Study on The Implantation of Leadless Pacemaker in Different Parts of Right Ventricle

WANG Xiaofang1，WEI Feiyu ，F(xiàn)AN Jie （20 （1.SchoolofMedicine，Kunming UniversityfScienceandTechnology，Kunming 65oo，Yunnan，China；2.Deparmt of Cardiology，The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 65o1oo，Yunnan，China）

【Abstract】Theadventofadlesspacemakersrepresentsasigniicantadvancementinardovascularmedicine，fectivelydresing thelimitationsoftaditionaltransvenouspacemakerssuchaspocketifeiosandlad-relatedcomplicatios.Whileeightvrlar septumisurentlycommendedasteprmarymplntationsiteforladlsspacemakesesearchotialdeviceositioinginsan activeareaofivestigatiosticleviestudisoteiplantatioofdsspcemakersinietitesofcle， aiming to evaluate the optimal implantation sites and the incidence of associated complications.

【KeyWords】Leadess pacemaker；Implantingsites；Rightventricularseptum；Rightventricularapex；Right ventricularoutlowtract

1959年出現(xiàn)的傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器技術(shù)顯著改善了心動(dòng)過緩患者的生存質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈起搏器是由埋藏于胸壁皮下的脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線構(gòu)成，囊袋感染以及起搏器導(dǎo)線植人相關(guān)的并發(fā)癥是傳統(tǒng)起搏器常見的問題。無導(dǎo)線起搏器（leadlesspacemaker，LP）是只有膠囊大小的袖珍起搏器，集電池、電極及脈沖發(fā)生器為一體，它通過導(dǎo)管植入心臟，避免了與起搏導(dǎo)線和皮下囊袋相關(guān)的并發(fā)癥[2-3]。目前國內(nèi)常用的LP為Micra經(jīng)導(dǎo)管起搏系統(tǒng)（Micratranscatheterpacingsystem，MicraTPS）（Medtronic），其安全性已在多個(gè)臨床研究中得到驗(yàn)證。此外，2022年獲得FDA批準(zhǔn)上市的雅培單腔LP（AveirVR）也逐漸進(jìn)人中國市場(chǎng)。

對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈起搏器，由于操作簡(jiǎn)單和相對(duì)安全的位置，右心室心尖部是首選起搏器植入部位[4]。相較于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈起搏器，LP植人右心室心尖部會(huì)增加心包積液、心臟穿孔的發(fā)生率，故目前推薦將其植入右室間隔部5，但對(duì)于LP右心室植入部位的相關(guān)研究仍為熱點(diǎn)之一，本綜述旨在比較LP植入右心室不同部位對(duì)起搏器參數(shù)、心電圖、心臟結(jié)構(gòu)及功能、術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期獲得LP植入右心室的最佳位置[6-15] 。

1右心室解剖與LP植入

右心室位于胸骨后，標(biāo)志著心臟輪廓的下邊界，解剖學(xué)上，右心室有三個(gè)主要區(qū)域：包繞三尖瓣的右心室流人道、緊鄰肺動(dòng)脈瓣的右心室流出道（rightventricularoutflowtract，RVOT）和心尖部，相鄰部位間無顯著的分隔界限。在先前的研究[16-18]定義中，RVOT界定于三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣之間的區(qū)域，可將其分為兩個(gè)主要區(qū)域：間隔部和游離壁；右心室流入道（對(duì)應(yīng)右心室中間水平）與右心室中部室間隔及右心室中部游離壁相鄰；右心室心尖部則為心肌小梁匯聚部位。右心室心肌總體厚度為 3～5mm ，除外肌小梁，心尖大部分的厚度約 1.5mm ，室間隔部具有豐富的肌小梁，而心尖部的室壁相對(duì)較薄，更容易發(fā)生穿孔[19]經(jīng)右心室造影顯示，右心室梳狀肌延伸至RVOT底部，表明在高位間隔中存在可行的植入點(diǎn)[8]

2判斷起搏器植入部位的方法

X射線及心電圖是術(shù)中常用于判斷起搏器導(dǎo)線植入位置的方法，通過左前斜位、右前斜位透視圖及起搏心電圖導(dǎo)聯(lián)特征性表現(xiàn)，導(dǎo)線的植入位置可初步判定。目前判斷起搏器植入位置的研究[20-21]顯示，大多是在X射線左前斜位透視圖上確定起搏器植入間隔部，繼而在右前斜位透視圖心臟輪廓基礎(chǔ)上利用假想網(wǎng)格將位置分為RVOT/高位間隔、中位間隔、心尖部間隔/低位間隔等，具體X射線判斷方法可能存在些許區(qū)別。但無論何種方法，有研究[22通過術(shù)后超聲心動(dòng)圖或CT發(fā)現(xiàn)，X射線及心電圖判斷起搏器植人位置僅有中等準(zhǔn)確性。但因?yàn)樯鲜鰞煞N方法的可行性及術(shù)中無菌原則的要求，LP手術(shù)過程中依然沿用上述兩種方法確定植入右心室的位置。

3LP植入右心室不同部位的影響

3.1 起搏參數(shù)

由于LP體積小、電池容量有限，部分患者一生中需更換多個(gè)LP，目前MicraTPS回收及再植入的技術(shù)尚不成熟，故維持良好的電學(xué)參數(shù)、延緩電池耗竭對(duì)患者來說具有重要意義。對(duì)于LP，起搏阻抗及起搏閾值是反映電極性能及穩(wěn)定性的一個(gè)靈敏指標(biāo)，起搏阻抗與電壓閾值之間的變化應(yīng)該表現(xiàn)出良好的一致性[5]。據(jù)報(bào)道[23]，植入期間的高起搏閾值和低阻抗是長(zhǎng)期隨訪中起搏閾值顯著升高的危險(xiǎn)因素，過高的阻抗提示心臟穿孔，起搏器與心肌接觸不良則可能導(dǎo)致低阻抗。Bongiorni等[6將52例植入MicraTPS的患者手術(shù)時(shí)以非心尖部位置（包括間隔部及RVOT）為植入目標(biāo)，最終有31例（ 60% ）患者的MicraTPS植入非心尖位置，植人時(shí)非心尖部位的起搏阻抗略高于心尖部[ vs （668±112）Ω，P=0.083？ ，平均隨訪（ 13±9） 個(gè)月后兩組患者的起搏閾值均下降，但無論植入位置如何， 94% 的患者起搏閾值保持良好（心尖部vs非心尖部： 0.50～0.24msVS 0.52V/0.24ms，P= 0.856），表明將MicraTPS植入非心尖部位是可行的，在長(zhǎng)期隨訪中可獲得穩(wěn)定的電學(xué)參數(shù)。Li等[8.14]將15例植入MicraTPS的患者的起搏器植入位置，以圓錐乳頭肌底部水平線為界分為高位室間隔組和低位室間隔組，兩組患者均獲得了滿意的起搏閾值和感知振幅，并且在隨訪過程中參數(shù)保持穩(wěn)定。Sharma等[7]的研究對(duì)35例植人MicraTPS的患者平均隨訪1.4年后發(fā)現(xiàn)，植入RVOT、心尖部間隔及中位間隔部的患者起搏閾值、R波振幅和阻抗與植入時(shí)相比無變化，考慮在印度人群中將MicraTPS植入上述3個(gè)位置都可獲得良好的起搏參數(shù)。Garweg等[9]對(duì)133例植入Micra

IPS 時(shí)忠有平均隨訪（ 13±11 ）個(gè)月友現(xiàn)，與植入石心室中位間隔和心尖部間隔的患者相比，植人RVOT的患者在植入時(shí)的起搏阻抗明顯較高［（ 946±292）Ω vs（792±260）Ω vs （739±240）Ω ， ，在隨訪期間3個(gè)位置的患者起搏阻抗持續(xù)下降，但差異保持穩(wěn)定，除了2例患者在隨訪期間出現(xiàn)了明顯的起搏閾值升高外，其余患者在起搏閾值及R波振幅方面無明顯差異，總體表明與右心室中位室間隔和心尖部間隔位置相比，將MicraTPS植入RVOT不會(huì)影響起搏器的術(shù)后首次及長(zhǎng)期參數(shù)。Li等°通過術(shù)后CT確定MicraTPS 植入室間隔位置的研究發(fā)現(xiàn)，相較于中位和低位間隔部，MicraTPS植入高位間隔部的患者起搏閾值較高[ （0.62±0.19）V/0.24ms vs （0.48±0.16）V/0.24m svs ，但3個(gè)位置之間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Arai等[I]對(duì)67例同樣術(shù)后經(jīng)CT確定MicraTPS植入位置的研究發(fā)現(xiàn)，與將MicraTPS植入間隔部的患者相比，39例植入非間隔位置的患者術(shù)后R波振幅明顯較高 ？（9.7±3.9）mV vs ，起搏閾值較低［ （0.63± 0.45）V/0.24ms vs 1. 00±0. 94）V/0. 24ms，P= 0.02]，起搏阻抗較高［ （712.8±181.3）Ω vs （ 615.0± ，將Micra TPS 植入非間隔位置得到更為滿意的起搏參數(shù)。研究者考慮為植入間隔部時(shí)MicraTPS大多與室間隔平行，裝置與心內(nèi)膜形成的夾角較小，MicraTPS與心肌的接觸不夠充分，裝置不夠穩(wěn)定，從而起搏參數(shù)較差，除了植入游離壁的裝置外，其余植入非間隔組部位（右心室心尖部）的患者M(jìn)icraTPS周圍被心肌包圍，MicraTPS電極與心肌之間的接觸面積更大，裝置更具穩(wěn)定性。EIRefai等[12]對(duì)84 例分別在心尖部、右心室流人道、RVOT、中位間隔部植人Micra TPS的患者研究發(fā)現(xiàn)，植人右心室心尖部的患者R波振幅明顯高于植入室間隔部的患者L （12.90±6.10）mV Vs ，隨訪期間差異保持穩(wěn)定[ ？（15.97±5.35）mV vs （ 11.52± ，而起搏阻抗及閾值在不同位置之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮MicraTPS植人位置對(duì)起搏器的電學(xué)參數(shù)無明顯影響?？偟膩碚f，目前的研究表明，就起搏參數(shù)而言，將MicraTPS植入右心室大部分位置都可以獲得滿意的電學(xué)參數(shù)，并且隨著時(shí)間的推移參數(shù)保持穩(wěn)定。值得一提的是，目前進(jìn)人中國市場(chǎng)的AveirVR是一款具有獨(dú)特固定前標(biāo)測(cè)的能力，可以在放置前評(píng)估正確定位，也是一款可回收的 LP 。目前的研究[24]發(fā)現(xiàn)約 92.6% 的 AveirVR植人右心室低位間隔部，剩下的植人右心室中位間隔部，在真實(shí)世界研究[25]其植入前后的起搏器參數(shù)均表現(xiàn)良好，且在隨訪過程中起搏閾值持續(xù)改善，R波感知增加，阻抗下降。

3.2 心電圖

對(duì)于傳統(tǒng)有導(dǎo)線起搏器，起搏QRS時(shí)限由導(dǎo)線植入右心室的位置決定，將起搏導(dǎo)線植入非心尖位置趨于獲得更窄的起搏QRS波群，非心尖部的起搏似乎減少了由于心尖部起搏帶來的心臟不同步激動(dòng)對(duì)心臟功能的長(zhǎng)期有害影響[26-28]。Li等[10]對(duì)108 例植入LP的患者研究發(fā)現(xiàn)，相較于植入低位間隔、高位間隔部的患者，將MicraTPS植人中位間隔部患者的起搏QRS時(shí)限更短［（ 123. 89±18. 57 ）ms vs（ 132.37± 10.46）ms vs （ ，左心室激動(dòng)時(shí)間較短[（ 91.79±15.51 ）ms vs （98. 12±22.99 ms vs ，但三者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bongiorni等[6發(fā)現(xiàn)Micra TPS植入非心尖位置與心尖位置相比起搏QRS時(shí)限較短，但未對(duì)非心尖位置之間進(jìn)行比較。Li等[8，14]則發(fā)現(xiàn)與植入低位室間隔的患者相比，MicraTPS植入高位間隔部患者的起搏QTc間期縮短（ Vs 520ms Plt;0.05 ），且起搏QRS時(shí)限對(duì)比植入低位間隔部患者較短[ （140±40） msvs ，考慮MicraTPS植入高位間隔部的患者起搏狀態(tài)下的心室除級(jí)與復(fù)極順序可能優(yōu)于低位間隔部，或能獲得更好的心室同步性。Garweg等[9]側(cè)重于將 Micra TPS 植人RVOT 的研究發(fā)現(xiàn)，與將 Micra TPS植人中位間隔和心尖部間隔相比，植入RVOT的患者觀察到最短的起搏QRS時(shí)限（ 142ms vs159 ms vs 181ms Plt;0.001 ），且植入心尖位置的患者起搏QRS時(shí)限明顯長(zhǎng)于非心尖位置（ ），表明可將RVOT作為MicraTPS植入的首選部位以降低左心室功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。Sharma等[7]對(duì)印度35例植入MicraTPS的患者根據(jù)植入位置分為RVOT組、中位間隔組、心尖部間隔組，發(fā)現(xiàn)相較于RVOT組和心尖部間隔組，中位間隔組患者起搏QRS時(shí)限最短[（ 139.00± 5.53） ms vs （ 151.14±5.76）ms vs（ ，而心尖部間隔組擁有最長(zhǎng)的起搏QRS時(shí)限，考慮右心室中位室間隔部是印度人群最佳的MicraTPS植入部位。部分研究[29]表明，高位心室間隔起搏可以選擇性或非選擇性地捕獲心臟的特定傳導(dǎo)系統(tǒng)，右心室心尖部起搏減緩了通過心肌的傳導(dǎo)，導(dǎo)致體表心電圖的起搏QRS 波群增寬。將Micra TPS植入非心尖位置趨于獲得更短的起搏QRS時(shí)限，而非心尖位置中RVOT間隔部（高位間隔）起搏QRS時(shí)限較短，或可獲得更好的室間同步性。

3.3心臟損傷的并發(fā)癥

LP的并發(fā)癥有股靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥、血栓栓塞、空氣栓塞、心臟損傷、LP移位等，其中心臟損傷的并發(fā)癥為L(zhǎng)P植入過程中最常見的急性期并發(fā)癥，發(fā)生率為 。LP 植入期間心臟穿孔和心包積液的發(fā)生率與患者的臨床狀況（高齡、女性、低體重、慢性阻塞性肺疾病病史等）及植入部位有一定關(guān)聯(lián)。Micra CED研究[30-31]在5746例植人Micra TPS的患者中發(fā)現(xiàn)，在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)，心臟穿孔是最常見的并發(fā)癥。Sharma等的研究表明，在隨訪期間無患者出現(xiàn)裝置移位、栓塞或心臟穿孔，但有1例（204 （0.9%） ）在心尖部間隔植入MicraTPS的患者出現(xiàn)間歇性膈肌起搏，在減少起搏輸出的情況下膈肌起搏的情況改善；1例在RVOT處植人MicraTPS的患者術(shù)后出現(xiàn)少量心包積液，在保守治療2d后好轉(zhuǎn)，表明MicraTPS植入心尖部間隔、中位間隔及RVOT處均是安全可行的。Garweg 等[9將Micra TPS植人同樣的3個(gè)位置，術(shù)后30d內(nèi)無患者出現(xiàn)心包積液、心臟穿孔，同樣安全可行。Arai等[1]的研究在4例植人Micra TPS的患者中觀察到了心臟損傷并發(fā)癥，其植入位置均位于非間隔部，其中1例患者出現(xiàn)大量心包積液造成心臟壓塞并進(jìn)行了心包穿刺術(shù)，1例患者出現(xiàn)無癥狀的心尖血腫，2例患者出現(xiàn)無癥狀的少量心包積液，考慮在間隔部植入MicraTPS更為安全。Hai等[15對(duì)51例具有高危因素（高齡、消瘦、腎功能不全等）的患者以間隔部為目標(biāo)位置植人MicraTPS，1例 2% ）患者術(shù)中在注射對(duì)比劑時(shí)出現(xiàn)需要心包穿刺引流的心包積液及心臟穿孔，術(shù)中血壓進(jìn)行性下降，后通過左前斜位透視圖驗(yàn)證該患者起搏裝置指向右心室的游離壁區(qū)域，通過液體復(fù)蘇及持續(xù)心包穿刺引流后患者病情穩(wěn)定，后將MicraTPS重新定位于室間隔后。根據(jù)目前研究來看，將MicraTPS植入右心室心尖部、右心室游離壁位置心臟穿孔、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，所以右室間隔部是其較為安全的植入部位。不同于MicraTPS固定于心肌的方式，AveirVR采用主動(dòng)螺旋電極固定于心肌。LEADLESSⅡ-Phase 2（PrimaryResult）及隨訪1年后的研究[32-33]發(fā)現(xiàn)，植入AveirVR的患者心肌損傷的發(fā)生率分別為 1.5% 和1.9% 。而在目前真實(shí)世界的研究中，為 和 的患者術(shù)后出現(xiàn)了心肌損傷。

3.4 心臟結(jié)構(gòu)及功能

Shantha等[13]的研究根據(jù)起搏器植入位置以X射線下室間隔的中點(diǎn)線為界分為兩組，分別有109例（ 34% ）患者M(jìn)icraTPS植入心尖部間隔和249例（ 66% ）患者植入中/高位間隔，將起搏誘導(dǎo)性心肌病定義為左室射血分?jǐn)?shù)下降 gt;10% ，平均隨訪（ 18±8 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，28例 （7.80% ）患者出現(xiàn)了起搏器誘發(fā)的心肌病，其中中/高位間隔部10例 （4.0%） ，心尖部間隔部18例（ 16.5% （ P=0.002 ），表明與中/高位間隔部相比，將LP植入心尖部間隔部與較高的起搏器誘發(fā)的心肌病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。除此之外，或許是隨訪時(shí)間較短的原因，大部分關(guān)于LP的研究并未觀察到LP植入位置對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，可能需要更為大型、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

4結(jié)論

對(duì)于目前國內(nèi)常用的MicraTPS而言，右心室中位間隔部可能是其最佳的植入部位，相較于植入右心室心尖部及游離壁，心臟穿孔、心包積液等心臟損傷并發(fā)癥發(fā)生率低；相較于心尖部間隔/低位間隔可獲得較窄的起搏QRS波群。RVOT/高位間隔部可能是獲得最窄起搏QRS波群的部位，但手術(shù)時(shí)難以到達(dá)，可能需要設(shè)計(jì)特殊的輸送鞘管。但目前的研究顯示，確定MicraTPS植入位置的方法多為心電圖及X射線，這可能對(duì)植入位置錯(cuò)誤判斷，從而影響研究結(jié)果，期待未來可尋找到一種準(zhǔn)確性更高的判斷植入位置的方法。而對(duì)于AveirVR植入位置目前尚無更多研究，隨著其應(yīng)用增多相關(guān)研究可能進(jìn)一步增多。

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