摘 要：近紅外激光導(dǎo)致眼底損傷是指因近紅外激光照射眼部后激光能量過高引起的眼底病變。隨著科技的不斷進步，紅外激光廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域，因其副作用而導(dǎo)致眼底損傷的病例數(shù)量逐年增加，引起醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域人員的廣泛關(guān)注。本文簡要介紹了目前近紅外激光導(dǎo)致眼底損傷的研究，包括流行病學(xué)現(xiàn)狀、損傷后臨床表現(xiàn)、眼底改變及可能的病理機理、治療方案及預(yù)后、安全性及安全防護等，以期提高人們對激光安全的認識，降低因激光意外導(dǎo)致視力損傷的發(fā)生率，并對相關(guān)研究提供一些參考與幫助。

關(guān)鍵詞：近紅外激光；臨床特征；病理變化；治療方案及預(yù)后；安全性及安全防護

中圖分類號：R779.1" " " " " " " " " " " " " " 文獻標志碼：A" " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1007-7146.2025.01.002

Abstract： Near infrared laser induced fundus disease is a disease of the fundus caused by excessive laser energy after irradiation of the eyes with the near infrared laser. With the continuous progress of science and technology， infrared laser is widely used in various fields， which leads to an increase in the number of cases of fundus damage caused by its action， causing widespread concern among people in medical related fields. In this paper， we start from the epidemiological status of near infrared laser induced fundus disease， briefly introduce the clinical manifestations and fundus changes after the injury， and summarize the possible pathological changes and mechanisms of near infrared laser induced fundus disease， treatment plan and prognosis， safety and safety protection. We hope to raise public’s awareness of laser safety， reduce the incidence of laser-induced visual injuries， and provide reference and help for future research.

激光作為一種新型的現(xiàn)代光源，具有高精度、高效能的優(yōu)勢。隨著科技的發(fā)展，其在軍事、醫(yī)療、醫(yī)美、工業(yè)和其他科學(xué)研究等領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。但是如果使用不當(dāng)，激光可能會對人體造成損傷，而其造成的損傷主要以眼部的損傷最為常見，嚴重的眼部損傷可能導(dǎo)致急劇的視力下降，甚至失明［1］。波長在700～1 000 000 nm的激光被稱為紅外激光，近紅外激光的波長為700～1 400 nm。近紅外激光在通過眼球屈光介質(zhì)時的透過率較高，主要被視網(wǎng)膜上的黑色素所吸收，從而導(dǎo)致眼底損傷［3］。中紅外激光（波長為1 400～3 000 nm）在通過眼球屈光介質(zhì)時的透過率急劇下降，可能會被吸收和分散，造成的損傷可能會影響到角膜、房水、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜各層［4］。遠紅外激光的波長為3 000～1 000 000 nm，幾乎很少能透過人眼介質(zhì)到達眼底，主要會對角膜造成損傷，很少損傷眼底［5］。

由于眼球屈光介質(zhì)的聚焦機制，視網(wǎng)膜在眼球結(jié)構(gòu)中特別容易受到近紅外光譜輻射的影響，視網(wǎng)膜受損的風(fēng)險也隨之增加［6-8］。研究發(fā)現(xiàn)，被近紅外激光照射后的患者普遍存在視力下降的癥狀。在急性期，患者可能表現(xiàn)出視網(wǎng)膜各層出血、內(nèi)層視網(wǎng)膜缺損、外層視網(wǎng)膜強反射等多種眼底病變，后期隨訪還可能觀察到黃斑水腫、黃斑前膜、玻璃體積血等病變［9-11］。本文對近紅外激光導(dǎo)致眼底損傷的流行現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、眼底相應(yīng)病理改變、治療方案、安全性及安全防護等方面進行了歸納。

1 近紅外激光導(dǎo)致眼底損傷的流行病學(xué)現(xiàn)狀

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，2010年以來，每年有超過1 500起激光意外事件發(fā)生［12］。Qutob等［13］收集了2019年加拿大社區(qū)12 397人關(guān)于激光暴露或使用的數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)，估計有12.4%的人在前一年使用過手持激光設(shè)備或接觸過其光束，與45歲及以上的人相比，45歲以下的人群激光束暴露發(fā)生率明顯更高。在手持式激光設(shè)備用戶和接觸過激光束的人群中，青少年（12～17歲）的暴露發(fā)生率為30.5%，高于其他所有年齡段。由于紅外激光束的特性不會引起明顯的視覺反應(yīng)，受害者在未出現(xiàn)明顯眼部癥狀的情況下往往難以察覺到已受到照射，這一特點導(dǎo)致患者在受到潛在損害后通常不會立即尋求醫(yī)療救助，延誤了診斷和治療的時機［6］。因此，重視激光安全，對于預(yù)防激光造成眼損傷很重要。

2 臨床表現(xiàn)

陳燕云等［14］收集了19例（22眼）裸眼被近紅外激光照射的患者，發(fā)現(xiàn)所有患者出現(xiàn)了不同程度的視力下降、眼前黑影遮擋感及視物變形等癥狀。此外，他們用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）進行分析發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）粗糙不連續(xù)、橢圓體帶斷裂不連續(xù)（59.1%），黃斑全層裂孔伴周圍視網(wǎng)膜水腫（22.7%），黃斑水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)層出血（13.6%），黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性漿液性淺脫離（4.6%）。RPE粗糙和橢圓體帶斷裂不連續(xù)情況的所占比例最高，這是由于眼內(nèi)色素對紅外激光的能量吸收較強，紅外激光造成的視網(wǎng)膜損傷通常發(fā)生在黃斑區(qū)的RPE、玻璃膜和脈絡(luò)膜毛細血管層［15］。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成和患者激光照射的病史有關(guān)［10，16-18］，因此，近紅外激光造成的眼底損傷需要進行更長期的隨訪以警惕未來CNV的發(fā)生［19］。

3 病理機制

激光照射眼部后，主要通過三種機制損傷眼部組織，即熱損傷、機械損傷和光化學(xué)損傷。

3.1 熱損傷

通常情況下，能量較高、照射時間相對較短的激光引起的一般是視網(wǎng)膜的熱損傷，組織內(nèi)的各種蛋白質(zhì)（包括酶系統(tǒng)）會因溫度增高發(fā)生變性和凝固。紅外激光照射視網(wǎng)膜后，視網(wǎng)膜組織會將吸收的紅外激光能量轉(zhuǎn)化為熱能，使局部溫度升高，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜熱損傷的形成［20］。但是當(dāng)受到較為嚴重的熱損傷時，整個視網(wǎng)膜組織可能出現(xiàn)明顯的灰白或瓷白色凝固斑，治愈后通常會有色素沉積，有些組織還會形成瘢痕［1，21］。楊在富等［22］在研究中用波長1 319 nm的Nd：YAG激光照射青紫藍灰兔眼10 ms，照后24 h可觀察到明顯的視網(wǎng)膜損傷，損傷包括組織變形、凝固、水腫滲出等，且累及視網(wǎng)膜組織全層。

3.2 機械損傷

一些研究指出，短脈沖、高峰值功率的激光可以通過幾種不同損傷機制的共同作用使組織受損程度進一步加重［23］。當(dāng)眼組織吸收紅外激光能量時，可近似把眼組織當(dāng)做單相水樣溶液，如果能量密度超過某一確定閾值，就會產(chǎn)生蒸發(fā)并伴有機械波，造成視網(wǎng)膜機械損傷［24］。Brown等［25］用Nd：YAG激光（波長為1 064 nm，照射時間為10 ns）照射恒河猴的右眼，結(jié)果顯示，納秒級Nd：YAG激光可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)色素上皮層被擊穿、視感受器層破壞和兩種細胞層間出現(xiàn)滲出物等機械損傷的表現(xiàn)。

3.3 光化學(xué)損傷

激光對視網(wǎng)膜造成的光化學(xué)損傷是最常見的損傷機制。紅外激光導(dǎo)致的光化學(xué)損傷是使視網(wǎng)膜組織在分子水平上緩慢受損［2］。目前，關(guān)于視網(wǎng)膜光化學(xué)損傷的具體機制尚不明確，但有研究發(fā)現(xiàn)，視紫紅質(zhì)的吸收光譜與導(dǎo)致視網(wǎng)膜光損傷的光譜相一致［26］。Chen等［27］研究發(fā)現(xiàn)，視紫紅質(zhì)激酶敲除的小鼠對光損傷的易感性增加，進一步說明了視紫紅質(zhì)可介導(dǎo)視網(wǎng)膜光損傷。

目前關(guān)于激光導(dǎo)致眼損傷的機制研究已經(jīng)取得了非常顯著的成果，然而，近紅外激光對眼睛造成的損傷效應(yīng)極為復(fù)雜，仍然存在諸多有待闡明的問題。

4 近紅外激光損傷眼底的影響因素

不同波長的近紅外激光對人眼組織的透射、反射和吸收光度存在差異，近紅外激光對眼球造成的損傷程度與其波長密切相關(guān)［1］。除此之外，近紅外激光損傷還與人眼損傷閾值、近紅外激光進入人眼的功率或能量密度，以及輻照時間密切相關(guān)。不同種類或同種不同運轉(zhuǎn)方式的激光器發(fā)出的近紅外激光對人眼有著不同的傷害閾值［28］（表1）。研究還發(fā)現(xiàn)，同樣波長的近紅外激光，功率或能量密度越大，其對眼的損傷就越嚴重［29］。

總之，激光導(dǎo)致眼底損傷不僅受一種因素影響，更是不同因素相互作用、互相影響的結(jié)果。

5 激光導(dǎo)致的眼底損傷的治療與預(yù)后

根據(jù)黃斑損傷的不同程度，有些患者可自行痊愈，不需要特殊治療，但是對于嚴重的黃斑損傷的患者目前也尚無有效的治療方法［30］。有動物模型證實，糖皮質(zhì)激素對于視網(wǎng)膜光損傷治療是有效的［31］。目前，大多數(shù)學(xué)者為促進眼底病變的康復(fù)，建議在急性期使用糖皮質(zhì)激素、維生素以及一些能改善微循環(huán)的藥物，這些方法可能有助于加速患者的恢復(fù)過程并改善眼部狀況［32-33］。葉黃素具有抗氧化、抗炎以及保護黃斑的作用［34］，因此，口服葉黃素已被嘗試用于治療近紅外激光導(dǎo)致的眼底損傷。Zhao等［35］用20 mg葉黃素治療了1例因532 nm波長激光照射導(dǎo)致右眼中心凹色素上皮細胞不規(guī)則改變的患者，治療1個月后，患者視力從0.2提升到0.6。Hossein等［36］報道了1例25歲男性因激光照射導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷的患者，口服糖皮質(zhì)激素治療1周內(nèi)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)恢復(fù)。Weng等［37］報道了1例 12歲兒童因激光筆導(dǎo)致的左眼視網(wǎng)膜損傷，初始視力為0.3，眼底檢查顯示為RPE層斷裂，OCT檢查表現(xiàn)為橢圓體帶和外界膜斷裂，4周后外界膜連續(xù)性恢復(fù)，視力提高至0.8。也有研究對激光照射導(dǎo)致黃斑裂孔形成、視力在0.01～0.60的17名患者行手術(shù)治療，術(shù)后視力為0.02～1.00?；颊咝g(shù)后視力有提高，說明手術(shù)治療對于黃斑裂孔形成的患者有一定的效果［38］。

目前對于激光眼損傷治療主要有激素類、神經(jīng)保護和細胞因子等三類，但是國內(nèi)外對于激光眼損傷治療試驗仍處于動物試驗階段。相信隨著新技術(shù)新方法不斷涌現(xiàn)以及研究人員對治療方法、治療藥物的不斷探索，快速、便捷、有效和有針對性的治療方法將很快出現(xiàn)。

6 安全性及安全防護

6.1 激光安全性

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域激光技術(shù)的應(yīng)用已有數(shù)十年歷史。在醫(yī)學(xué)中，激光廣泛運用于治療視網(wǎng)膜疾?。?9-41］、眼前節(jié)疾?。?2-44］、皮膚疾?。?5］等方面。近年來，激光導(dǎo)致的眼底損傷造成視力下降的發(fā)生率正在逐年上升［46］。這種發(fā)展趨勢也引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)研究人員的高度關(guān)注。對激光進行安全分類是十分有必要的。

對激光安全級別進行分類時需要考慮波長、脈沖持續(xù)時間、光斑大小、輻照度和多脈沖等方面的參數(shù)，以便于識別其潛在危險［47-48］。在20世紀70年代，基于輸出功率的激光安全分類系統(tǒng)被實施，以解決激光使用中的安全問題，并指導(dǎo)英國和美國的法規(guī)［49-50］" （表2）。這些關(guān)于激光安全的標準通常具有普遍的國際一致性，對于公共安全作出了重大貢獻。

值得注意的是，盡管額定功率不高，但5 mW的激光已經(jīng)足以對視網(wǎng)膜造成一定程度甚至是永久性的視功能損傷［13，47］。目前國內(nèi)可私人購買的激光產(chǎn)品額定功率一般不超過5 mW。然而，針對日常經(jīng)常接觸到的激光筆、激光瞄準器等卻并無具體標準，也缺乏相關(guān)限制措施。

6.2 激光安全防護

激光所致眼損傷的預(yù)防措施主要有五個方面：1）對激光器進行有效屏蔽，防止作業(yè)人員直接接觸激光輻射；2）加強激光作業(yè)人員的管理，嚴格要求其按照設(shè)備的操作規(guī)程進行操作；3）加強激光作業(yè)人員個人防護；4）在接觸激光作業(yè)的崗位設(shè)置明顯的激光輻射安全標志、警告標志和說明標志；5）定期對工作場所的職業(yè)病危害因素進行監(jiān)測［51］。

為了避免近紅外激光對眼底造成損傷，應(yīng)將預(yù)防措施作為主要優(yōu)先事項，包括限制購買激光設(shè)備、明確近紅外激光設(shè)備的使用人群、加大對于激光安全的教育和宣傳等。這些措施都有助于降低因近紅外激光意外導(dǎo)致視力損傷的發(fā)生率［12］。

無論是工業(yè)生產(chǎn)還是日常生活，激光所涉及的應(yīng)用領(lǐng)域中都應(yīng)時刻樹立安全意識，這也是激光應(yīng)用行業(yè)的從業(yè)人員都應(yīng)該具備的專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)。激光安全保護措施是為了確保使用激光技術(shù)的安全，保障人員的健康和防止事故的發(fā)生。

7 總結(jié)與展望

激光設(shè)備是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、工業(yè)、軍事和日常生活中常見和必不可少的一部分，這導(dǎo)致越來越多與激光有關(guān)的意外傷害發(fā)生。因為近紅外激光的能量輻射主要集中在視網(wǎng)膜上，所以大多數(shù)近紅外激光意外損傷造成的都是眼底損傷。目前，近紅外激光損傷研究已積累了大量試驗數(shù)據(jù)并揭示了許多損傷規(guī)律，但仍然存在諸多有待闡明的問題。在機制機理方面，激光造成眼部損傷的效應(yīng)是復(fù)雜而錯綜的，這不僅與激光的特性密切相關(guān)，也與眼部不同結(jié)構(gòu)對光損傷的易感性等各個方面都有關(guān)；在治療方案方面，激光眼損傷病理改變和損傷修復(fù)機制仍有待系統(tǒng)性研究，以便尋找最佳治療時間及最佳治療方式；在安全性及安全防護方面，損傷閾值隨照射時間、入射光斑的變化規(guī)律仍然是激光損傷防護領(lǐng)域的研究重點。在使用激光技術(shù)時，相關(guān)人員務(wù)必遵守相關(guān)規(guī)定和安全要求，確保安全第一，共同促進激光使用安全。如今激光技術(shù)的發(fā)展以及激光設(shè)備小型化、集成化為實驗室開展研究創(chuàng)造了有利條件，相信上述問題將逐一得以解決，為激光安全標準的完善奠定堅實的基礎(chǔ)?？偠灾?，本文希望通過總結(jié)近紅外激光導(dǎo)致眼底損傷的流行現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、眼底相應(yīng)病理改變、治療方案、安全性及安全防護等方面的研究現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)生在診療過程提供一定的幫助，并希望改善現(xiàn)有的治療，提高相應(yīng)的保護意識。

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收稿日期：2024-04-13；修回日期：2024-05-28。

作者簡介：彭詩怡，碩士研究生。

* 通信作者：周清，教授，主要從事眼外傷、斜弱視方面的研究。E-mail： kerryzh@163.com。