1 案例詳情

案例一：男性，11歲，2019年12月1日因雙眼視物不清來筆者所在醫(yī)院就診，否認(rèn)疾病史及藥物過敏史。

門診檢查：

眼前節(jié)：雙眼前節(jié)（-）

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.3

矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

眼壓：

OD：15mmHg

OS：15mmHg

散瞳驗(yàn)光：

OD：-2.75DS/-0.50DC×10

OS：-2.50DS/-0.50DC×180

眼底彩照：雙眼可見范圍未見異常。

眼軸：

OD：24.86mm

OS：24.77mm

角膜內(nèi)皮鏡：

OD：CD2890 CV37

OS：CD2632 CV26

角膜地形圖：雙眼角膜形態(tài)大致正常。

診斷：OU：屈光不正

診療建議：注意用眼衛(wèi)生，建議配鏡，定期復(fù)診眼軸；1個(gè)月復(fù)診，不適即診。

患者于當(dāng)日驗(yàn)配角膜塑形鏡（雙眼）。

2021年9月21日，角膜塑形鏡復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左眼角膜中央偏下方內(nèi)皮面空泡樣改變。拍攝前節(jié)照片，角膜內(nèi)皮鏡檢查結(jié)果：

OD：CD3021 CV37

OS：CD2625 CV30

2022年5月14日，通過共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，患者右眼角膜內(nèi)皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，單位面積細(xì)胞數(shù)量約2800～2900個(gè)/mm2；左眼角膜內(nèi)皮層細(xì)胞邊界略擴(kuò)大，可見多處圓形暗區(qū)，暗區(qū)邊緣處內(nèi)皮細(xì)胞單位面積數(shù)量約1800～1900個(gè)/mm2；遠(yuǎn)離暗區(qū)處單位面積細(xì)胞數(shù)量約2400～2500個(gè)/mm2（提示多形性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良）。

2024年2月6日，患者復(fù)診共焦顯微鏡，右眼角膜掃描上皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，基底膜下神經(jīng)纖維密度略低，走形略錯(cuò)亂，基質(zhì)層及內(nèi)皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，內(nèi)皮層單位面積細(xì)胞數(shù)量約2700～3000個(gè)/mm2。左眼角膜掃描上皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，基底膜下神經(jīng)纖維密度略低，走形略錯(cuò)亂，基質(zhì)層尚可，內(nèi)皮層可見多處圓盤狀暗區(qū)。暗區(qū)邊緣內(nèi)皮細(xì)胞單位面積數(shù)量約1700～1900個(gè)/mm2；遠(yuǎn)離暗區(qū)處單位面積內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量約2400～2600個(gè)/mm2（較2022年5月14日未見明顯變化）?；颊吲浯鹘悄に苄午R4年，眼軸增長量：OD：0.64mm，OS：0.79mm。眼前節(jié)照及共焦顯微鏡結(jié)果見圖1。

案例二：男性，14歲，2022年10月23日因雙眼視物不清持續(xù)1年來筆者所在醫(yī)院就診，否認(rèn)疾病史及藥物過敏史。

門診檢查：

眼前節(jié)：雙眼角膜透明，右眼角膜內(nèi)皮層顳側(cè)兩處點(diǎn)狀空泡，左眼角膜內(nèi)皮層下方三處點(diǎn)狀空泡，余前節(jié)（-）。

裸眼視力：

OD：0.15

OS：0.12

矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

眼壓：

OD：16mmHg

OS：16mmHg

散瞳驗(yàn)光：

OD：-3.75DS/-0.25DC×170

OS：-3.50DS/-0.75DC×10

眼底（掃描眼底激光檢查）：雙眼可見范圍內(nèi)未見異常。

角膜地形圖：雙眼角膜形態(tài)大致正常。

角膜內(nèi)皮鏡：

OD：CD2841 CV34

OS：CD2740 CV28

眼軸：

OD：26.35mm

OS：26.45mm

淚液檢查：右眼酚紅棉線大于10mm，左眼酚紅棉線大于10mm。

共焦顯微鏡：雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞尚可，可見散在點(diǎn)狀圓形暗區(qū)，單位面積細(xì)胞數(shù)量約2800～3000個(gè)/mm2。

診斷：OU：屈光不正、角膜營養(yǎng)不良囊泡型。

診療建議：注意用眼衛(wèi)生，建議驗(yàn)配角膜塑形鏡或功能性框架眼鏡延緩近視進(jìn)展，定期復(fù)診眼軸；1個(gè)月復(fù)診，不適即診；定期觀察角膜內(nèi)皮情況。

2023年4月8日，患者復(fù)診共焦顯微鏡。雙眼角膜上皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，基底膜下神經(jīng)纖維密度尚可，走形及粗細(xì)尚可，基質(zhì)層細(xì)胞核形態(tài)尚可，未見明顯腫脹激活，內(nèi)皮層可見由后彈力層凸向內(nèi)皮層的多個(gè)圓盤樣或不規(guī)則彈坑樣暗區(qū)，暗區(qū)處內(nèi)皮細(xì)胞被破壞；病灶邊緣單位面積內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量雙眼均約2100～2400個(gè)/mm2，遠(yuǎn)離病灶區(qū)外周內(nèi)皮細(xì)胞密度雙眼均約2700～2900個(gè)/mm2。

2024年2月14日，患者復(fù)診共焦顯微鏡檢查。雙眼角膜上皮層細(xì)胞形態(tài)尚可，基底膜下神經(jīng)纖維走形錯(cuò)亂，密度尚可，粗細(xì)尚可，基質(zhì)層細(xì)胞尚可，雙眼內(nèi)皮層可見散在空泡樣暗區(qū)，病灶邊緣單位面積內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量雙眼均約2100-2300個(gè)/mm2，遠(yuǎn)離病灶區(qū)外周內(nèi)皮細(xì)胞密度雙眼均約2700-2900個(gè)/mm2（較前未見明顯變化）。

配戴角膜塑形鏡1年眼軸增長量：

OD：-0.01mm

OS：-0.05mm

眼前節(jié)照及共焦顯微鏡結(jié)果見圖2。

2 討論

后部多形性角膜營養(yǎng)不良（posterior polymorphous corneal dystrophy，PPCD）是一種先天遺傳性角膜內(nèi)皮病變。早期發(fā)病隱蔽，患者通常無明顯臨床癥狀，多在眼部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。該病多雙眼發(fā)病，發(fā)病時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)雙眼不對(duì)稱，也可能出現(xiàn)單眼發(fā)病情況。PPCD是一種較為少見且進(jìn)展緩慢的常染色體顯性遺傳的角膜內(nèi)皮病變，有4個(gè)相關(guān)基因，稱為PPCD1～PPCD4[1]。其特點(diǎn)是角膜內(nèi)皮細(xì)胞呈多形性改變。臨床中有3種類型：囊泡型、條帶型及彌漫型。謝翠娟等[2]發(fā)現(xiàn)PPCD囊泡型在裂隙燈顯微鏡下可見角膜近內(nèi)皮層局限性混濁，有灰白色暈圈，有單個(gè)或多個(gè)泡狀結(jié)構(gòu)，呈不規(guī)則分布。通過共焦顯微鏡可觀察到PPCD囊泡型內(nèi)皮的典型特征形態(tài)為單個(gè)孤立、成串、成簇的大小不等的圓盤狀暗區(qū)，環(huán)繞暗區(qū)的Descemet膜可見不規(guī)則團(tuán)狀強(qiáng)反光，暗區(qū)邊緣內(nèi)皮細(xì)胞邊界迂曲形態(tài)異常，部分呈指紋狀，內(nèi)皮細(xì)胞邊緣的暗區(qū)及圓盤樣暗區(qū)共存，部分囊泡暗區(qū)內(nèi)可見成簇或條狀的黑白小體、成串成簇的不規(guī)則暗區(qū)。在本文的兩個(gè)案例中，均可見囊泡型典型形態(tài)改變。龐辰久等[3]發(fā)現(xiàn)PPCD帶狀型患者患眼存在發(fā)病部位角膜前后表面高度異常改變的角膜形態(tài)。本文的兩例患者在配戴角膜塑形鏡前，雙眼角膜地形圖均未見異常，考慮與PPCD的不同分型有關(guān)，具體還待進(jìn)一步觀察。

角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計(jì)的高透氧夜戴型硬性角膜接觸鏡。通過長期臨床驗(yàn)配和研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡能有效減緩兒童青少年近視進(jìn)展[4]。本文兩例患者所配戴的角膜接觸鏡Dk值均高于夜間配戴角膜接觸鏡的透氧標(biāo)準(zhǔn)。郭曦[5]等曾對(duì)連續(xù)配戴7年的角膜塑形鏡患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者總體角膜厚度和內(nèi)皮細(xì)胞密度及形態(tài)均無明顯改變。也有相關(guān)研究表明[6]，配戴角膜接觸鏡后，角膜出現(xiàn)內(nèi)皮空泡現(xiàn)象，且出現(xiàn)的空泡數(shù)量和接觸鏡的Dk/T值呈負(fù)相關(guān)，摘除接觸鏡后45分鐘內(nèi)會(huì)消失。但每個(gè)人對(duì)于角膜缺氧程度的耐受不同，配戴高透氧角膜塑形鏡是否為引誘PPCD患者體征出現(xiàn)的原因，現(xiàn)在還未可知。

PPCD與虹膜角膜內(nèi)皮綜合征（iridocorneal endothelial syndrome，ICE）、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良（Fuchs endothelial corneal dystrophy，F(xiàn)ECD）均為神經(jīng)嵴細(xì)胞終末異常發(fā)育，常需要進(jìn)行鑒別診斷[7]。其中，ICE的發(fā)病部位可累及角膜內(nèi)皮和虹膜，但多為中年女性，單眼發(fā)病，伴繼發(fā)性青光眼，內(nèi)皮鏡下可發(fā)現(xiàn)具有特征性光——暗倒轉(zhuǎn)的ICE細(xì)胞。FECD則是另一種發(fā)病率較PPCD高的角膜營養(yǎng)不良疾病，在歐美地區(qū)發(fā)病率高，表現(xiàn)出典型的角膜后部透明滴狀疣，逐漸向前進(jìn)展導(dǎo)致角膜基質(zhì)及上皮出現(xiàn)水腫，組織病理學(xué)見完整并增厚的后彈力層，合并稀疏的內(nèi)皮細(xì)胞和上皮下纖維化改變。

PPCD屬染色體遺傳病，發(fā)病隱匿，尤其囊泡型病灶極小，臨床上極易漏診。本文的兩例患者在配戴角膜塑形鏡期間，定期復(fù)診，規(guī)范護(hù)理，適應(yīng)度良好，均未出現(xiàn)配戴角膜接觸鏡的不良反應(yīng)。筆者在查閱資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PPCD患者的研究主要是圍繞發(fā)病原因、臨床特征及分類，目前尚未有對(duì)于此類患者配戴角膜塑形鏡的臨床觀察報(bào)告。

綜上所述，PPCD發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢。本文兩例患者隨診觀察發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮空泡情況后體征未見明顯變化，眼軸增長緩慢，近視進(jìn)展延緩效果較好且患者無不適癥狀。因此，建議近視伴有PPCD（囊泡型）患者，在病灶面積小且角膜內(nèi)皮遠(yuǎn)離病灶處數(shù)量不小于2000個(gè)／mm2的情況，可以在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，將角膜塑形鏡作為延緩近視進(jìn)展的矯正方法之一。

參考文獻(xiàn)

[1] Kannabiran Chitra， Chaurasia Sunita， Ramappa Muralidhar，et al.Update on the genetics of corneal endothelial dystrophies.[J].Indian journal of ophthalmology， 2022，70（7）：2239-2248.

[2] 謝翠娟，郭英杰，于欣等.后部多形性角膜營養(yǎng)不良49例共聚焦顯微鏡影像學(xué)觀察[J].國際眼科雜志，2023，23（2）：305-311.

[3] 龐辰久，荊洋，李金，宋曉虹，王麗婭.后部多形性角膜營養(yǎng)不良的臨床觀察[J].中華眼科雜志，2011年1月第47卷第l期 Chin J Ophthalmol， January2011，Vo1．47，No．1.

[4] 角膜塑形鏡驗(yàn)配流程專家共識(shí)（2021）[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2021，23（1）：1-5.DOI：10.3760/cma.j.cn115909-20201201-00464.

[5] 郭曦，謝培英.青少年近視眼患者配戴角膜塑形鏡七年的角膜厚度和內(nèi)皮觀察[J].中華眼科雜志，2014，50（01）：9-9.DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2014.01.004 .

[6] Nathan Efron 編著，魏瑞華等譯.角膜接觸鏡并發(fā)癥-診斷與治療[M].天津：天津科技翻譯出版社，2016：303-309.

[7] Jeang L，Margo C，Espana E.Diseases of the corneal endothelium[J].Experimental Eye Research. 2021， 205：108495.DOI：10.1016/j.exer.2021.108495.

作者單位：濟(jì)南明水眼科醫(yī)院