摘要：目的 探討中耳風(fēng)險指數(shù)（MERI）對小兒膽脂瘤型中耳炎行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)（TEES）術(shù)后6個月聽力恢復(fù)不佳的預(yù)測價值及影響TEES術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的相關(guān)因素。方法 納入接受TEES治療的膽脂瘤型中耳炎兒童70 例，且術(shù)后6 個月進行隨診，行純音測聽以采集患兒氣骨導(dǎo)差（ABG）值，并據(jù)此分為預(yù)后良好組（ABG≤20 dBHL，49例）和預(yù)后不良組（ABG＞20 dBHL，21例）。比較2組患兒一般資料以及術(shù)前、術(shù)后6個月的MERI、ABG及生活質(zhì)量改善［中耳炎-6問卷（OM-6）評分］情況。采用多因素Logistic回歸分析膽脂瘤型中耳炎患兒TEES術(shù)后恢復(fù)不佳的危險因素，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析MERI對膽脂瘤型中耳炎患兒TEES術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的預(yù)測價值。結(jié)果 與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患兒的病程較長，MERI評分高，術(shù)前術(shù)后ABG、OM-6評分較高，高風(fēng)險占比較高（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析示，病程長、MERI高、術(shù)前ABG和OM-6評分升高均為小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES術(shù)后恢復(fù)不佳的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，MERI預(yù)測膽脂瘤型中耳炎患兒TEES術(shù)后6個月聽力恢復(fù)不佳的曲線下面積為0.828（95%CI：0.718～0.907），敏感度81.0%，特異度75.5%。結(jié)論 MERI可作為預(yù)測小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES短期聽力恢復(fù)的有效工具，病程越長，MERI越高，術(shù)前ABG和OM-6評分越高，患兒術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的風(fēng)險越高，臨床需加以重視。

關(guān)鍵詞：中耳炎；膽脂瘤；鼓室成形術(shù)；生活質(zhì)量；兒童；中耳風(fēng)險指數(shù)；聽力恢復(fù)

中圖分類號：R764.21，R764.92 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242108

膽脂瘤型中耳炎是兒童常見的中耳疾病之一，其特征為耳道內(nèi)黏膜的彌漫性水腫、粘連或肉芽改變，并伴隨聽力損失、耳聾、言語障礙及其他多種臨床表現(xiàn)［1］。在膽脂瘤型中耳炎治療中，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)（transcanal endoscopic ear surgery，TEES）可恢復(fù)中耳正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，是改善患兒聽力并降低復(fù)發(fā)率的有效手段［2］。然而，術(shù)后聽力恢復(fù)的程度和生活質(zhì)量的改善情況因患兒個體差異和術(shù)前疾病嚴重程度而異，故需要更加深入地探討影響這些變量的因素。中耳風(fēng)險指數(shù)（middle ear riskindex，MERI）是一項綜合性評估膽脂瘤型中耳炎患者病情和功能損害的工具［3］。目前該指數(shù)已在國外不同年齡階層的膽脂瘤型中耳炎群體中得以驗證，具有較好的手術(shù)預(yù)后預(yù)測價值［4-5］。MERI較低的膽脂瘤型中耳炎成人患者在TEES術(shù)后6個月的預(yù)后較好［6］。但關(guān)于MERI在國內(nèi)兒童TEES術(shù)后預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用前景尚少見報道。鑒于此，本文通過分析MERI對小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES的短期聽力恢復(fù)的預(yù)測價值及相關(guān)因素，旨在揭示MERI在膽脂瘤型中耳炎兒童TEES治療中的應(yīng)用潛力，進而更為全面地了解MERI對患兒疾病負擔(dān)和生活質(zhì)量的實際影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月—2023年8月在唐山市婦幼保健院耳鼻喉科就診的膽脂瘤型中耳炎兒童70例為研究對象，均行TEES治療，且術(shù)后6個月隨診，行純音測聽以采集患兒氣骨導(dǎo)差（air-bone-gap，ABG）值，并據(jù)此分為預(yù)后良好組（ABG≤20 dBHL，49例）和預(yù)后不良組（ABG＞20 dBHL，21例）。納入標準：（1）膽脂瘤型中耳炎診斷及手術(shù)方法參考《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》［7］。（2）首次手術(shù)，且手術(shù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ—Ⅱ級。（3）術(shù)前由同一醫(yī)師進行聽力與耳道評估。（4）由同一手術(shù)組完成。排除標準：（1）其他中耳炎類型或不滿足TEES手術(shù)條件。（2）中耳癌、結(jié)核性中耳炎。（3）耳毒藥物明確應(yīng)用史。（4）既往梅尼埃病、耳外科手術(shù)史、感音神經(jīng)性耳聾史。（5）合并其他嚴重的系統(tǒng)性疾病或精神異常，可能影響手術(shù)和預(yù)后。（6）長期噪音接觸史。（7）隨訪失聯(lián)者。（8）糖尿病血糖控制不佳。本研究已通過唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：2023-026-01），監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 MERI計算 術(shù)前進行MERI評估，包括聽骨狀態(tài)（0～4分）、耳液狀態(tài)（0～3分）、有無中耳肉芽或積液（0～1分）、有無鼓膜穿孔（0～1分）、有無膽脂瘤（0～1分）、既往手術(shù)史（0～2分）6 個評估項。依據(jù)總分將手術(shù)的風(fēng)險性歸為無風(fēng)險（MERI 0 分）、低風(fēng)險（MERI 1～3 分）、中等風(fēng)險（MERI 4～6分）、高風(fēng)險（MERI 7～12分）［8］。

1.3 聽力學(xué)檢測 術(shù)前及術(shù)后6個月，利用診斷型聽力計（規(guī)格型號：AD229b，Interacoustics丹麥國際聽力公司）行純音測聽，采集患兒的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾以計算ABG 值。ABG=氣導(dǎo)聽閾-骨導(dǎo)聽閾，ABG≤20 dBHL 為預(yù)后良好，ABG＞20 dBHL為預(yù)后不良。

1.4 生活質(zhì)量評估 術(shù)前及術(shù)后6個月，利用中耳炎-6問卷（Otitis Media-6，OM-6）評估2組患兒生活質(zhì)量，由活動水平、軀體困擾、情緒困擾、聽力損失、言語障礙、照護人擔(dān)憂6個評估項組成。每項1～7分，總分越高，說明膽脂瘤型中耳炎患兒生活質(zhì)量越差［9］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內(nèi)比較進行配對樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的危險因素。受試者工作特征（ROC）曲線評估MERI對患兒TEES術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患兒的病程較長，MERI評分升高，術(shù)前和術(shù)后ABG、OM-6 評分升高，高風(fēng)險占比較高（P＜0.05）；2組性別、年齡、患病部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES發(fā)生不良預(yù)后的影響因素 以是否術(shù)后6個月聽力恢復(fù)不佳（是=1，否=0）作為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標（均為連續(xù)變量，直接納入）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病程長、MERI高、術(shù)前ABG和OM-6評分升高均為小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES 聽力恢復(fù)不佳的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 MERI預(yù)測價值分析 ROC曲線顯示，MERI預(yù)測膽脂瘤型中耳炎患兒TEES術(shù)后6個月聽力恢復(fù)不佳的曲線下面積（AUC）為0.828（95%CI：0.718～0.907），最佳截斷值7 分，敏感度81.0%，特異度75.5%，約登指數(shù)為0.565。見圖1。

3 討論

膽脂瘤型中耳炎患兒耳內(nèi)正常生理組織結(jié)構(gòu)遭受破壞，與新生肉芽組織互相混合，增加了治療的難度與復(fù)雜性［10-11］。TEES是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，主要用于治療中耳炎引起的鼓膜穿孔。通過內(nèi)鏡技術(shù)，術(shù)者可以在直視下精確修復(fù)受損的鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)，避免傳統(tǒng)手術(shù)的大切口和并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率和患者康復(fù)速度，并逐漸成為治療膽脂瘤型中耳炎的重要手段。然而，患者術(shù)后聽力恢復(fù)質(zhì)量不佳的占比仍較大，造成患者較低的生活質(zhì)量體驗［12-13］。由此可見，預(yù)測手術(shù)效果并為患者提供適當?shù)淖稍兒陀行?yīng)對十分必要。

鑒于國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的膽脂瘤型中耳炎術(shù)后聽力恢復(fù)的評價與預(yù)測指標，而當前評價主要以純音測聽結(jié)果為標準，一般以術(shù)后ABG來評價，將ABG≤20 dBHL 視為聽力恢復(fù)良好，反之則為不佳［14-15］。然而，純音聽閾測定受主觀和客觀因素影響，結(jié)果不一定反映真實聽力情況，且術(shù)前ABG也無法有效預(yù)測術(shù)后的聽力效果及預(yù)后生活狀態(tài)，為了更好地評估與預(yù)測，臨床需要研究更多客觀、準確的評價標準。MERI最初主要應(yīng)用于評估慢性中耳炎患者的手術(shù)風(fēng)險，隨后逐漸發(fā)展出更為詳細和復(fù)雜的評分系統(tǒng)。且其所涉信息易收集，無需繁雜計算，適用于不同年齡階段的膽脂瘤型中耳炎患者，有助于預(yù)測手術(shù)成功率和術(shù)后聽力恢復(fù)質(zhì)量。

本次純音測聽及MERI計算結(jié)果顯示，預(yù)后良好患兒的MERI明顯低于預(yù)后不良的患兒，與盧書軒等［6］研究結(jié)果一致，這表示MERI能有效區(qū)分不同聽力損失水平下膽脂瘤型中耳炎患兒的手術(shù)風(fēng)險程度，且低ABG可能預(yù)示著較好的手術(shù)預(yù)后和聽力恢復(fù)，反之高ABG則提示手術(shù)復(fù)雜度和恢復(fù)期可能延長。本研究術(shù)后6個月，2組的ABG和OM-6評分均顯著低于術(shù)前，說明TEES對患兒的聽力恢復(fù)和生活質(zhì)量有顯著的正向影響，與當前研究［16-17］結(jié)論一致。且預(yù)后良好組患兒術(shù)后6個月的聽力恢復(fù)及生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于預(yù)后不良組，表明低ABG 患兒在TEES治療后對聽力和生活質(zhì)量的影響可能更小。Nallapaneni 等［18］探討成人MERI 與TEES 圍手術(shù)期聽力關(guān)系的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MERI 1～3分患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的ABG均顯著低于MERI 4～6分和MERI 7～12分患者，提示MERI在指導(dǎo)手術(shù)決策和評估預(yù)后方面的實用性和準確性均較好。多因素分析結(jié)果顯示，病程越長，MERI評分越高，患者術(shù)前的聽力損失和生活質(zhì)量可能越嚴重，同時也在一定程度上影響著術(shù)后的聽力恢復(fù)和生活質(zhì)量改善。因此，提示臨床需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以此提高TEES的臨床療效，對改善患兒預(yù)后有重大意義。最后，本研究也證實，MERI 在預(yù)測膽脂瘤型中耳炎患兒TEES 術(shù)后6 個月聽力恢復(fù)效果的準確性較高（AUC=0.828），當MERI評分超過6分時，提示患兒術(shù)后聽力恢復(fù)不佳的風(fēng)險較高。MERI是評估術(shù)后聽力恢復(fù)的重要臨床工具［18-19］，有助于醫(yī)生更為精準地預(yù)測患者術(shù)后聽力恢復(fù)情況，從而優(yōu)化治療策略，提高患兒的生活質(zhì)量。

值得注意的是，在2009年發(fā)布的MERI條目中，已經(jīng)將吸煙列為危險因素，但本研究群體均為未成年患兒，故將吸煙項排除，不同年齡階層膽脂瘤型中耳炎患者的MERI及與TEES術(shù)后聽力恢復(fù)及生活質(zhì)量相關(guān)性的考察有待今后挖掘。

綜上，MERI對小兒膽脂瘤型中耳炎行TEES短期聽力恢復(fù)有一定預(yù)測價值，病程長、MERI高、術(shù)前ABG 和OM-6 評分高與該類患兒聽力恢復(fù)不佳有關(guān)。

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（2024-12-04收稿 2025-02-18修回）

（本文編輯 胡小寧）