱指數(shù)（frailtyindex，F(xiàn)I）考慮多個(gè)缺陷的累積，涵蓋癥狀、體征、功能障礙、病理狀態(tài)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等異常指標(biāo)[31]。FI與FFP有良好的重疊性，但FI對(duì)中重度的衰弱能表現(xiàn)出良好的區(qū)分度[8]。所以在臨床數(shù)據(jù)等信息量足夠的情況下，F(xiàn)I可以全面評(píng)估老年相關(guān)缺陷導(dǎo)致的健康問題。

4.1.3Edmonton衰弱量表

Edmonton衰弱量表（EdmontonFrailtyScale，EFS）是基于多維度衰弱概念的簡(jiǎn)化衰弱評(píng)估工具，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和信度[32]。EFS全面考察衰弱的9個(gè)維度：認(rèn)知能力、一般健康狀況、功能獨(dú)立性、社交支持情況、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒、控尿及功能表現(xiàn)。根據(jù)研究結(jié)果將參與者分為三類，得分越高，其衰弱程度越高。同樣的9個(gè)衰弱分級(jí)也通過老年綜合評(píng)估的特定工具進(jìn)行評(píng)估[33]。EFS設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔直觀，旨在為非專業(yè)、未經(jīng)專門培訓(xùn)的人員提供一種簡(jiǎn)便易行的衰弱自評(píng)工具，適合居家老年人進(jìn)行早期自我衰弱篩查，從而能及早求醫(yī)干預(yù)，優(yōu)化治療效果及預(yù)后情況。

在臨床工作中，評(píng)估衰弱狀態(tài)還會(huì)用到其他量表，如適合臨床全科醫(yī)生快速篩查的FRAIL衰弱量表[34]；心臟手術(shù)中常用的基本衰弱量表[35]；衰弱綜合評(píng)估量表和擇期心臟手術(shù)后1年死亡的衰弱預(yù)測(cè)量表[30]等。總體來(lái)說，各種衰弱評(píng)估工具既有重疊性，又有評(píng)估側(cè)重點(diǎn)和差異性，綜合運(yùn)用多種衰弱評(píng)估工具有助于篩查和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，可通過臨床驗(yàn)證進(jìn)行探索和確認(rèn)[36]。所以，基于衰弱的老年綜合評(píng)估是一種調(diào)查差異的有效方法并據(jù)此制定個(gè)體化治療措施，對(duì)老年心血管慢性病患者的管理具有重大的意義。

4.2基于衰弱評(píng)估的個(gè)體化干預(yù)

衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆的過程，早期對(duì)老年心血管慢性病患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并予以有效干預(yù)能顯著改善機(jī)體功能及生活質(zhì)量。目前的研究[37]表明，有效的干預(yù)措施主要包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、藥物等干預(yù)。但針對(duì)不同生活狀態(tài)的老年心血管慢性病患者，其評(píng)估及干預(yù)重點(diǎn)存在個(gè)體化差異。

4.2.1住院的老年心血管慢性病患者

對(duì)于住院患者，建議采取以FFP或FRAIL衰弱量表進(jìn)行衰弱的評(píng)估及觀察，并結(jié)合老年綜合評(píng)估方法，首先對(duì)其衰弱狀態(tài)進(jìn)行有效的藥物管理來(lái)確保安全有效的治療，主要包括藥物教育、用藥依從性監(jiān)控和藥物整理等，能減少其出院后再次急診室就診次數(shù)，改善預(yù)后[4]。此外，對(duì)這類患者采用合適的運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能有效減少缺陷累積型衰弱，提高其行動(dòng)能力和日?；顒?dòng)能力，減少其發(fā)生醫(yī)院跌倒風(fēng)險(xiǎn)及入住養(yǎng)老院的概率[38]

4.2.2社區(qū)居住的老年心血管慢性病患者

對(duì)于社區(qū)居住人群，推薦使用EFS量表進(jìn)行居家自我評(píng)估[32]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取以運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)、藥物、社會(huì)心理干預(yù)等方面的個(gè)體化綜合干預(yù)措施，可能對(duì)提高其自身活動(dòng)能力和生活質(zhì)量有積極影響，同時(shí)能降低計(jì)劃外住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]

4.2.3養(yǎng)老院居住的老年心血管慢性病患者

對(duì)于養(yǎng)老院居住的人群，日常生活能力、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、抑郁與衰弱程度密切相關(guān)，預(yù)防或減緩老年失能狀態(tài)、維持機(jī)體功能性狀態(tài)是這部分老年人衰弱干預(yù)的主要目標(biāo)。目前建議采用衰弱綜合評(píng)估量表全面評(píng)估其衰弱狀態(tài)，便于進(jìn)行早期干預(yù)。及時(shí)進(jìn)行有效的功能鍛煉，能改善行動(dòng)和平衡能力，提高日常生活能力。同時(shí)，此類老年患者多存在共病狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行合理的藥物優(yōu)化，可降低其跌倒、死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，由于居住環(huán)境改變、社會(huì)交際較少，他們更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，其社會(huì)心理干預(yù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[39]

5小結(jié)與展望

心血管慢性病與衰弱都和年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)，老年心血管慢性病患者常常會(huì)發(fā)生衰弱，而衰弱也會(huì)影響老年心血管慢性病患者的預(yù)后，二者形成惡性循環(huán)。目前已有研究證明衰弱是可逆的，能通過基于衰弱的綜合評(píng)估進(jìn)行早期識(shí)別，并通過個(gè)體化干預(yù)進(jìn)行治療。改善老年心血管慢性病患者的衰弱，能夠提高慢性病及衰弱管理水平。當(dāng)然，目前對(duì)于老年心血管慢性病的衰弱研究仍處于探索階段，其特異性識(shí)別方法和十預(yù)措施仍需進(jìn)一步探討，同時(shí)還應(yīng)與衰弱相關(guān)的其他系統(tǒng)疾病相結(jié)合，優(yōu)化老年心血管慢性病的診療方案。

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