摘要：目的 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分的相關(guān)性，及二者對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的臨床價(jià)值。方法 選取行頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查患者88例。根據(jù)CT或MRI結(jié)果分為非腦梗死組（45例）和腦梗死組（43例），進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后均行超聲造影檢查，常規(guī)超聲測(cè)量斑塊長(zhǎng)度、厚度及近心端角度，超聲造影模式顯示斑塊近心端新生血管評(píng)分情況，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果 腦梗死組斑塊厚度、近心端角度及新生血管評(píng)分大于非腦梗死組（P＜0.05），而斑塊長(zhǎng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦梗死組斑塊近心端新生血管評(píng)分2或3分者比例高于非腦梗死組（79.1% vs.24.4%，P＜0.01）。所有患者斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.374，P＜0.01）；新生血管評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死的受試者工作特征（ROC）曲線下面積與近心端角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且獲得近心端角度最佳臨界值為18.8°，預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度分別為93.0%和62.2%。腦梗死組患者1年再發(fā)梗死7例（16.3%），再發(fā)梗死患者的頸動(dòng)脈斑塊近心端新生血管評(píng)分均較高，角度均大于18.8°。結(jié)論 頸動(dòng)脈斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分有較強(qiáng)相關(guān)性，對(duì)腦梗死的再發(fā)有積極預(yù)警作用，可為臨床提供可靠的輔助診斷依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦梗死；頸動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；新生血管評(píng)分；斑塊近心端角度

中圖分類號(hào)：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20242130

在全球范圍內(nèi)，卒中是死亡的第二大原因，也是致殘的第三大原因，其中約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙［1-3］，導(dǎo)致沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。動(dòng)脈粥樣硬化是中老年人發(fā)生心腦血管事件的重要原因，頸動(dòng)脈作為整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的樞紐，其影像學(xué)檢查能為腦梗死的評(píng)估提供重要信息。研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、性別和種族后，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在仍與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)［4］。而斑塊內(nèi)新生血管與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，大量新生血管生成易導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，破裂后造成急性腦梗死［5-6］。該事件的發(fā)生不僅取決于斑塊的形態(tài)、厚度及內(nèi)部成分，還取決于斑塊破裂的部位。有文獻(xiàn)報(bào)道斑塊近心端所受的剪切應(yīng)力較其他部位更大，最容易破損［7］。本研究旨在探討頸動(dòng)脈斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分對(duì)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在監(jiān)測(cè)、預(yù)防斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，減少腦梗死的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2023年3月—2024年2月在天津市第三中心醫(yī)院超聲科行頸動(dòng)脈超聲造影檢查的患者88例，將腦CT或MRI顯示有梗死病灶患者歸為腦梗死組（43例），未顯示梗死病灶患者歸為非腦梗死組（45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)行腦CT 或MRI 檢查。（2）年齡40～80 歲。（3）斑塊厚度＞2.0 mm，且近心端顯示清晰的低回聲或低回聲為主的混合回聲斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦出血病史。（2）強(qiáng)回聲及近心端顯示不清晰的斑塊。（3）哺乳期及對(duì)對(duì)比劑過敏。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過（倫理號(hào)：IRB2024-005-02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與檢測(cè)方法 應(yīng)用Canon Aplio i800型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇i18LX5線陣探頭，造影時(shí)將儀器機(jī)械指數(shù)調(diào)整為0.05。使用Bracco公司的Sono Vue造影劑，用5 mL生理鹽水稀釋，震蕩搖勻后備用。囑患者平臥位，頭略偏向檢查對(duì)側(cè)，完全暴露頸部，將探頭自下至上沿頸動(dòng)脈進(jìn)行橫向及縱向掃查，找到目標(biāo)斑塊后，橫向測(cè)量斑塊最大厚度，縱向測(cè)量斑塊長(zhǎng)度，并記錄二維圖像。選取常規(guī)超聲清楚顯示整個(gè)斑塊的靜態(tài)圖像，使用機(jī)器上角度測(cè)量功能，沿近心端頸動(dòng)脈中層和斑塊斜面進(jìn)行測(cè)量，得出斑塊近心端角度。后進(jìn)入造影模式，經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑0.5 mL，隨即5 mL生理鹽水沖注，同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察斑塊近心端造影劑灌注情況，當(dāng)造影劑濃度減低且需要改變切面再次觀察時(shí)，依次補(bǔ)充對(duì)比劑0.2 mL，隨即5 mL生理鹽水沖注，觀察過程中需實(shí)時(shí)保存動(dòng)態(tài)造影圖像。

觀察并記錄斑塊內(nèi)造影劑灌注的分布及走行，參照2017版《中國(guó)超聲造影臨床應(yīng)用指南》［8］半定量評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊新生血管。將斑塊近心端造影劑增強(qiáng)程度分為：無增強(qiáng)（0分，圖1A）；星點(diǎn)狀增強(qiáng)（1分，圖1B）；短線樣增強(qiáng)（2分，圖1C）；線狀增強(qiáng)，可貫穿斑塊近心端（3分，圖1D）。所有圖像處理均由2名具有5年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙情況等，記錄患者入院后12 h內(nèi)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）。

1.4 隨訪 所有患者每半年隨訪1次臨床表現(xiàn)，1年后進(jìn)行臨床觀察及腦CT或MRI檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像診斷結(jié)果判斷是否出現(xiàn)再發(fā)梗死灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC，ICC＞0.75為重復(fù)性較好）；Spearman相關(guān)分析患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管評(píng)分與斑塊厚度、長(zhǎng)度和斑塊近心端角度的相關(guān)性。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分對(duì)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 與非腦梗死組相比，腦梗死組患者性別、年齡、BMI、SBP、DBP、LDL-C、FPG、吸煙指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，腦梗死組患者中大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死31例（72.1%），小動(dòng)脈型腦梗死（腔隙性腦梗死）4 例（9.3%），不明原因型腦梗死8 例（18.6%）。

2.2 2名醫(yī)師處理圖像一致性分析 2名醫(yī)師測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊近心端角度及分析造影劑增強(qiáng)程度一致性均較好（ICC分別為0.874、0.842，均P＜0.05），觀察結(jié)果較為可靠。

2.3 2組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查結(jié)果比較2.3.1 超聲下斑塊測(cè)量值比較 與非腦梗死組比較，腦梗死組斑塊厚度更厚，斑塊近心端角度更大，新生血管評(píng)分更高（P＜0.01），2組斑塊長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。 2組患者斑塊近心端角度與新生血管分布情況見圖2。

2.3.2 患者斑塊新生血管評(píng)分與角度的相關(guān)性分析 腦梗死組斑塊近心端新生血管評(píng)分為2分或3分的患者比例（34例，79.1%）高于非腦梗死組患者（11例，24.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.259，P＜0.01）。Spearman相關(guān)分析表明，所有患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管評(píng)分與斑塊厚度、長(zhǎng)度無相關(guān)性（rs分別為0.202、0.156，P＞0.05），與斑塊近心端角度呈正相關(guān)（rs=0.374，P＜0.01）。

2.3.3 斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分預(yù)測(cè)腦梗死的臨床價(jià)值 ROC曲線分析顯示，新生血管評(píng)分曲線下面積（AUC）為0.790，斑塊近心端角度AUC 為0.832，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.176，P＞0.05），見圖3。斑塊近心端角度最佳臨界值為18.8°，預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度分別為93.0%和62.2%。

2.4 腦梗死再發(fā)的隨訪評(píng)估 對(duì)所有入選者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診。腦梗死組患者再發(fā)梗死病灶7例（16.3%），非腦梗死組患者暫未出現(xiàn)梗死情況。新發(fā)腦梗死患者的頸動(dòng)脈斑塊近心端新生血管造影增強(qiáng)程度為2分5例，3分2例，斑塊近心端角度均大于18.8°。

3 討論

大動(dòng)脈粥樣硬化，特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高，疾病負(fù)擔(dān)在世界范圍內(nèi)顯著增加。國(guó)內(nèi)有研究統(tǒng)計(jì)顯示，缺血性卒中占所有卒中的82.6%，是中老年人生活質(zhì)量下降的主要原因［9-10］，其中25%～50%與動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊脫落有關(guān)［11］。而斑塊的形態(tài)、異質(zhì)性和剪切應(yīng)力在決定斑塊易損性方面起著非常重要的作用［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，63%的斑塊破裂發(fā)生在斑塊近心端，37%在纖維帽中部［13］。在斑塊生長(zhǎng)過程中，易損斑塊纖維帽變薄以及凝血功能異?？蓪?dǎo)致斑塊質(zhì)地變軟、彈性增大，容易促使新生血管形成［14-15］。而新生血管又是導(dǎo)致卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其部位及密度與斑塊的易損性密切相關(guān)。其次，斑塊在不同方向受到的剪切應(yīng)力不均勻，斑塊近心端是一個(gè)高剪切應(yīng)力區(qū)，是導(dǎo)致斑塊破裂的重要物理因素［16］。因此，分析斑塊近心端新生血管分布、角度以及血流動(dòng)力學(xué)有利于早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊，在臨床上有助于為缺血性腦卒中發(fā)病與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估提供有效依據(jù)。

常規(guī)超聲作為頸動(dòng)脈疾病的首選檢查方法，操作簡(jiǎn)單，可精確測(cè)量斑塊角度，重復(fù)性好，且更易于推廣應(yīng)用。雖然病理學(xué)檢查是診斷頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊中國(guó)專家共識(shí)中認(rèn)為超聲造影是通過增強(qiáng)血流及組織回聲對(duì)比，明顯提高了斑塊內(nèi)新生微血管的顯示率，是診斷斑塊內(nèi)新生血管的“次金標(biāo)準(zhǔn)”［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死組大部分為大動(dòng)脈粥樣硬化型梗死，且頸動(dòng)脈斑塊近心端新生血管評(píng)分為高分的患者占比居多，其角度及斑塊厚度也相對(duì)較大，與彭佩燕等［18］研究結(jié)果一致。這可能是隨著斑塊厚度增加，剪切應(yīng)力作用于斑塊近心端時(shí)，使其表面纖維帽變得更薄，內(nèi)部脂質(zhì)沉積及炎癥反應(yīng)增多，斑塊表面與血流方向之間的坡度增加，受到的表面剪切應(yīng)力更大，方向更雜亂，從而導(dǎo)致該處新生血管較多，不穩(wěn)定性增加，更容易使斑塊破裂，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生率增大。而Ma等［19］研究發(fā)現(xiàn)斑塊近心端為剪切應(yīng)力最高區(qū)域，這種剪切應(yīng)力可以改變血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，導(dǎo)致斑塊內(nèi)病理性新生血管密度增加，因此，斑塊近心端角度較大的斑塊所受到的血流沖擊力也會(huì)更大，導(dǎo)致斑塊內(nèi)新生血管形成更多，更易增加斑塊易損性。該結(jié)論與本研究中斑塊近心端新生血管評(píng)分與角度呈正相關(guān)結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊近心端角度大于18.8°時(shí)，超聲造影發(fā)現(xiàn)斑塊近心端增強(qiáng)程度更傾向于高分，即斑塊內(nèi)新生血管較豐富，提示此斑塊更不穩(wěn)定。而且在1年的隨訪中，腦梗死組患者僅出現(xiàn)7例再發(fā)梗死病灶患者，其頸動(dòng)脈斑塊近心端新生血管增強(qiáng)程度均為高分，斑塊近心端角度均大于18.8°。因此，作為超聲科醫(yī)生，在采用常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)患者頸動(dòng)脈斑塊且斑塊近心端角度大于18.8°時(shí)，需再行超聲造影檢查，進(jìn)一步評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，而對(duì)于斑塊角度小于18.8°且厚度較小的斑塊可建議患者定期觀察，從而減少患者就醫(yī)時(shí)間及經(jīng)濟(jì)支出，提高診斷效率。但本研究中腦梗死組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，今后需加大病例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行更深入的探討。

本研究中仍存在少部分患者頸動(dòng)脈斑塊近心端角度大于18.8°，但超聲造影顯示該處新生血管評(píng)分為0或1分，這可能與斑塊內(nèi)部成分有關(guān)。如果斑塊內(nèi)為大量膠原纖維或平滑肌細(xì)胞時(shí)，引發(fā)斑塊內(nèi)纖維化從而減輕炎癥發(fā)生，致使斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)量減少，不利于病理性新生血管形成，從而造成對(duì)比劑增強(qiáng)程度減低［20］。這種情況尚需今后增加樣本量，并做長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)結(jié)合病理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，頸動(dòng)脈斑塊近心端角度與新生血管評(píng)分可評(píng)估斑塊的易損性，且二者存在較強(qiáng)相關(guān)性，對(duì)評(píng)估腦梗死的再發(fā)具有重要臨床意義。

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（2024-12-05收稿 2025-02-20修回）

（本文編輯 胡小寧）