【摘要】 目的 探索自發(fā)性腦出血（sICH）患者近期轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵影響因素，并建立相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型。方法 回顧性分析2021年1月—2024年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的250例sICH患者，通過改良Rankin量表（mRS）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，將患者分成預(yù)后良好組103例和預(yù)后不良組147例。本研究擬采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析等方法，建立腦出血患者的Nomogram模型，并采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線等方法對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 兩組患者的格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分、白蛋白、血腫體積、收縮壓、中性粒細(xì)胞（NBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、D-二聚體（D-D）、D-二聚體/白蛋白比值（DAR）均有顯著性差異（P＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示sICH 患者的NLR高、GCS評(píng)分低、D-D高、DAR高是其短期預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。以此建立Nomogram模型，ROC曲線表明預(yù)測(cè)sICH患者預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）為0.912（95% CI=0.864～0.976），ROC曲線和校準(zhǔn)曲線表明該Nomogram模型性能較高。結(jié)論 NLR、GCS評(píng)分、D-D、DAR是sICH患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于這些指標(biāo)建立的Nomogram預(yù)測(cè)模型在判斷sICH患者預(yù)后方面具有更好的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體；D-二聚體/白蛋白比值；腦出血；預(yù)后；預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】 R743" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A" 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）01-0055-07

Influencing factors and prediction model construction of short-term prognosis after surgery in patients with spontaneous cerebral hemorrhage

Abstract： Objective To explore the key influencing factors on the short-term outcomes of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage（sICH） and establish a corresponding predictive model. Methods A total of 250 patients with spontaneous intracerebral hemorrhage who were admitted to the Department of Neurosurgery， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from January 2021 to April 2024 were analyzed retrospectively. Evaluations were performed using the modified Rankin scale（mRS） score system， categorizing patients into a good prognosis group（103 cases） and a poor prognosis group（147 cases）. The study intended to use univariate analysis， multivariate logistic regression analysis， and other methods to establish a Nomogram model for patients with intracerebral hemorrhage. The model was evaluated using receiver operating characteristic（ROC） curves and calibration curves. Results There were significant differences between the two groups in GCS score， albumin， hematoma volume， systolic blood pressure， neutrophils（NBC）， lymphocytes（LY）， neutrophil-to-lymphocyte ratio（NLR）， D-dimer（D-D）， and the D-dimer/albumin ratio （DAR） （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that high NLR， low GCS score， high D-D， and high DAR were important independent risk factors for poor short-term prognosis in sICH patients（Plt;0.05）. A Nomogram model was established based on these factors. The ROC curve indicated that the area under curve（AUC） for predicting"poor prognosis in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage was 0.861（95% CI=0.804-0.917）. The ROC curve and calibration curve showed that this Nomogram model has high performance. Conclusions NLR， GCS score， D-D and DAR are independent risk factors for the prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage. The Nomogram prediction model based on these indicators has better value in judging the prognosis of sICH patients.

Key words： D-dimer; D-dimer/albumin ratio; intracerebral hemorrhage; prognosis; prediction model

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemor-rhage，sICH）是一種治療難度極大的神經(jīng)外科疾病。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，sICH占急性腦血管疾病的10%～30%，其患者死亡率和幸存者的致殘率也很高［1］。近年來，sICH的發(fā)病率逐年升高，尤其在發(fā)展中國家，研究腦出血患者的疾病進(jìn)程及預(yù)后，對(duì)其疾病進(jìn)展及預(yù)后的影響至關(guān)重要［2］。因此對(duì)于sICH患者，迫切需要一種可靠的方法，可以簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重性及預(yù)后。目前，除常規(guī)格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分和放射學(xué)測(cè)試外，一些新的生物標(biāo)志物和評(píng)估方法也正在被研究和應(yīng)用，以提高對(duì)sICH患者的評(píng)估和監(jiān)測(cè)水平［3］。炎性反應(yīng)在腦出血繼發(fā)性損傷中起著關(guān)鍵作用，被認(rèn)為是病理過程的核心。腦出血后，血液進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦組織受到機(jī)械性和化學(xué)性損傷，同時(shí)激活炎性反應(yīng)。炎性反應(yīng)包括炎癥介質(zhì)的釋放、免疫細(xì)胞的激活和炎癥細(xì)胞的浸潤等過程，這些過程會(huì)導(dǎo)致腦組織的炎性損傷和神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［4］。炎性生物學(xué)標(biāo)志物在評(píng)估腦出血患者預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用，其中D-二聚體/白蛋白（ D-dimer/albumin ratio，DAR）作為炎性指標(biāo)已經(jīng)廣泛用于腫瘤學(xué)的研究［56］。然而，關(guān)于DAR對(duì)腦出血近期預(yù)后的影響尚未得到充分評(píng)估。因此，本研究回顧性分析2021年1月—2024年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的250例sICH患者，旨在探索影響sICH患者短期預(yù)后的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，并構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型，以預(yù)測(cè)sICH患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，期望為今后的臨床診斷和治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 共納入250例sICH患者的臨床資料。按7∶3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練組和驗(yàn)證組。診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)參考《中國腦出血診治指南》（2019版）。全面收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等31個(gè)變量。

1.1.2 影像學(xué)資料 所有患者入院后均接受了頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生操作與評(píng)估，以確定是否存在腦出血。本研究收集了血腫的具體位置和血腫體積等關(guān)鍵指標(biāo)。血腫體積的計(jì)算采用多田公式（A×B×C/2），其中A代表血腫最大層面的最長直徑（cm），B為最大層面的最寬直徑（cm），C為血腫層面的總厚度。通過該公式能夠得到標(biāo)準(zhǔn)化的血腫體積，為臨床決策提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。為確保CT平掃圖像的清晰度和對(duì)比度，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科將層間距設(shè)定為0.5 cm。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)資料 患者入院后，術(shù)前及時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能等檢測(cè)，收集白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、白蛋白、D-D、纖維蛋白原、抗凝血、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時(shí)間等指標(biāo)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值以及DAR。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血發(fā)生后48 h內(nèi)入院；（2）經(jīng)CT確診為sICH并接受顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）臨床或影像資料不完整；（3）因顱腦外傷、缺血性腦卒中等原因引起的腦出血；（4）有感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病等影響外周血細(xì)胞的疾??；（5）接受保守治療或顱內(nèi)穿刺引流；（6）患有慢性疾病且生活質(zhì)量差；（7）在外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療；（8）使用免疫抑制劑或抗凝劑影響凝血功能；（9）失訪。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共250例。

1.3 手術(shù)預(yù)后評(píng)估 出院后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無癥狀；1分：有癥狀但不影響日常生活；2分：輕度殘疾但能自理；3分：中度殘疾需部分輔助；4分：重度殘疾需他人協(xié)助日?；顒?dòng)；5分：嚴(yán)重殘疾長期臥床，無法自理；6分：死亡。在本研究中，mRS≤2分為預(yù)后良好，mRS＞2分為預(yù)后不良。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，預(yù)后良好組103例，預(yù)后不良組147例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用R（4.0.3）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 表示，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)（%）表示。對(duì)于單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05），進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以確定sICH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并據(jù)此構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型。模型性能通過校準(zhǔn)曲線和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行評(píng)估。所有統(tǒng)計(jì)分析中，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 sICH患者預(yù)后的單因素分析 與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分、血腫體積、收縮壓、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、D-D、DAR較高、白蛋白較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 sICH患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示D-D、DAR、GCS評(píng)分、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是sICH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 sICH患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 sICH患者是否預(yù)后不良為因變量，將多因素Logistic回歸篩選的變量作為預(yù)測(cè)變量，建立sICH患者預(yù)后較差的預(yù)測(cè)模型，見圖1。D-D越高、DAR越高、NLR越高，GCS評(píng)分越低，患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.4 sICH患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型的性能評(píng)價(jià) 繪制sICH患者預(yù)后不良預(yù)測(cè)Nomogram模型的ROC曲線，見圖2。ROC曲線下面積（area under Curve， AUC）為0.912（95% CI=0.864～0.976）。使用驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)對(duì)Nomogram預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證組ROC的AUC為0.906（95% CI=0.848～0.968），見圖3。以上結(jié)果說明模型有較好的預(yù)測(cè)能力。繪制sICH患者預(yù)后不良預(yù)測(cè)Nomogram模型的校準(zhǔn)曲線，見圖4。使用驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)Nomogram預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，見圖5，校準(zhǔn)曲線和理想曲線較為接近，說明模型預(yù)測(cè)性能較高。最后，繪制決策曲線圖，用于展示預(yù)測(cè)模型的臨床效益，見圖6。

3 討 論

腦出血是臨床上常見的急重癥之一，病情進(jìn)展迅速，具有較高的致死率和致殘率。sICH通常是由于動(dòng)脈硬化或血管畸形等原因?qū)е碌难芷屏殉鲅谀X部引起出血，病情重癥，發(fā)展迅速，治療難度大。對(duì)于sICH患者而言，早期評(píng)估病情和預(yù)后具有重要意義，有助于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，減少并發(fā)癥，提升患者的生存率和生活質(zhì)量。因此，尋求一種簡(jiǎn)便、高效、可靠的評(píng)價(jià)腦出血患者病情及預(yù)后的方法具有重要意義。本研究納入250例sICH患者，根據(jù)出院3個(gè)月時(shí)的mRS評(píng)分判斷其預(yù)后情況。在變量納入方面，先前已有研究指出GCS評(píng)分、年齡、破入腦室、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血腫體積是sICH患者術(shù)后預(yù)后不良的影響因素［79］。但未見有研究探討DAR、NLR與sICH患者術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)性，更鮮有研究將其納入預(yù)測(cè)模型。本研究結(jié)合單因素多因素分析得出，低GCS評(píng)分、高DAR、高D-D以及高NLR是sICH患者術(shù)后短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并將其納入模型。

本研究發(fā)現(xiàn)，較高的DAR與更差的預(yù)后相關(guān)，而DAR升高與sICH患者的預(yù)后關(guān)系可能與多種機(jī)制有關(guān)。已有研究表明，這一現(xiàn)象與血漿中D-D的升高及白蛋白的降低有一定關(guān)系；D-D在深靜脈血栓形成、腦部出血、腫瘤和急性主動(dòng)脈夾層中已被研究［1011］。D-D升高表明纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，這是體現(xiàn)sICH患者血液高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解的生物標(biāo)志物。既往研究表明，高D-D水平的sICH患者往往預(yù)后較差，D-D升高是sICH患者術(shù)后較差預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］，這與本研究結(jié)果一致。出血性腦卒中后，血管完整性受損，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在組織因子暴露后被激活。游離血液可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔，加劇凝血過程，促進(jìn)微血栓形成，這解釋了D-D升高的原因［1314］。有研究認(rèn)為，微血栓形成與血腦屏障功能障礙、神經(jīng)元損傷和遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）有關(guān)［15］。腦出血引起的微血栓形成會(huì)促進(jìn)高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致遷移的免疫細(xì)胞黏附，進(jìn)一步加重炎癥，從而破壞血腦屏障的完整性，這表明即使沒有發(fā)生血管痙攣或DCI，也會(huì)導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果［16］。

有研究表明，低白蛋白血癥在sICH患者中很常見，并且與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)［17］。sICH患者的低蛋白血癥可能由全身性炎癥、營養(yǎng)不良和活躍的分解代謝引起。此外，有研究指出，白蛋白通過促進(jìn)神經(jīng)血管重塑和腦損傷減輕而具有神經(jīng)保護(hù)作用，并且發(fā)現(xiàn)靜脈注射白蛋白可改善腦出血患者的神經(jīng)功能， 每日白蛋白治療可對(duì)sICH患者產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用［18］。不僅如此，靜脈注射白蛋白還可以改善腦血管完整性，調(diào)節(jié)腦血管痙攣［8］。本研究觀察到白蛋白濃度是sICH預(yù)后的影響因素，但納入多因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)白蛋白與臨床結(jié)果呈不相關(guān)，與之前的研究不相同，考慮原因可能是小樣本量導(dǎo)致結(jié)果不夠精確以及大群體差異導(dǎo)致的。

白蛋白可以聯(lián)合其他炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)sICH患者的結(jié)局（而不是單獨(dú)使用）［19］。由于腦出血預(yù)后涉及的指標(biāo)眾多，僅憑一項(xiàng)炎癥指標(biāo)很難全面評(píng)估病情。聯(lián)合預(yù)測(cè)就可以將多種指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來，從而提高了預(yù)測(cè)的精度。本研究使用DAR來反映高凝狀態(tài)和營養(yǎng)不良。DAR已被用作感染、惡性腫瘤和其他疾病的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，因此，本研究的分析也顯示了DAR是sICH患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還評(píng)估了sICH患者的其他血液指標(biāo)。作為重要的炎癥標(biāo)志物，NLR的升高與sICH患者的預(yù)后密切相關(guān)［20］。研究表明，sICH患者的血腫周圍聚集了大量炎性細(xì)胞。其中，中性粒細(xì)胞在腦出血預(yù)后中的作用機(jī)制主要涉及炎癥反應(yīng)和血腦屏障的損傷。腦出血后，中性粒細(xì)胞作為免疫細(xì)胞會(huì)大量集中到損傷區(qū)域。這些中性粒細(xì)胞會(huì)釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞毒性介質(zhì)，增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)細(xì)胞腫脹，從而損傷血腦屏障，加劇病變周圍的水腫，影響sICH患者的預(yù)后。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷還可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡和功能失活，從而大大削弱宿主免疫能力。這可能導(dǎo)致院內(nèi)感染并發(fā)癥，導(dǎo)致sICH患者預(yù)后變差［21］。

血腫體積和GCS評(píng)分是公認(rèn)的sICH患者預(yù)后不良的影響因素，這與本研究的結(jié)果相同。sICH后血腫周圍形成水腫的組織病變區(qū)域稱為水腫帶，該區(qū)域缺氧或再灌注引起的神經(jīng)元凋亡或壞死是影響sICH患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。sICH后血腫體積的影響是水腫帶區(qū)域和細(xì)胞損傷的最關(guān)鍵影響因素。sICH以腦組織血腫、血腫周圍水腫及周圍代謝紊亂為其主要臨床特征。腦出血后血腫除對(duì)周邊組織產(chǎn)生占位性損害外其所分泌的血液成分和其裂解產(chǎn)物也可對(duì)周邊組織產(chǎn)生毒害作用，尤其是血腫所致的周邊腦水腫，更可進(jìn)一步繼發(fā)神經(jīng)功能障礙，對(duì)患者的恢復(fù)非常不利［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，血腫體積與sICH患者臨床結(jié)果不相關(guān)，與之前的研究不相同，考慮原因可能與及時(shí)開顱手術(shù)將血腫完全清除有關(guān)。

當(dāng)然，本研究也存在局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心研究，不能完全避免選擇偏倚的問題。其次，這是一項(xiàng)回顧性研究，在收集數(shù)據(jù)時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。第三，本研究的數(shù)據(jù)樣本量較小，因此在數(shù)據(jù)分析過程中很難避免統(tǒng)計(jì)誤差。因此，在某些情況下，預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。在未來，大樣本前瞻性研究的結(jié)果可能會(huì)增加預(yù)測(cè)模型的可靠性和泛化。

本研究中，NLR、GCS評(píng)分、D-D、DAR是sICH患者術(shù)后預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上述因素構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型，此模型預(yù)測(cè)sICH患者預(yù)后不良具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床上可利用此模型評(píng)估高?；颊?，為臨床診療做出參考，以此來降低sICH患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

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