Influence of frailty on medication differences in the hospital?home transition in elderly patients with cardiovascular disease based on propensity matching score

LIANG Mengyao， YANG Qingqing*

Nantong Sixth People's Hospital， Jiangsu 226001 China

*Corresponding Author" YANG Qingqing， E?mail： 179361780@qq.com

Abstract" Objective：To investigate the impact of frailty on medication differences（MD） during the hospital?to?home transition in elderly patients with cardiovascular disease（CVD）.Methods：A convenience sample of 231 elderly CVD patients was recruited in a tertiary grade A hospital from February 2022 to February 2023. Prior to discharge， socio?demographic characteristics of the subjects were collected using a general information questionnaire， while frailty assessment scale and Medication Deviation Instrument were used to evaluate the frailty and MD of the subjects on the tenth day after discharge respectively.Propensity score matching （PSM） was utilized for analyzing the impact of frailty on MD among elderly CVD patients during their transition period from hospitalization to family care.Results：The incidence of frailty among elderly CVD patients was 32.90%， and the incidence of MD during the hospital?to?home transition period was 75.76%. After PSM，frail elderly CVD patients had a 4.978?fold higher risk of MD compared to non?frail patients （OR=4.978， 95% CI 1.616–15.340）.Conclusion：The prevalence of frailty and MD during the hospital?to?home transition is higher among elderly CVD patients， with frailty having an impact on MD occurrence.Medical staff should enhance screening for frail elderly CVD patients and actively promote quality management of medication during the transitional period between hospitalization and home care.

Keywords""" older adults； cardiovascular disease， CVD； medication differences； frailty； hospital?family transition； influencing factors； investigation and research

摘要" 目的：基于傾向性評分匹配法探討衰弱對老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期服藥偏差的影響。方法：采用便利抽樣方法，于2022年2月—2023年2月在某三級醫(yī)院抽取老年心血管疾病病人231例。采用一般資料調(diào)查表、家庭關(guān)懷度指數(shù)、合理服藥自我效能量表和衰弱篩查量表收集受試者的社會人口學(xué)等特征和衰弱情況，在出院10 d時使用服藥偏差工具評估受試者用藥差異情況。采用傾向性評分匹配法分析衰弱對老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異的影響。結(jié)果：老年心血管疾病病人衰弱發(fā)生率為32.90%，醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異發(fā)生率為75.76%。傾向性評分匹配后回歸分析顯示，衰弱老年心血管疾病病人發(fā)生用藥差異的風(fēng)險是無衰弱病人的4.978倍［OR=4.978，95%CI（1.616，15.340）］。結(jié)論：老年心血管疾病病人衰弱發(fā)生率和醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異均較高，衰弱對用藥差異有影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強老年心血管疾病病人衰弱的篩查，積極推進病人醫(yī)院?家庭過渡期服藥管理。

關(guān)鍵詞" 老年人；心血管疾??；服藥偏差；衰弱；過渡期；影響因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.006

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023概要》數(shù)據(jù)，中國心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）病人人數(shù)約為3.3億人，2021年占我國死亡人數(shù)的40%以上，且老年人更容易患心血管疾病[1?2]。雖然藥物干預(yù)可以顯著降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但一項系統(tǒng)評價研究顯示，亞洲45%的高血壓病人服藥依從性差，也是該類病人過早死亡的主要原因之一[3]。在延緩心血管疾病病人病情惡化、減輕全球疾病負擔(dān)方面提高病人服藥依從性是當(dāng)前醫(yī)療護理保健的重要問題[4]。服藥偏差（medication differences，MD）是指在治療場所如入院、轉(zhuǎn)院、出院等發(fā)生變更的情況下，病人實際用藥與醫(yī)囑之間的差異[5]，其發(fā)生率為3.4%～98.0%[6?7]，用藥差異不僅增加病人的再入院率[8]，造成病人的不良預(yù)后，同時也是病人發(fā)生藥物不良事件的主要原因[9]。醫(yī)院?家庭過渡期是病人延續(xù)護理過渡的關(guān)鍵時期[10?11]，包括出院前至居家2個月內(nèi)。理想狀態(tài)下，過渡期應(yīng)包含全方面的延續(xù)護理計劃，但有證據(jù)表明，在過渡期，常常存在信息溝通不及時等原因?qū)е碌南嚓P(guān)用藥的連續(xù)性缺乏[12?13]。衰弱是多種因素導(dǎo)致的復(fù)雜臨床狀態(tài)，表現(xiàn)為生理機能儲備減少、面對壓力源時的脆弱性，容易導(dǎo)致各種不良事件（如失能、住院、死亡等）的發(fā)生[14]。相關(guān)研究表明，衰弱增加老年心血管疾病的發(fā)病率，且與病人的不良預(yù)后有關(guān)[15]。但用藥差異與衰弱關(guān)系尚不明確，衰弱是否參與該人群用藥差異的發(fā)生以及影響程度如何有待進一步探討。鑒于此，本研究以某三級醫(yī)院心內(nèi)科老年心血管疾病病人為研究對象，探討衰弱對醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異的影響。

1" 對象與方法

本研究為橫斷面研究設(shè)計，遵照“加強觀察性流行病學(xué)研究報告的質(zhì)量聲明”（strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE）[16]的規(guī)范要求進行報告。

1.1 研究對象

于2022年2月—2023年2月，采用便利抽樣方法抽取某三級醫(yī)院心內(nèi)科病房確診為心血管疾病的病人作為研究對象，納入疾病包括動脈粥樣硬化引起的心血管疾病（即缺血性心臟病或冠狀動脈疾?。?、其他心血管疾?。锤哐獕?、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病和心律失常）[17]。納入標準：年齡≥60歲；有自我照顧能力；知情同意參加本研究。排除標準：日間手術(shù)病人；出院帶藥種類少于2種；有精神障礙或無法溝通的病人。剔除標準：轉(zhuǎn)院病人及自動出院病人；住院或出院后隨訪期間死亡的病人；連續(xù)隨訪2 d，電話聯(lián)系3次未接通的病人。根據(jù)觀察性研究的樣本量計算方法，樣本量應(yīng)為自變量個數(shù)的5～10倍[18]。本研究共納入16個自變量，應(yīng)納入樣本量80～160例?？紤]到無效問卷，將樣本量擴大10%[19]，本研究共納入231例樣本量。本研究經(jīng)南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準編號：NTLYLL2022041）。

1.2 評估指標及工具

1.2.1 一般資料

采用一般資料調(diào)查表收集受試者的社會人口學(xué)特征、生活方式、軀體功能狀況。1）社會人口學(xué)特征：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟情況等。2）生活方式：包括吸煙、飲酒情況等。3）軀體功能狀況：包括軀體患病情況[采用查爾森共病指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）[20]進行評估]、視力功能（采用我國養(yǎng)老服務(wù)評估標準[21]）等。

1.2.2 衰弱狀態(tài)

采用FRAIL衰弱篩查量表[22]評估。該量表于2008年提出，由Morley團隊改良形成，包含5個核心領(lǐng)域，分別為行動緩慢、疲乏、體力活動低、共病和體質(zhì)下降。各項目采用“是”或“否”回答形式，分別賦值1、0分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。衛(wèi)尹等[23]對其進行了漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.826，在老年病人中得到廣泛應(yīng)用。本研究重點關(guān)注衰弱情況，故將衰弱前期病人歸入無衰弱中。

1.2.3 家庭關(guān)懷

采用家庭關(guān)懷度指數(shù)（Family APGAR Index，APGAR）[24]評估，該工具是家庭成員對家庭滿意度的主觀量化評價工具。量表共有5個條目，“通常”計2分，“有時”計1分，“幾乎從不”計0分?？偡?～10分，7～10分為功能良好家庭，0～6分為中重度功能不良家庭。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80～0.88，且在我國家庭中得到廣泛應(yīng)用，具有良好的信效度[25]。

1.2.4 醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異

采用用藥偏差評估工具（Medication Discrepancy Tool，MDT）評估，該工具是Smith等[26]研制的描述在護理過渡過程中藥物差異的工具，現(xiàn)已廣泛用于臨床護理工作中。我國學(xué)者于2015年將其漢化使用，Cronbach's α系數(shù)為0.97[27]。量表主要包括2個部分，第1部從藥物名稱、劑量、時間、頻次及方法5個方面評估病人實際用藥與出院醫(yī)囑清單之間是否存在偏差及偏差類型，第2部分是分析服藥偏差發(fā)生原因。

1.2.5 合理服藥自我效能

采用合理服藥自我效能量表（Self?Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）評估。該量表由Risser等[28]研發(fā)，用于測量病人的服藥自我效能。得分越高，服藥自我效能越高，若總得分率lt;60%時表示服藥自能效能差。董小方等[29]對該量表進行漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.934。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

開展調(diào)查前，對6名調(diào)查員開展統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：心血管疾病相關(guān)藥物的使用、統(tǒng)一調(diào)查中術(shù)語解釋的語言表達，并對溝通方式進行標準化。培訓(xùn)后，對調(diào)查員的調(diào)查結(jié)果進行一致性檢驗，達標后開展正式調(diào)研。資料收集分為兩部分，第1部分由研究者在病人入院時通過面對面發(fā)放問卷的方法獲取病人一般基線資料，于病人出院當(dāng)日，通過問卷調(diào)查APGAR評分、住院天數(shù)、出院藥物數(shù)量、衰弱量表評分對病人進行評估；第2部分則是通過電話隨訪的方式，使用MDT，在病人出院后第10天（提前2 d短信預(yù)約）核對病人用藥是否與出院醫(yī)囑清單相符，同時記錄出現(xiàn)偏差的藥物并分析其原因。若病人自身難以完成電話隨訪，則需要照護者一同參加。完整的數(shù)據(jù)由研究者本人保存，對其中10%的數(shù)據(jù)進行再次核對，如有不同則由研究者重新核實，確保資料的完整性、真實性和準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。為減少協(xié)變量潛在偏差問題，運用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）盡可能納入與衰弱相關(guān)的變量，如年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、文化程度等。采用Logistic回歸分析計算傾向性評分，采用1∶1最鄰近匹配法，無替換，卡鉗值設(shè)定為0.08。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）描述。參數(shù)檢驗采用t檢驗，非參數(shù)檢驗采用Mann?Whitney U檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 老年心血管疾病病人衰弱及醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異情況

本研究共調(diào)查255例病人，其中出院后電話隨訪始終無應(yīng)答者9例，拒絕隨訪者6例，回答不完整/準確9例，最終納入231例病人，失訪率為9.4%。其中男128例，女103例；衰弱76例，占32.90%。匹配前老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異發(fā)生率為75.76%（175/231），平均每人發(fā)生（3.21±0.34）次偏差，其中衰弱病人的用藥差異發(fā)生率為86.84%（66/76），非衰弱病人的用藥差異發(fā)生率為70.32%（109/155）。經(jīng)PSM 1∶1匹配后，共40對匹配成功。匹配前，兩組病人衰弱情況、服藥種類、住院天數(shù)、家庭人均月收入、糖尿病、CCI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；匹配后，兩組病人衰弱情況、SEAMS、CCI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。結(jié)合相關(guān)心血管疾病指南規(guī)定藥物種類[27?28]和臨床實際情況（研究對象出院帶藥最多的10種）進行單類型藥物偏差分析，其中單品種用藥差異發(fā)生率排名前3位的藥物為：普伐他汀鈉片占50.94%（54/106），螺內(nèi)酯占40.74%（22/54），阿司匹林腸溶片占40.61%（67/165），見表2。所有藥物用藥差異類型發(fā)生總數(shù)為574次，用藥差異發(fā)生情況排名前3位的類型為：漏用藥物占25.78%（148/574），時間錯誤占17.07%（98/574），藥物替代占9.58%（55/574），見表3。

2.2 PSM前后衰弱對老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異影響

PSM前，將一般臨床資料有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入影響因素分析，多因素分析結(jié)果顯示，CCI較高為用藥差異的獨立危險因素，家庭月收入gt;3 000元為用藥差異的保護因素，見表4。PSM后，將一般臨床資料有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入影響因素分析，多因素分析結(jié)果表明，衰弱和CCI較高為老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異的危險因素（Plt;0.05），見表5。

3" 討論

3.1 老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異發(fā)生率較高

用藥安全已成為全球醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要關(guān)注點[30]，本研究匹配前老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異發(fā)生率為75.76%，高于趙林博等[7]的61.89%，低于薛文俊等[31]的79.5%，可能與疾病種類及服藥偏差隨訪時間節(jié)點差異相關(guān)。以單類型用藥差異發(fā)生率排名第1位的藥物普伐他汀納片為例，因服藥方式特殊為睡前服用，導(dǎo)致病人容易與其他藥物一起在白天服用或直接漏服，一方面與出院宣教不詳細（未著重強調(diào)夜晚服用效果最佳）、過渡期延續(xù)用藥護理不到位、家屬支持度不夠等有關(guān)，另一方面由于老年病人記憶力減退，雖然在出院時護士已宣教，但隨著時間的推移，逐漸遺忘藥品宣教內(nèi)容而導(dǎo)致病人發(fā)生服藥偏差。在后期臨床護理工作應(yīng)著重關(guān)注該類藥物的服用，做好病人相應(yīng)的宣教及藥物后期延續(xù)管理工作，提高臨床用藥安全。

3.2 衰弱是老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期發(fā)生用藥差異的危險因素

歐洲心臟病學(xué)會2021年指南[32]特別強調(diào)了心血管疾病病人的衰弱狀況，目前衰弱得到越來越多的重視。本研究結(jié)果顯示，衰弱為老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異危險因素（OR=4.978）。已有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，在老年心血管疾病病人中衰弱發(fā)生率為10%～60%[33?34]，本研究衰弱發(fā)生率為32.90%，與其結(jié)果相一致且相關(guān)研究表明衰弱與老年心血管疾病不僅存在共線性，同時也與老年心血管疾病病人認知障礙惡化的風(fēng)險增加相關(guān)[35]，這也就能解釋衰弱對老年心血管疾病病人用藥差異的影響，一方面衰弱會影響病人認知狀態(tài)，使其對藥品記憶及服用存在理解不足問題；另一方面心血管疾病合并衰弱增加了其多重用藥（通常定義為服用5種或5種以上的藥物）[36]的風(fēng)險，而部分藥物（如抗血小板藥物）治療也會促進病人衰弱[37?38]。因此，應(yīng)考慮將衰弱篩查納入老年心血管疾病病人常規(guī)健康評估，特別對接受多種藥物治療的老年衰弱心血管疾病病人在著重加強其用藥管理的同時，更應(yīng)通過綜合性的干預(yù)措施改善其衰弱狀態(tài)。在PSM匹配前，衰弱并未進入多因素回歸模型，可能的原因為：存在混雜偏倚，衰弱與用藥差異的發(fā)生受到其他因素（如糖尿病、多重服藥、住院天數(shù)等）的混淆；研究對象根據(jù)是否發(fā)生用藥差異分為2組，不進行隨機化，人群特征不相似，分組不均衡；樣本量不足，不足以平衡掉相關(guān)潛在混雜因素，后期通過PSM匹配后盡可能解決分組不均衡的情況。

3.3 CCI較高是老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期匹配發(fā)生用藥差異的危險因素

本研究結(jié)果顯示，CCI較高為老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異的危險因素（OR=4.652）。隨著人口老齡化，全球心血管疾病負擔(dān)將繼續(xù)增加，并且大部分老年心血管疾病病人都存在多種合并癥[39]。在對65歲老年醫(yī)療保險受益人進行的一項大型全國性調(diào)查中顯示，心血管疾病常合并糖尿?。?7%～47%）、貧血（39%～51%）和關(guān)節(jié)炎（41%～46%）[40]，本研究顯示心血管疾病病人合并糖尿病為57.58%（133/231）。對多種合并癥的治療通常導(dǎo)致多重用藥，本研究的多重用藥率較高，在一項對心內(nèi)科收治的老年心血管疾病病人開展的回顧性研究中[41]，多重用藥率為95%，并且多重用藥種類≥10種的占比甚至為69%，可能與人口種族差異及醫(yī)療水平文化差異相關(guān)。因此，在臨床護理中應(yīng)著重關(guān)注共病病人，這部分病人一方面是因為存在多重用藥問題，另一方面合并癥多則意味著會轉(zhuǎn)診于不同醫(yī)院或不同科室進行醫(yī)治，加大了用藥差異的發(fā)生率。在病人出院前期全面評估病人了解CCI，對CCI得分較高的病人，應(yīng)進行持續(xù)性用藥追蹤，提高其用藥安全。

3.4 降低老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥差異發(fā)生率的相關(guān)策略

一項系統(tǒng)評價研究表明從以下幾個方面可改善病人的用藥差異[42]：病人教育、藥物治療方案管理、固定劑量聯(lián)合用藥、臨床咨詢藥劑師和團隊護理，其他策略包括認知行為療法、使用激勵措施和服藥提醒，例如通過短信進行服藥監(jiān)控或通過電子郵件提醒病人。但是這些措施通常用于國外高收入國家，國內(nèi)的相關(guān)研究主要側(cè)重于用藥差異障礙和影響因素分析[7， 31]，關(guān)于降低用藥差異的相關(guān)研究策略較少。在臨床工作中護士的主要職責(zé)之一是安全管理藥物，因此，鑒于用藥差異高發(fā)生率，護士的用藥安全能力重要性不言而喻，后期一方面要加強對護士藥學(xué)知識培訓(xùn)，提高其對出院病人個體化教育用藥溝通水平，另一方面則需要積極探索病人用藥管理，可考慮與“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺融合，通過上傳病人相關(guān)服藥信息，既有利于其自行核對，當(dāng)存在需多醫(yī)院或多科室就診情況時，也有利于臨床醫(yī)生更為合理進行用藥決策，以更加科學(xué)的方式提高病人的用藥安全。

4 "小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，老年心血管疾病病人醫(yī)院?家庭過渡期出院10 d內(nèi)用藥差異的發(fā)生率為75.76%，且臨床老年心血管疾病衰弱發(fā)生率為32.90%，PSM研究表明衰弱以及CCI較高為用藥差異的主要危險因素。本研究僅在單一醫(yī)院進行病人招募，且后期對研究者采用電話的方式進行自我報告，可能會產(chǎn)生回憶偏倚，后期需多中心進行數(shù)據(jù)收集。鑒于用藥差異可改善和預(yù)防，臨床應(yīng)加強病人過渡期的用藥管理，特別是針對衰弱病人，在出院10 d內(nèi)應(yīng)得到家屬或陪護人員重點支持，護士也應(yīng)加強電話隨訪，關(guān)注病人是否遵醫(yī)囑服藥，可一定程度降低用藥差異發(fā)生，后續(xù)研究需要積極探討降低服藥偏差的干預(yù)措施，提高病人的用藥安全。

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（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-12-14）

（本文編輯 崔曉芳）