［摘要］ 目的：探討Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌的CT特征與病理亞型的相關(guān)性，為臨床決策提供幫助。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的143例Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌患者的臨床和CT資料，其中低危組46例、中危組67例和高危組30例。采用單因素分析對(duì)3組的臨床資料及CT特征進(jìn)行比較，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素分析，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)CT特征對(duì)病理亞型的診斷效能。結(jié)果：3組間病灶密度、肺血管異常、腫瘤實(shí)性占比（CTR）、平掃CT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P＜0.001）；3組間病灶大小、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管異常及胸膜牽拉征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，平掃CT值是鑒別低危組和中危組（P=0.004）、低危組和高危組（P=0.001）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；相對(duì)低危組，高危組更易出現(xiàn)肺血管異常，且是高危病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009）。ROC曲線分析表明，平掃CT值在不同病理亞型鑒別中診斷效能較高。結(jié)論：CT特征對(duì)鑒別Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌的病理亞型具有重要價(jià)值，可為臨床診療提供參考。

［關(guān)鍵詞］ 肺腺癌；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；病理亞型

Correlations between CT characteristics and pathological subtypes of stage Ⅰ invasive non-mucinous lung adenocarcinoma

WANG Qian，WANG Rong，XIE Bingkun

Department of Radiology，Dezhou Hospital of Qilu Hospital of Shandong University，Dezhou 253000，China.

［Abstract］ Objective：To investigate the correlations between CT characteristics and pathological subtypes in stage Ⅰ invasive non-mucinous lung adenocarcinoma，thereby providing imaging evidence for clinical decision-making. Methods：This retrospective study analyzed clinical and CT data from 143 patients with stage Ⅰ invasive non-mucinous lung adenocarcinoma. Patients were stratified into low-risk （46 cases），medium-risk （67 cases），and high-risk （30 cases） groups. Univariate analysis was used to compare the clinical parameters and CT features across groups，followed by multivariate analysis of significant variables. ROC curve analysis was used to evaluate the diagnostic performance of CT features. Results：There was statistically significant differences in lesion density，pulmonary vascular abnormalities，consolidation-to-tumor ratio （CTR），and non-contrast CT value among the three groups （all Plt;0.001），while no significant differences were found in the lesion size，lobulation，spiculation，vacuole sign，bronchial abnormalities，or pleural traction sign （all Pgt;0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that non-contrast CT value was the independent risk factor for distinguishing between low-risk and medium-risk groups （P=0.004），and between low-risk and high-risk groups （P=0.001）. And the high-risk group demonstrated significant association with vascular abnormalities compared to the low-risk group，and the vascular abnormality was the independent risk factor for high-risk group （P=0.009）. ROC curve analysis confirmed superior diagnostic performance of non-contrast CT value in subtype differentiation. Conclusions：CT characteristics demonstrate significant diagnostic value in distinguishing pathological subtypes of stage Ⅰ invasive non-mucinous lung adenocarcinoma，providing valuable imaging references for clinical management.

［Key words］ Lung adenocarcinoma；Tomography，X-ray computed；Pathological subtype

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居高不下，嚴(yán)重影響人們的身體健康［1］。肺腺癌是最常見的病理亞型，隨著病理學(xué)的不斷發(fā)展，其分類及分級(jí)也發(fā)生相應(yīng)變化。國際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）病理學(xué)委員會(huì)在2020年提出了一種基于主要亞型和高級(jí)別亞型進(jìn)行分類的浸潤性非黏液性肺腺癌三聯(lián)分級(jí)系統(tǒng)，該分級(jí)能更準(zhǔn)確地反映肺腺癌的臨床生物學(xué)行為，相比于WHO組織學(xué)分類，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值［2-3］。本研究基于IASLC新分級(jí)系統(tǒng)，旨在探討Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌的CT特征與病理亞型之間的相關(guān)性，評(píng)估CT特征的診斷效能，以期為肺癌的診療提供更準(zhǔn)確、個(gè)性化的方案，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2020年7月至2023年9月于我院行CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌患者143例，其中男49例，女94例；年齡37～80歲，平均（62.8±8.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌；②CT檢查前未行放化療或穿刺活檢等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像上呼吸運(yùn)動(dòng)偽影明顯及嚴(yán)重影響CT值測(cè)量的囊腔型肺癌；②排除黏液性肺腺癌、膠樣型、胎兒型及腸型等變異型肺腺癌；③存在其他腫瘤病史。所有病理標(biāo)本均經(jīng)胸腔鏡或開胸手術(shù)獲得，參照2020年IASLC病理學(xué)委員會(huì)設(shè)定的浸潤性非黏液性肺腺癌的新分類標(biāo)準(zhǔn)，分為低危（G1級(jí)）組46例、中危（G2級(jí)）組67例和高危（G3級(jí)）組30例。本研究獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2023009），并豁免患者知情同意。

1.2" 儀器與方法

采用GE Optima 64排CT掃描儀。患者取仰臥位，于吸氣末屏氣后掃描。掃描參數(shù)：采用自動(dòng)曝光劑量調(diào)整掃描模式，80～120 kV，自動(dòng)毫安秒，常規(guī)層厚5 mm。所有肺窗圖像采用銳利算法，縱隔窗圖像采用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行薄層重建，重建層距1.25 mm，重建層厚1.25 mm。肺窗窗寬、窗位分別為1 500、-550 HU，縱隔窗寬、窗位分別為350、40 HU。

1.3" 圖像分析

將所有圖像傳至PACS后處理工作站，由2位具有10年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在未知病理結(jié)果的情況下，對(duì)薄層平掃圖像進(jìn)行分析：①病灶位置，分為右肺上/中/下葉、左肺上/下葉；②病灶大小，包括最長(zhǎng)徑、最短徑、平均徑；③病灶密度，分為純磨玻璃密度/混合磨玻璃密度/實(shí)性密度［4］；④病灶邊緣是否存在分葉征、毛刺征；⑤病灶內(nèi)部是否存在空泡，即病灶內(nèi)直徑＜5 mm點(diǎn)狀氣體密度影；⑥肺血管異常，即血管走行異常或出現(xiàn)增粗、扭曲、糾集；⑦支氣管異常，即出現(xiàn)擴(kuò)張、僵直、迂曲改變；⑧根據(jù)病灶與胸膜關(guān)系判斷胸膜是否存在凹陷征；⑨腫瘤實(shí)性占比（consolidation tumor ratio，CTR），即肺窗下結(jié)節(jié)實(shí)性成分最大徑與結(jié)節(jié)最大徑之比；⑩平均CT值在軸位肺窗薄層圖像上測(cè)量，選擇最大層面及其上下相鄰的2個(gè)層面，沿結(jié)節(jié)邊緣勾畫ROI，盡量避開血管、支氣管及含氣空腔，取3個(gè)層面測(cè)量的平均值。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以x±s表示，組間比較行單因素方差分析。分類變量以頻率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)等方法。對(duì)CT特征行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT特征行多因素logistic回歸分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線，分析單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT特征的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 3組一般資料比較（表1）

3組間性別、年齡及病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；3組間吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。

2.2" 單因素分析（表2）

3組病灶大小、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管異常及胸膜牽拉征情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；3組病灶密度、肺血管異常、CTR、平掃CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（圖1～4）。高危組CTR≥50%的比例明顯高于其他2組（均P＜0.05）。

2.3" 多因素logistic回歸分析（表3）

以低危組為參照，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床及CT特征行多因素logistic回歸顯示，吸煙史、CTR不是鑒別不同病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)平行性檢驗(yàn)，P=0.002，采用無序多因素logistic回歸顯示，平掃CT值是鑒別低危組和中危組（P=0.004）、低危組和高危組（P=0.001）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相對(duì)低危組，高危組更易出現(xiàn)肺血管異常，且其是高危病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009）。

2.4" ROC曲線分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT特征行ROC曲線分析，結(jié)果表明平掃CT值鑒別低危組和中危組診斷效能較高，其最佳臨界值為-474.95 HU，AUC為0.694，敏感度為83.6%，特異度為52.2%；平掃CT值鑒別低危組和高危組診斷效能更高，其最佳臨界值為-216.49 HU，AUC為0.940，敏感度為86.7%，特異度為65.5%（圖5，6）。

3" 討論

近年來，隨著高分辨CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，該病的檢出率越來越高，CT征象在肺腺癌病理分型方面的應(yīng)用價(jià)值越來越大［5-7］。研究證實(shí)肺腺癌病理亞型與預(yù)后密切相關(guān)，其中貼壁為主型預(yù)后優(yōu)于其他亞型，存在微乳頭、實(shí)性及復(fù)雜腺體等高危病理亞型時(shí)提示預(yù)后不良［8］。因此，通過CT特征對(duì)早期肺腺癌的亞型進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)臨床決策和預(yù)后判斷至關(guān)重要。

3.1" 3組不同病理亞型浸潤性非黏液性肺腺癌的臨床特征

本研究顯示3組中女性患者均多于男性，所占比例分別為63.0%、70.1%、60.0%，但3組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低危組和高危組患者發(fā)病年齡略高于中危組，但年齡對(duì)鑒別病理亞型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與肖壽勇等［9］研究結(jié)果一致。有吸煙史的患者在高危組中比例最高，其次是低危組，且3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有吸煙史不是鑒別肺腺癌病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙史是否與肺腺癌病理亞型相關(guān)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2" 3組不同病理亞型浸潤性非黏液性肺腺癌的CT特征分析

不同病理亞型的肺腺癌組織學(xué)生長(zhǎng)方式及生物學(xué)行為不同，因此，隨著病理分級(jí)增高，病灶密度、平掃CT值、CTR也隨之變化，在高分辨CT上病變密度從磨玻璃密度向?qū)嵭悦芏戎饾u發(fā)展，平掃CT值逐漸增大，且病灶CTR ≥ 50%的比例逐漸增多，實(shí)性結(jié)節(jié)的比例明顯增多［9］，與本研究結(jié)果相符。病灶內(nèi)實(shí)性成分由腫瘤細(xì)胞浸潤、纖維成分及部分肺泡塌陷構(gòu)成，高分辨CT上表現(xiàn)為混合磨玻璃密度或?qū)嵭悦芏葹橹?。病灶密度的大小代表了?shí)性成分的多少，可反映腫瘤的侵襲性，對(duì)病理亞型的鑒別具有重要價(jià)值［10］。本研究3組病灶大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與潘登等［11］研究結(jié)果不同，與納入的病例及分組不同有關(guān)。本研究中隨著病理分級(jí)增高，病灶密度在CT上表現(xiàn)為從磨玻璃密度向?qū)嵭悦芏戎饾u發(fā)展，實(shí)性結(jié)節(jié)的占比明顯增多（0/46、3/67、17/30），病灶CTR ≥ 50%的比例逐漸增多（10/46、29/67、28/30），平掃CT值逐漸增大。肺血管異常與纖維母細(xì)胞間質(zhì)浸潤有關(guān)，隨著病理分化程度減低，血管形態(tài)異常改變?cè)矫黠@。本研究中分化較好的低危組以血管貼壁征多見，高危組多表現(xiàn)為血管糾集或血管被腫瘤侵犯而截?cái)?，這與薛陽等［12］研究結(jié)果一致。

3.3" logistic回歸分析不同病理亞型浸潤性非黏液性肺腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多因素logistic回歸分析示，平掃CT值是鑒別浸潤性非黏液性肺腺癌病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，平掃CT值越高，越有可能指向高危病理亞型，且預(yù)示著更差的預(yù)后［13-14］。有研究證實(shí)平掃CT值與腫瘤的浸潤性密切相關(guān)［15］，但目前有關(guān)浸潤性肺腺癌病理亞型的研究較少。本研究顯示CT值分別＞-474.95、-216.49 HU時(shí)，更有可能是中危及高危病理亞型，診斷效能較高，尤其是平掃CT值鑒別低危組和高危組診斷效能更高，AUC為0.940，敏感度為86.7%，特異度為65.5%。相對(duì)低危組，高危組更易出現(xiàn)肺血管異常，且其是高危病理亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與高危組具有更強(qiáng)的侵襲性相關(guān)。

本研究具有一定的局限性：①為回顧性研究，樣本量較小，可能存在選擇性偏倚，導(dǎo)致組間差異難以避免。②CT值采用手動(dòng)測(cè)量，肺組織ROI為手動(dòng)勾畫，可能受人為因素影響，導(dǎo)致測(cè)量誤差并影響結(jié)果的可重復(fù)性。③對(duì)病灶內(nèi)實(shí)性成分的判斷無量化標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的主觀性。

綜上所述，CT特征在鑒別不同病理亞型的Ⅰ期浸潤性非黏液性肺腺癌中具有重要價(jià)值。平掃CT值是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CT值分別＞-474.95 HU、-216.49 HU時(shí)，提示可能是中危及高危病理亞型，具有較高的診斷效能；相對(duì)低危組，高危組更易出現(xiàn)肺血管異常，可為術(shù)前病理亞型評(píng)估及預(yù)后判斷提供影像參考。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ SUNG H，F(xiàn)ERLA Y J，SIEGEL R L，et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

［2］ MOREIRA A L，OCAMPO P S S，XIA Y H，et al. A grading system for invasive pulmonary adenocarcinoma：a proposal from the IASLC pathology committee［J］. J Thorac Oncol，2020，15（10）：1599-1610.

［3］ 夏莉花，周文斌，張前，等. WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)肺浸潤性腺癌生物學(xué)行為的差異［J］. 臨床與試驗(yàn)病理學(xué)雜志，2022，38（5）：569-574.

［4］ 沈蕾蕾，陳婧，葉曉丹，等. 磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的CT診斷［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2021，19（6）：608-611.

［5］ 高琳，張晶，顧慧，等. CT特征預(yù)測(cè)基于2021年肺腫瘤新分類肺純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤性及浸潤程度的價(jià)值［J］. 中華放射學(xué)雜志，2022，56（6）：616-622.

［6］ 王璐，劉杰克，徐富陽，等. 基于低劑量CT定量-定性特征預(yù)測(cè)低分化浸潤性非黏液肺腺癌［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2023，42（12）：1887-1994.

［7］ 付軍，黃翩翩，姚慶東，等. 人工智能量化參數(shù)對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌浸潤程度的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2023，21（5）：487-491.

［8］ CHOI S H，JEONG J Y，LEE S Y，et al. Clinical implication of minimal presence of solid or micropapillary subtype in early-stage lung adenocarcinoma［J］. Thorac Cancer，2021，12（2）：235-244.

［9］ 肖壽勇，吳四云，趙煒杰，等. 浸潤性肺腺癌高分辨率CT征象與病理亞型的對(duì)照研究［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2022，41（1）：75-80.

［10］ QI L，LU W，WU N，et al. Persistent pulmonary subsolid nodules with a solid component smaller than 6 mm：what do we know？［J］. J Thorac Dis，2020，12（8）：4584-4587.

［11］ 潘登，李雪艷，林秀艷，等. 胸部薄層CT在診斷Ⅰ期浸潤性肺腺癌病理組織學(xué)亞型上的價(jià)值［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2023，42（3）：423-427.

［12］ 薛陽，杜學(xué)松，楊博，等. 基于最新浸潤性肺腺癌分級(jí)系統(tǒng)的手術(shù)前CT影像特征分析及預(yù)后評(píng)估［J］. 放射學(xué)實(shí)踐，2023，38（9）：1121-1127.

［13］ MENG Y，LIU C L，CAI Q，et al. Contrast analysis of the relationship between the HRCT sign and new pathologic classification in small ground glass nodule-like lung adenocarcinoma［J］. Radiol Med，2019，124（1）：8-13.

［14］ 程輝，張雪梅，梁書增，等. 周圍型肺腺癌病理分化程度與CT磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)性研究［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2023，39（10）：1593-1596.

［15］ 梁演婷，林歡，李夙蕓，等. CT特征聯(lián)合人工智能定量參數(shù)評(píng)估IA期肺腺癌高級(jí)別組織學(xué)亞型［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2023，39（2）：199-203.

（收稿日期" 2024-04-11）