“感覺”是機(jī)體獲取外界信息的重要生理活動(dòng)功能[1]，它是一種通過聽覺、視覺、嗅覺、味覺、觸覺等獲取客觀物質(zhì)世界信息在腦內(nèi)的主觀反映，其中約80%以上的信息是通過視覺獲得的。眼睛作為感知范圍最大、分析最快的前端物像攝取結(jié)構(gòu)，最先將得到的信息通過視神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦視覺中樞，對(duì)視覺信息進(jìn)行一系列處理，同時(shí)借助聽覺、嗅覺和肢體觸覺的協(xié)同，幫助機(jī)體建立自身定位以及對(duì)目標(biāo)的空間感覺、深度知覺進(jìn)而形成認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)。

但眼睛的“感覺”會(huì)受到一些因素干擾。正常人眼因水平視差引起的深度知覺稱為立體視覺，是一種對(duì)空間中物體的方位及遠(yuǎn)近判斷的知覺。而斜視與弱視兩種情況都會(huì)影響知覺融像，干擾立體視覺的形成。斜視通常表現(xiàn)為雙眼不能同時(shí)注視同一個(gè)物體，而弱視則是指由于異常的視覺經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常（0.8）的現(xiàn)象。斜視會(huì)導(dǎo)致雙眼影像存在位置偏差，弱視則會(huì)導(dǎo)致雙眼清晰度偏差。嬰幼兒存在斜弱視（見圖1）會(huì)影響到視覺、大腦知覺及肢體行動(dòng)功能的正常發(fā)展，從而影響大腦對(duì)空間的認(rèn)知。

1 治療偏心注視型弱視的方法

斜弱視眼在經(jīng)歷遮蓋訓(xùn)練后若無法達(dá)到預(yù)期效果，即提示此弱視可能是較嚴(yán)重的偏心注視型弱視——弱視眼使用黃斑中心凹以外的區(qū)域注視[3]，由于視錐細(xì)胞密度沿著黃斑中心凹向外呈現(xiàn)驟然下降的分布趨勢(shì)（見圖2），所以它的最佳視力也會(huì)急劇下降。

治療偏心注視型弱視的首要方法是糾正錯(cuò)誤的注視方式（專業(yè)上稱為“糾旁”），糾旁的方法有海丁格爾光刷、紅光照射以及負(fù)后像法等。

海丁格爾光刷是一種“內(nèi)視”景象，即通過偏振光與黃斑中心凹的纖維之間產(chǎn)生奇妙的特殊聯(lián)系，在視覺中樞反應(yīng)出一個(gè)刷子型的暗色影像[5]。而紅光照射則是因中心凹視錐細(xì)胞對(duì)波長640～660nm紅光最敏感，所以采用紅光照射眼底來刺激視錐細(xì)胞的敏感度。

當(dāng)人眼注視到一個(gè)光源之后，即使閉上眼睛，仍然能感受到眼里有一個(gè)光斑，且形狀和大小與光源相似，這種大腦的視覺殘留現(xiàn)象就是后像。殘留的亮度或顏色與刺激物相似的為正后像。反之殘留的亮度與刺激物相反或顏色與刺激物互補(bǔ)，即為負(fù)后像。

2 后像糾旁在弱視訓(xùn)練中的原理、應(yīng)用方法及意義

2.1 原理

正、負(fù)后像實(shí)際上是由光刺激的強(qiáng)度不同引起的，人眼長時(shí)間注視任何一種顏色（特定波長的光線）后，視覺感受器會(huì)對(duì)這種顏色產(chǎn)生疲勞，這種顏色拮抗成分的相對(duì)作用會(huì)增強(qiáng)，再看白色表面就會(huì)看到原來顏色的互補(bǔ)色[6]。黑和白是一組拮抗成分，若強(qiáng)行將視網(wǎng)膜偏心注視區(qū)域用白色強(qiáng)光（白色光是復(fù)合光[7]，由所有波長400～760nm的光線混合。強(qiáng)是指光照度很高，一般要達(dá)到6V15W[3]）過度刺激后，這塊區(qū)域就會(huì)對(duì)白色光產(chǎn)生疲勞，產(chǎn)生負(fù)后像看到黑色（沒有任何光線），暫時(shí)失去注視功能。而黃斑中心凹受到保護(hù)沒有被強(qiáng)光刺激，會(huì)保留正常的注視功能，這樣有利于大腦用黃斑中心凹去注視物體，能更快地糾正偏心注視，這時(shí)候如果能配合紅光照射或者海丁格爾光刷，糾旁效果更佳。如果刺激的光線強(qiáng)度較弱，視覺感受器不會(huì)疲勞則會(huì)產(chǎn)生正后像，一般適用于雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的檢查中。

2.2 應(yīng)用方法

負(fù)后像法實(shí)際操作有兩種方式，主觀式負(fù)后像法與客觀式負(fù)后像法。使用主觀式負(fù)后像法時(shí)，患者用偏心注視眼的視網(wǎng)膜偏心區(qū)域主動(dòng)注視光源中央帶黑斑的后像燈30秒（見圖3），強(qiáng)光將炫白黃斑中心凹部位，最終結(jié)果反而保護(hù)和強(qiáng)化了偏心注視。

因此，筆者通常使用客觀式負(fù)后像法，即運(yùn)用后像鏡選擇性地將患者旁中心區(qū)域炫白，保護(hù)黃斑區(qū)域的注視功能。詳細(xì)步驟如下：

a.訓(xùn)練前將偏心注視眼散瞳，訓(xùn)練環(huán)境為一間全黑的房間。房間的照明亮度可調(diào)并限定最高照度上限，在注視方向的墻壁上懸掛一個(gè)“十”字形注視目標(biāo)。

b.稍調(diào)亮室內(nèi)照明，讓健眼注視正前方的“十”字。訓(xùn)練師手持中間帶有圓形暗區(qū)的后像鏡（見圖4），將后像鏡的光斑投射到患者偏心注視眼的黃斑區(qū)域，使后像儀的中心圓形暗區(qū)覆蓋在該眼黃斑上（見圖5、6）。點(diǎn)亮后像鏡，維持30秒。點(diǎn)亮區(qū)域下的黃斑旁部位被漂白，不能行使注視功能。由于黃斑區(qū)被暗區(qū)保護(hù)，在接下來的訓(xùn)練中可以繼續(xù)行使功能。

c.去掉后像鏡，讓患者配戴合適的屈光矯正眼鏡。遮蓋患者健眼，讓弱視眼注視正前方“十”字目標(biāo)中心，感知一圓環(huán)狀的負(fù)后像（見圖7）。待患者感知到此后像，囑患者將圓環(huán)后像的中心與“十”字目標(biāo)重合在一起。

d.隨著患者黃斑注視能力的提高，逐漸減小注視目標(biāo)的大小進(jìn)行訓(xùn)練[3～4]。

2.3 意義

人眼視網(wǎng)膜的不同區(qū)域?qū)?yīng)著相對(duì)固定的視覺方向，不同方向的物體在眼底的成像會(huì)刺激視網(wǎng)膜相對(duì)應(yīng)的區(qū)域，使大腦認(rèn)知到來自不同方向的物體。而視網(wǎng)膜不同區(qū)域的定位精確度也不一樣。人眼中只有視錐細(xì)胞與視桿細(xì)胞兩種感光細(xì)胞。視錐細(xì)胞有色覺，分辨力高，位于黃斑中心凹區(qū)域；而視桿細(xì)胞無色覺，分辨力低，位于視網(wǎng)膜周邊（見圖8）。所以黃斑中心凹的定位最為精確，而越偏離黃斑中心凹區(qū)域，精確度則越低。糾旁成功后，原弱視眼將正確使用黃斑中心凹區(qū)域進(jìn)行注視，弱視眼的視力也會(huì)得到顯著提升，其定位功能同時(shí)也會(huì)隨之明顯提高。

3 后像糾旁對(duì)于斜視眼的應(yīng)用

出于視物清晰以及精準(zhǔn)定位外界物體的需要，人的主觀意志會(huì)指揮雙眼使用盡可能接近對(duì)稱的感受區(qū)域去注視同一物體，這就是雙眼的正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)（見圖9）。而斜視眼用不同視覺感受區(qū)域去注視同一物體時(shí)就會(huì)產(chǎn)生復(fù)視，用同一視覺感受區(qū)域注視不同物體就會(huì)產(chǎn)生混淆視（見圖10）。兩者都嚴(yán)重干擾了大腦的立體感知功能，為了消除這種干擾，大腦會(huì)啟用抑制或者異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的方式[2]。

抑制是指大腦主動(dòng)屏蔽斜視眼的信息輸入，從而避免復(fù)視現(xiàn)象產(chǎn)生。異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)就是斜視眼用偏離黃斑中心凹的位置和健眼的黃斑中心凹去對(duì)應(yīng)（見圖11），它是一種視覺空間感知現(xiàn)象，并非是兩眼間視網(wǎng)膜成分功能的改變[8～9]。形成異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)之后，患者雖然出現(xiàn)斜視，但不會(huì)出現(xiàn)復(fù)視或混淆視[10]。然而偏離中心凹區(qū)域的定位是粗略的，所以異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)會(huì)引起立體視的下降。這也是臨床上必須糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的意義所在。

后像訓(xùn)練中使用負(fù)后像法的原因是為了讓視網(wǎng)膜偏心區(qū)域?qū)饩€刺激產(chǎn)生疲勞，而正后像通常用來檢查視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。但在做后像法檢查前一定要確認(rèn)患者的注視性質(zhì)，確定患者沒有游走型或偏心注視，再做后像檢查才有意義[2]。假若在檢查過程中，斜視眼采用偏心注視，這樣雙眼的后像還是相互垂直且對(duì)稱的（見圖12），看起來和正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)表現(xiàn)一致。此檢查結(jié)果就會(huì)干擾檢查師的判斷，也將影響患者的斜視矯正和訓(xùn)練效果。o

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作者單位：1.江蘇省鹽城市響水縣吳良材視光中心

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