【摘要】 目的 通過解剖觀察內(nèi)鏡下經(jīng)枕下中線入路暴露第四腦室的解剖結(jié)構(gòu)，探討該術(shù)式的可行性。方法 使用9例福爾馬林固定的尸頭標(biāo)本，模擬神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下中線入路顯露第四腦室，觀察解剖過程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)及暴露范圍。結(jié)果 該入路通過枕下正中直切口暴露雙側(cè)枕骨鱗部，擴(kuò)大枕大孔后緣后制作雙側(cè)枕骨骨瓣。解剖枕大池蛛網(wǎng)膜，將小腦扁桃體外側(cè)移位，顯露第四腦室正中孔、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)叢及四腦室下頂部等結(jié)構(gòu)。通過四腦室正中孔引入內(nèi)鏡即可顯露菱形窩、上髓帆、小腦上腳和中腳以及中腦導(dǎo)水管等結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡下單純的四腦室內(nèi)解剖可視化無需打開膜髓帆結(jié)構(gòu)。打開膜帆結(jié)構(gòu)可擴(kuò)大顯露外側(cè)隱窩，雙側(cè)打開可全程顯露第四腦室底部、頂部及側(cè)隱窩。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡枕下中線入路可直接暴露第四腦室和腦干背側(cè)結(jié)構(gòu)，利用內(nèi)鏡技術(shù)的深入照明和寬廣視角，可在不切除寰椎后弓的情況下清晰暴露第四腦室底部結(jié)構(gòu)，聯(lián)合膜髓帆切開可進(jìn)一步擴(kuò)展手術(shù)視角。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡；枕下中線入路；第四腦室；解剖研究

【中圖分類號(hào)】 R651" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A" 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）01-0026-05

Endoscopic suboccipital midline approach to the fourth ventricle： a cadaveric anatomical study

Abstract： Objective To explore the feasibility of the suboccipital midline approach for exposing relevant anatomical structures of the fourth ventricle under endoscopic observation. Methods Nine formalin-fixed cadaveric head specimens were used to simulate the endoscopic suboccipital midline approach to expose the fourth ventricle. Key anatomical structures during the dissection process and along the exposure pathway were observed under the endoscope， as well as the exposure range and anatomical characteristics of the fourth ventricle through this pathway. Results This approach exposed the bilateral occipital squama through a midline incision at the suboccipital region， creating bilateral occipital bone flaps after expanding the posterior edge of the foramen magnum. By dissecting the arachnoid of the cerebellar cistern and laterally displacing the cerebellar tonsils， structures such as foramen of magendie of the fourth ventricle， choroid plexus， and the inferior and superior parts of the fourth ventricle were exposed. Introducing the endoscope through the foramen of magendie of the fourth ventricle allows for the visualization of the rhomboid fossa， superior medullary velum， superior cerebellar peduncles， and the cerebral aqueduct. The anatomy within the fourth ventricle can be visualized without opening the velum structure. By dissecting laterally and inferiorly from the attachment of the inferior medullary velum at the nodulus， cutting the inferior medullary velum and choroid plexus could expand the exposure of the lateral recesses. Bilateral opening of the choroid plexus and inferior medullary velum and lifting them superiorly could fully expose the rhomboid fossa， the top and lateral recesses of the fourth ventricle， while unilateral opening of the velum may limit the view of the contralateral lateral side to some extent. Conclusions The endoscopic suboccipital midline approach is a vital strategy for directly exposing the fourth ventricle and the dorsal aspect of the brainstem. Utilizing the deep illumination and broad-angle imaging provided by neuroendoscopic technology， this surgical route can clearly expose the fourth ventricle without the resecting the posterior arch of the atlas. Additionally， combining with the opening of the velum and medullary velum can further expand the surgical view of the lateral and superior aspects of the fourth ventricle.

Key words： endoscopic; suboccipital midline approach; fourth ventricle; anatomy

第四腦室是一個(gè)位于小腦、延髓和腦橋之間的帳篷狀結(jié)構(gòu)，對(duì)于后顱窩、腦干以及第四腦室的病變手術(shù)，對(duì)其解剖細(xì)節(jié)的全面了解是必不可少的。第四腦室的底部位于其前部，其中上三分之二為橋腦，而下三分之一則為延髓。該結(jié)構(gòu)的頂部包括上部和下部，上部由上髓帆和小腦上腳組成，下部由下髓帆、脈絡(luò)膜、蚓結(jié)節(jié)和蚓垂部組成。第四腦室的側(cè)隱窩是其擴(kuò)展部分，側(cè)方延伸至橋小腦角區(qū)［1］。位于第四腦室的病變，因其可能波及腦干背側(cè)、相鄰的橋小腦角、小腦蚓部及其小腦腳以及顱頸交界區(qū)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科領(lǐng)域中治療難度極高。在對(duì)該區(qū)域病變進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，必須對(duì)病變與周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜關(guān)系有深入的了解，尤其是小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）和后組顱神經(jīng)，它們通常與該區(qū)域的腫瘤關(guān)系密切，并可能被腫瘤包裹或移位。此外，腫瘤的生長或浸潤可能導(dǎo)致其黏附于構(gòu)成第四腦室底部的背側(cè)腦干，特別是面丘、前庭區(qū)、舌下三角和迷走三角等區(qū)域，這些區(qū)域的手術(shù)操作尤為復(fù)雜和危險(xiǎn)。因此，手術(shù)策略的選擇和執(zhí)行需要極高的精確性和精湛的技術(shù)，以最大限度地減少對(duì)這些重要結(jié)構(gòu)的損傷，確保手術(shù)的安全和有效性。枕下中線經(jīng)小腦蚓部入路和經(jīng)膜帆入路是目前手術(shù)切除累及第四腦室病變的兩種主要途徑，第四腦室周圍裂隙、小腦扁桃體以及延髓等是這些路徑的重要解剖標(biāo)志［2］。前者通過切開小腦蚓部以獲得從后方進(jìn)入第四腦室的通道，然而，這種方法會(huì)損傷中線小腦結(jié)構(gòu)，可能會(huì)引起術(shù)后的平衡障礙及小腦性緘默［3］; 后者通過抬起小腦扁桃體并利用小腦延髓裂自然裂隙，解剖打開脈絡(luò)膜及下髓帆等結(jié)構(gòu)可以提供直接通往第四腦室的廣泛通道，無需劈開蚓部［4］。在過去的三十年中，這項(xiàng)技術(shù)已被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用并改進(jìn)［57］，被證明是進(jìn)入并處理第四腦室病變的可靠方法。

微創(chuàng)神經(jīng)外科基于這樣一個(gè)原則，在盡可能少地解剖破壞正常組織的前提下獲得最大的視野。神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的深部照明及廣角度觀察的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)顱神經(jīng)內(nèi)鏡處理如松果體區(qū)、腦室以及巖斜區(qū)等腦深部區(qū)域病變已被廣泛接受并推廣，較傳統(tǒng)顯微鏡在提高手術(shù)可視化方面有明顯優(yōu)勢(shì)，能一定程度上補(bǔ)充傳統(tǒng)顯微手術(shù)的局限性，具有良好的應(yīng)用前景。本研究通過解剖研究描述神經(jīng)內(nèi)鏡枕下中線入路對(duì)四腦室區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的顯露，并附1例臨床病例，探討該術(shù)式對(duì)處理該區(qū)域病變的適用性和效果。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標(biāo)本 9例經(jīng)福爾馬林固定的國人成人完整頭顱標(biāo)本，其中男5例，女4例。由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系提供。由頸內(nèi)動(dòng)脈灌注紅色乳膠，頸內(nèi)靜脈灌注藍(lán)色乳膠。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備與器械 一體式高清影像攝錄系統(tǒng)（Karl-Storz，德國），鼻顱底手術(shù)器械（Karl-Storz，德國），0°直徑4 mm長度18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內(nèi)鏡支撐氣動(dòng)臂（藝創(chuàng)，中國），長度14 cm動(dòng)力手柄Signature電鉆（Stryker，美國）。

1.2 解剖方法 模擬內(nèi)鏡下枕下中線入路頭部位置予以固定。設(shè)計(jì)枕下正中直切口，沿中間白線切開并向兩側(cè)牽開，暴露雙側(cè)枕骨鱗部，下方暴露至枕大孔、寰椎后弓（無需打開寰椎后弓）。剝離子分離枕骨大孔處硬腦膜，咬骨鉗擴(kuò)大暴露枕大孔，銑刀制作雙側(cè)枕骨鱗部骨窗，骨窗上緣暴露至橫竇下緣?！癥”型剪開硬腦膜并懸吊固定，暴露顱頸交界區(qū)域，觀察每個(gè)標(biāo)本中枕竇的發(fā)達(dá)情況。用剪刀片及顯微剪刀切開并分離覆蓋在小腦扁桃體上的蛛網(wǎng)膜，以促進(jìn)小扁桃體和延髓-扁桃體間隙的雙側(cè)開放。向外雙側(cè)牽開小腦扁桃體，暴露四腦室正中孔、脈絡(luò)膜叢、脈絡(luò)膜、PICA、下髓帆等結(jié)構(gòu)。打開下髓帆及脈絡(luò)膜，暴露第四腦室內(nèi)，暴露菱形窩及四腦室頂部的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。向側(cè)方解剖分離脈絡(luò)膜并切開下髓帆暴露側(cè)隱窩周圍結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

2.1 枕下中線入路暴露第四腦室 該入路通過枕下正中開顱（枕下正中直切口，下方至C2水平，上方至枕骨粗隆上方2 cm），行枕骨鱗部大小約4 cm×4cm枕骨骨窗，上方至橫竇下緣，下方擴(kuò)大暴露枕骨大孔后緣?！癥”形打開硬膜并懸吊固定，顯露枕大池、雙側(cè)小腦半球及扁桃體，9例標(biāo)本中有3例（33.3%）枕竇較為發(fā)達(dá)（圖1）。

解剖枕大池蛛網(wǎng)膜，顯露延髓、雙側(cè)小腦半球、小腦扁桃體、蚓垂體及PICA。解剖小腦延髓裂蛛網(wǎng)膜，向兩側(cè)牽拉小腦扁桃體，顯露第四腦室正中孔、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)叢及四腦室下頂部等結(jié)構(gòu)。通過四腦室正中孔引入內(nèi)窺鏡即可顯露菱形窩、上髓帆、小腦上腳和中腳以及中腦導(dǎo)水管等，內(nèi)鏡下單純的四腦室內(nèi)的解剖可視化無需打開膜帆結(jié)構(gòu)（圖2）。

從下髓帆在蚓結(jié)節(jié)的附著處沿下外側(cè)方向向外分離解剖，切開下髓帆及脈絡(luò)膜，可擴(kuò)大顯露外側(cè)隱窩，雙側(cè)的脈絡(luò)膜、下髓帆的打開并向上方抬起可全程顯露四腦室底部、頂部及側(cè)方側(cè)隱窩的解剖結(jié)構(gòu)，而單側(cè)的膜帆切開對(duì)四腦室內(nèi)對(duì)側(cè)側(cè)方視角一定程度上受限（圖3）。

2.2 典型病例 患者男，51歲，因“左側(cè)面部麻木20 d”收治入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，術(shù)前影像學(xué)檢查考慮四腦室底部海綿狀血管瘤（圖4）。患者于神經(jīng)外科行內(nèi)鏡枕下中線入路海綿狀血管瘤切除術(shù)（圖5），術(shù)后患者恢復(fù)良好，眼球運(yùn)動(dòng)、面部肌肉運(yùn)動(dòng)正常，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，復(fù)查核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見腫瘤全切。

3 討 論

第四腦室深居顱內(nèi)中線位置，進(jìn)入該區(qū)域的手術(shù)通道狹窄，且周圍環(huán)繞著復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，包括延髓、顱神經(jīng)核、小腦腳以及小腦后下動(dòng)脈及其分支等，這些因素共同構(gòu)成了在該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)的重大障礙［8］。枕下中線經(jīng)小腦蚓部入路是用于位于第四腦室及其鄰近區(qū)域的病變的傳統(tǒng)路徑，該方法通過切除小腦蚓部顯露四腦室內(nèi)部及其周圍區(qū)域［3］?，F(xiàn)代顱底外科手術(shù)的原則推薦利用顱內(nèi)自然間隙平面接近并顯露腫瘤，減少不必要的切開或切除正常的腦組織。小腦延髓裂位于小腦和延髓之間，其下壁由延髓的后表面、下髓帆和脈絡(luò)膜形成，上壁由小腦蚓部的蚓垂和蚓結(jié)節(jié)以及外側(cè)的小腦扁桃體和二腹葉組成。小腦延髓裂通過正中孔與四腦室相通，在側(cè)隱窩下方和Luschka孔周圍與小腦橋腦裂相通，因而通過小腦延髓裂暴露并切除四腦室臨近區(qū)域病變逐漸受到歡迎［9］。近年來，小腦延髓裂開放手術(shù)的確立和完善極大地革新了對(duì)第四腦室及其鄰近腦干區(qū)域病變的手術(shù)策略［6］。這種創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù)，在不損傷小腦蚓部的前提下，為第四腦室手術(shù)提供了更為廣闊的視野，逐步取代了傳統(tǒng)的經(jīng)蚓部入路，成為新的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。這種手術(shù)途徑不僅廣泛應(yīng)用于腫瘤切除，也已擴(kuò)展至血管和腦干病變的治療，極大地推動(dòng)了這些領(lǐng)域外科治療技術(shù)的發(fā)展［5，6］。內(nèi)窺鏡技術(shù)的創(chuàng)新和廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步推動(dòng)了小腦延髓裂開放手術(shù)的發(fā)展和完善。本研究通過尸頭解剖詳細(xì)描述了神經(jīng)內(nèi)鏡下枕下中線入路通過小腦延髓裂自然通道顯露四腦室及其周圍區(qū)域的解剖特征，整個(gè)過程中無需寰椎后弓的開放以及小腦蚓部的切除即可廣泛顯露四腦室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，聯(lián)合脈絡(luò)膜及下髓帆的解剖分離可提供四腦室側(cè)隱窩的擴(kuò)展視角。利用該手術(shù)策略，本研究成功切除了1例橋腦背側(cè)海綿狀血管瘤，手術(shù)過程中，采用枕下中線小骨窗開顱，通過小腦延髓裂自然間隙直接顯露第四腦室底部關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，直接暴露病灶，操作自由度大，精確定位下切除病灶，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)牽拉、干擾小，術(shù)后患者未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，凸顯了本方法在保護(hù)神經(jīng)功能方面的有效性和安全性。

經(jīng)膜髓帆入路，最初由Eissa等［10］描述并由Yang等［11］進(jìn)一步論述，是目前第四腦室內(nèi)及臨近區(qū)域病變最常用的策略，它利用了小腦延髓裂隙這個(gè)自然解剖裂隙，是一種非破壞性的替代經(jīng)小腦蚓部入路的方法。四腦室下頂壁的脈絡(luò)膜在蚓結(jié)節(jié)處向下延伸，延續(xù)為下髓帆膜，由兩層無神經(jīng)功能的神經(jīng)組織構(gòu)成，可以安全地進(jìn)行切開。經(jīng)膜髓帆入路通過向上方外側(cè)牽拉扁桃體，抬高蚓垂，并將脈絡(luò)膜從下髓帆上分離，可以在第四腦室下頂部的整個(gè)寬度上創(chuàng)建一條通道，其矢狀軌跡與經(jīng)小腦蚓部入路相似，但無需損傷小腦蚓。因此，這種方法可為第四腦室側(cè)隱窩方向提供了更優(yōu)的側(cè)面暴露［10］。越來越多的證據(jù)表明，該入路可作為大多數(shù)第四腦室病變的首選方法，包括那些延伸至小腦橋腦角的病變類型［1012］。神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的深部照明及多角度顯露優(yōu)勢(shì)，在顱內(nèi)深部區(qū)域的顯露較傳統(tǒng)顯微鏡更具優(yōu)勢(shì)。本研究中，通過枕下中線開顱，內(nèi)鏡下通過小腦延髓裂路徑顯露四腦室及周圍解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，通過單獨(dú)打開脈絡(luò)膜即可獲得足夠的第四腦室底部的顯露，尤其是四腦室底的下半部分。通過聯(lián)合解剖脈絡(luò)膜及切開下髓帆，可獲得向Luschka孔方向橫向擴(kuò)展解剖，并可暴露整個(gè)菱形窩結(jié)構(gòu)，提供四腦室底面及上頂部的解剖暴露。然而，對(duì)于接近四腦室底面上方、中腦導(dǎo)水管下方區(qū)域，雖然內(nèi)鏡下可獲得可視化顯露，但操作路徑長，操作自由度受限，本研究認(rèn)為對(duì)于該區(qū)域的病變，該入路并不推薦，可選擇經(jīng)上方視角打開上髓帆予以顯露，如經(jīng)枕天幕或幕下小腦上經(jīng)上髓帆入路。

小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)脈的一個(gè)分支，在小腦延髓裂中穿行，為小腦后下部、延髓背外側(cè)和第四腦室頂壁提供血液供應(yīng)。在進(jìn)行膜髓帆入路時(shí)，手術(shù)路徑可能會(huì)非常接近這些血管，尤其扁桃體延髓段和膜帆扁桃體段，因而在手術(shù)過程中需要特別注意，以避免損傷導(dǎo)致的出血或供血區(qū)域的缺血發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體延髓段變異較大，一般在枕大池蛛網(wǎng)膜打開后常可早期暴露，而膜帆扁桃體段相對(duì)復(fù)雜，在環(huán)繞扁桃體時(shí)?？砂l(fā)出多個(gè)分支［13］。在進(jìn)行膜帆入路手術(shù)時(shí)，對(duì)小腦后下動(dòng)脈的血管段進(jìn)行細(xì)致的分離是至關(guān)重要的。手術(shù)中，通過銳性剪開蛛網(wǎng)膜來增加血管的游離度，同時(shí)要謹(jǐn)慎操作以保護(hù)血管袢不受損害。在牽拉小腦扁桃體時(shí)，要將血管及其分支一同向外側(cè)移動(dòng)，以減少對(duì)這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)的潛在傷害，確保手術(shù)的安全性和有效性。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡枕下中線入路可直接接近并暴露第四腦室，無需切開小腦蚓部，適用于切除第四腦室內(nèi)及臨近部位的；聯(lián)合膜髓帆切開，可以進(jìn)一步擴(kuò)展對(duì)第四腦室側(cè)方及頂部的暴露視角。

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