【摘要】 目的 建立兒童髓母細胞瘤術(shù)后持續(xù)性腦積水（PPH）的預測標準，以篩選出發(fā)生概率較低的患兒，進行精準治療，避免不必要的腫瘤切除術(shù)前腦室腹腔分流術(shù)，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。方法 依據(jù)加拿大腦積水術(shù)前預測標準（mCPPRH），前瞻性納入2019年12月—2023年3月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科小兒病區(qū)第一次接受手術(shù)治療的24例髓母細胞瘤患兒，術(shù)后隨訪以PPH的發(fā)生為主要觀察指標。結(jié)果 所有患兒均采用聯(lián)合手術(shù)治療策略（即術(shù)中側(cè)腦室穿刺Ommaya囊植入+腫瘤切除術(shù)），術(shù)后隨訪除1例于術(shù)后1年腫瘤播散致死亡外，其余患兒均未出現(xiàn)PPH。結(jié)論 通過前瞻性入組髓母細胞瘤合并腦積水的患兒，重點關(guān)注年齡、腦積水嚴重程度及腫瘤有無播散，進行聯(lián)合手術(shù)并長期隨訪，本研究初步建立并驗證了兒童髓母細胞瘤PPH的預測標準，較為簡單、實用，有待于后續(xù)更大樣本量的臨床驗證。

【關(guān)鍵詞】 兒童髓母細胞瘤；術(shù)后持續(xù)性腦積水；加拿大腦積水術(shù)前預測標準；Ommaya囊；聯(lián)合手術(shù)

【中圖分類號】 R739.41" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0020-06

Construction and validation of predictive criteria for postoperative persistent hydrocephalus in pediatric medulloblastoma

Abstract： Objective To establish predictive criteria for post-operative persistent hydrocephalus（PPH） following medulloblastoma surgery in children， in order to identify children with a low probability of occurrence for accurate treatment， avoid unnecessary ventricular-peritoneal shunt before tumor resection， and improve the postoperative quality of life for children.Methods According to the modified Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus（mCPPRH）， a total of 24 children with medulloblastoma who underwent surgery for the first time in the Pediatric Ward of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University from December 2019 to March 2023 were included. The occurrence of PPH was used as the main observation index during postoperative follow-up. Results All children were treated with combined surgical strategy（intraoperative Ommaya reservoir implantation by lateral ventricle puncture + tumor resection）. No PPH occurred in all the children during postoperative follow-up except for 1 patient who died of tumor spread 1 year after surgery. Conclusions Through prospective enrollment of children with medulloblastoma complicated with hydrocephalus， focusing on age， severity of hydrocephalus and metastasis， combined operation and long-term follow-up， the prediction criteria for PPH of pediatric medulloblastoma was preliminarily established and verified， which is relatively simple and practical， and needs to be clinically verified by a larger sample size in the future.

Key words： pediatric medulloblastoma; postoperative persistent hydrocephalus; mCPPRH; Ommaya reservoir; combined surgery

髓母細胞瘤是兒童最常見的惡性實體腫瘤，在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占比接近20%，好發(fā)于小腦蚓部，常突出生長于第四腦室，阻礙腦脊液流通導致梗阻性腦積水，也會因腫瘤播散至蛛網(wǎng)膜下腔引起腦脊液吸收障礙產(chǎn)生交通性腦積水［12］，因此約有80%髓母細胞瘤患兒合并腦積水［34］?；純和ǔＲ燥B內(nèi)高壓癥狀為首要就診原因，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡等。目前，髓母細胞瘤的標準治療方案包括手術(shù)治療、放療和化療。然而關(guān)于髓母細胞瘤術(shù)前腦積水的處理卻是頗有爭議，其治療方案通常因個體或機構(gòu)而異，包括腫瘤切除術(shù)伴或不伴暫時性體外置管引流，內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)以及終生伴有體內(nèi)置管引流的腦室腹腔分流術(shù)［57］。據(jù)報道，有接近30%的后顱窩腫瘤患兒會發(fā)生術(shù)后持續(xù)性腦積水（post-operative persistent hydrocephalus，PPH）［6，8］，因此對于這部分合并腦積水的患兒而言，如何早期識別并給予適當干預，成為精準治療的關(guān)鍵。腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)腦積水的相關(guān)影響因素主要包括年齡、癥狀持續(xù)時間、腦積水嚴重程度、基因分型、術(shù)后腦室內(nèi)積血等［914］。無論是術(shù)前合并腦積水或PPH，對于圍手術(shù)期腦積水發(fā)生概率較高的患兒而言，最佳方案均是在術(shù)前進行處理［15］，以免延誤后續(xù)放化療，降低患者預后。加拿大Riva-Cambrin研究團隊開發(fā)了腦積水的術(shù)前預測模型［1617］，通過年齡、腦積水嚴重程度、室旁水腫、腫瘤播散轉(zhuǎn)移及腫瘤性質(zhì)來評分。然而，該研究納入標準為后顱窩腫瘤，導致患兒之間缺乏同質(zhì)性，有研究認為常發(fā)生于中線位置的髓母細胞瘤患兒對腦積水的治療需求更為迫切［10，14，18］。值得注意的是，該模型在評估腦積水的嚴重程度時存在一定程度的主觀性［17，19］，并且在預測分流需求方面的準確性也較為有限［3，15，20］。因此，本研究設計實施了一項單中心前瞻性臨床實驗，納入2019年12月—2023年3月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科小兒病區(qū)第一次接受手術(shù)治療的24例髓母細胞瘤合并腦積水的患兒，設定了較簡化的預測標準，篩選出PPH發(fā)生概率較低的髓母細胞瘤患兒進行治療及隨訪驗證，并應用了一項兩種手術(shù)聯(lián)合進行的治療策略即側(cè)腦室Ommaya囊植入術(shù)和腫瘤切除術(shù)，保證術(shù)中腫瘤安全切除，同時也為術(shù)后輔助治療提供便利與安全保障，提高患兒預后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入24例髓母細胞瘤合并腦積水的患兒，其中男18例（75.0%），女6例（25.0%）；年齡2.8～15歲，年齡中位數(shù)8.5（四分位數(shù)，5.25～11.00）歲；癥狀出現(xiàn)時間30.0（四分位數(shù)，15.0～30.0）d。納入標準：（1）病理診斷為髓母細胞瘤；（2）第一次接受手術(shù)治療，未進行放化療；（3）腫瘤切除術(shù)前未行腦室腹腔分流術(shù)等手術(shù)治療；（4）年齡＞2.0歲；（5）影像學資料完整，且腫瘤切除術(shù)前影像學檢查無播散灶；（6）術(shù)前腦積水程度Evans指數(shù)≤0.40；（7）無其他腦部疾病史；（8）術(shù)后規(guī)范治療并接受長期隨訪；（9）自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）腫瘤復發(fā)或接受多次手術(shù)治療史；（2）術(shù)前行腦室腹腔分流術(shù)治療；（3）合并其他腦部疾病，如腦血管病變；（4）臨床及影像資料不完整；（5）無法完成隨訪者；（6）研究者認為不適合參加本研究者。本研究已獲得首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：KY 202009002）。

1.2 PPH預測標準 （1）年齡＞2.0歲；（2）術(shù)前腫瘤無播散轉(zhuǎn)移：增強核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查并未發(fā)現(xiàn)腦室或其他部位有可疑播散灶，即腫瘤局限，Chang分期為M0/1；（3）術(shù)前腦積水程度：Evans指數(shù)≤0.40。術(shù)前預測腫瘤病理為髓母細胞瘤，通過臨床癥狀及影像學檢查，由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生和影像科醫(yī)生背靠背診斷疾病。

1.3 治療方法 手術(shù)方式為側(cè)腦室Ommaya囊置入術(shù)聯(lián)合腫瘤切除術(shù)。首先患者位于仰臥位，于一側(cè)的側(cè)腦室行穿刺引流，依據(jù)顱內(nèi)壓引流適當腦脊液，然后連接Ommaya囊并置于額部皮下，縫皮結(jié)束后再用注射器抽取適當腦脊液，并檢查置管穩(wěn)定性及流暢性，也進一步降低顱內(nèi)壓力。排出一定腦脊液后，適當調(diào)整了顱內(nèi)壓力，不僅將后顱窩緊繃的硬腦膜變得相對松弛，而且還降低了剪開硬腦膜時腦膨出及腫瘤卒中的風險，提高了腫瘤切除的安全性。然后將患者置于側(cè)臥位，常采用枕下后正中入路開顱切除腫瘤，腫瘤切除范圍根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后影像學檢查來確定。全切除或近全切除指手術(shù)切除順利，術(shù)后基本無殘留。次全切除指術(shù)后影像學檢查腫瘤留有較小部分殘留（＜10%腫瘤殘留并打開腦脊液通路）。部分切除指腫瘤殘留部分＞10%或者＜10%殘留，但腦脊液通路未打通。

1.4 觀察指標 對患兒進行長期隨訪，出院后定期復查全腦全脊髓增強MRI，以PPH為主要觀察目標，由腦室腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)及腦室穿刺外引流術(shù)的發(fā)生來確定，驗證預測標準的準確性，流程圖見圖1。

1.5 數(shù)據(jù)收集及處理 所有患兒均有完整病例信息包括性別、年齡、癥狀持續(xù)時間、影像學資料、手術(shù)記錄及隨訪資料等。根據(jù)手術(shù)前后影像學數(shù)據(jù)評估腫瘤位置、播散狀態(tài)、腦積水嚴重程度、腦室旁水腫、瘤周水腫、術(shù)后腦室內(nèi)積血等。腫瘤體積應用3D Slicer軟件計算處理術(shù)前影像學數(shù)據(jù)。腫瘤組織學信息及分子分型信息最終經(jīng)由病理科專家確診。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計學描述。分類變量采用例數(shù)及構(gòu)成比表示，連續(xù)性變量采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

患兒多因頭痛、頭暈嘔吐起病。所有患兒均合并腦積水，腦積水嚴重程度通過Evans指數(shù)進行量化，中位數(shù)為0.32（四分位數(shù)，0.28～0.34）。手術(shù)時長中位數(shù)為5.50 h（四分位數(shù)，4.73～6.38），最長為8.50 h。輸血患兒共有13例（54.17%）。術(shù)后24 h內(nèi)計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示腦室內(nèi)積血患兒有6例（25%）。腫瘤基因分型中G4型共有11例（45.83%），SHH型有5例（20.83%）。術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒共有10例（41.67%），4例（16.67%）患兒發(fā)生緘默（表1）。依據(jù)手術(shù)記錄及出院前增強MRI檢查，所有患兒均實現(xiàn)腫瘤全切除，見圖2、圖3。

手術(shù)治療結(jié)束后，進行隨訪的中位時間為12.80個月（四分位數(shù)，8.55～18.85），除1例患兒在術(shù)后第13個月因腫瘤全腦全脊髓多發(fā)播散致死亡外，所有患兒術(shù)后至今均未出現(xiàn)腦積水需要外科干預（行腦室腹腔分流術(shù)或內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)等二次手術(shù)），1例患兒在結(jié)束放化療3個月后復查增強MRI，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)存在播散灶，正繼續(xù)化療。23例（95.83%）行放療患兒中，21例（87.50%）已結(jié)束放療，22例（91.67%）患兒接受了化療。關(guān)于Ommaya囊的使用，有2例（8.33%）患兒在化療期間經(jīng)囊鞘內(nèi)注射，13例（54.17%）患兒經(jīng)囊取腦脊液進行腫瘤細胞學檢查（表2）。

3 討 論

在診斷時，80%左右的髓母細胞瘤患兒已經(jīng)出現(xiàn)程度不同的腦積水，大多數(shù)患兒通過腫瘤切除術(shù)，腦積水可以得以治愈，但是仍有約30%的患兒術(shù)后出現(xiàn)腦積水，稱為PPH。PPH一般發(fā)生在術(shù)后第45天左右，正值患兒進行放化療，抵抗力低下的特殊時期，常被迫中斷治療而接受腦積水手術(shù)，增加感染風險，延遲輔助治療，影響患兒預后［15］。因此，如何早期識別易發(fā)生PPH的患兒，精準預判，及早干預，并且避免不必要的早期腦室腹腔分流術(shù)，是小兒神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)切的臨床問題。

有學者針對這個問題建立了加拿大腦積水術(shù)前預測標準（the modified Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus，mCPPRH）評分，但是該模型針對后顱窩常見的三種類型的腫瘤（髓母細胞瘤、室管膜瘤及星形細胞瘤），在應用中存在一定的主觀性且預測準確性有限［3，15，20］。髓母細胞瘤是有別于其他兩種類型的高度惡性腫瘤，被認為是兒童腦腫瘤術(shù)后持續(xù)性腦積水的獨立危險因素［14］，并且在一定時間窗內(nèi)需要進行輔助放化療，有必要針對這類腫瘤進行研究。因此，本研究設計并實施了這項小型前瞻性臨床研究，在mCPPRH的基礎(chǔ)上，綜合前期的臨床研究，設定一個相對較簡單、易于臨床應用的預測方案，篩選PPH概率較低的患兒進行治療，同時置入Ommaya囊，方便應急處理腦積水，保障患兒的安全。

通過前期臨床經(jīng)驗總結(jié)，髓母細胞瘤PPH的高危因素為：（1）年齡＜2.0歲；（2）腫瘤切除術(shù)前已發(fā)生播散；（3）Evans＞0.40。依據(jù)mCPPRH評分，本組患兒皆可被納入低危組，預計仍有14%的患兒會出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性腦積水［1617］，但本研究隨訪發(fā)現(xiàn)除1例患兒術(shù)后1年出現(xiàn)腫瘤全腦播散致死外，其余均未出現(xiàn)腦積水癥狀，預后良好。

年齡小是后顱窩腫瘤切除術(shù)后持續(xù)性腦積水的一項重要危險因素［21，22］，兒童腦室系統(tǒng)相對較小且發(fā)育尚未成熟，術(shù)后腦脊液的動態(tài)平衡更易受到干擾，并且手術(shù)后可能出現(xiàn)更明顯的炎癥反應和組織水腫，進一步加重腦脊液的積聚。越來越多的研究也證明，≤2歲的患兒更易出現(xiàn)持續(xù)性腦積水［10，1617］。本研究納入患兒年齡均在2歲以上，更準確地說，僅有1例患兒為34個月，其余均在3歲以上。

腦積水嚴重程度是預測是否需要放置分流管等治療措施的重要預測因素，許多報道證明中重度腦積水的患兒術(shù)后持續(xù)性腦積水的風險較高［22］，但在其程度定量上仍有輕微主觀性。Evans指數(shù)大部分正常值在0.20～0.25，而0.30以上提示有明確的腦室增大，本研究納入的患兒指數(shù)范圍為0.27～0.40，其中18例（75%）均在0.30～0.40，而＞0.40認為是顯著腦積水程度［11，16，18，23］。

本研究還納入了術(shù)前有無腫瘤播散轉(zhuǎn)移作為一個治療標準，因其在預測腦積水復發(fā)方面也被證明是一項獨立危險因素［1617］。轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞在腦內(nèi)的浸潤往往伴隨著血腦屏障的破壞，并通過分泌血管通透性因子（如血管內(nèi)皮生長因子）和促炎細胞因子，增加血管的通透性，導致炎癥反應和血管源性水腫，從而影響腦脊液的循環(huán)和吸收，促進腦積水的形成［24］。

PPH的發(fā)生可分為早期和晚期，前者多為腫瘤相關(guān)或者手術(shù)相關(guān)因素，如腫瘤殘留、術(shù)后腦室內(nèi)積血、手術(shù)部位粘連、術(shù)后小腦水腫及術(shù)后無菌/細菌性腦膜炎等，常發(fā)生于術(shù)后4～6周，而后者與腫瘤復發(fā)、放化療等因素相關(guān)［21］。

眾所周知，未能解除梗阻因素使得腦脊液恢復流通與術(shù)后復發(fā)腦積水有著密切關(guān)系。有文獻報道稱與全切除相比，次全切除可顯著增加術(shù)后腦室腹腔分流術(shù)的使用［18］。本組患兒實現(xiàn)了相對較高的全切除率。有研究認為，術(shù)后CT提示腦室內(nèi)積血是一項獨立危險因素［8，21，25］，原因可能是血凝塊直接堵塞腦脊液循環(huán)通路，以及炎癥及血液降解產(chǎn)物引起蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液功能受損所致，因此建議手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中應避免血液進入腦室系統(tǒng)。本研究中，術(shù)后24 h內(nèi)CT提示存在腦室內(nèi)積血患兒為6例（25%），其中2例正在放化療中，隨訪時間3個月以上，目前均無不適反應。

針對髓母細胞瘤合并腦積水患兒的治療方案，在符合標準條件下本研究選擇直接切除腫瘤，最大程度上完全切除，并且術(shù)中盡量避免血液流入腦室，嚴密縫合硬腦膜，在此之前本研究會聯(lián)合進行Ommaya囊植入術(shù)。與其相比，術(shù)前行腦室腹腔分流術(shù)不僅價格高昂，而且因其皮下隧道長，涉及系統(tǒng)多，面臨著較大的手術(shù)風險，更令人遺憾的是，患兒終身帶管，如果出現(xiàn)感染或是故障，需要重新?lián)Q管治療，給患兒及家庭增加了更多的經(jīng)濟和心理負擔。與外引流管相比，Ommaya囊有如下優(yōu)勢：（1）手術(shù)后如有需要，可進行腦室外引流，并長期保留，也可臨時拔除，不影響患兒下地活動；（2）放化療期間，方便取腦脊液進行細胞學檢查，進行治療效果監(jiān)測及復發(fā)的早期預警；（3）發(fā)生PPH時，可以及時行腦脊液外引流，簡單易行，為腦室腹腔分流手術(shù)爭取時間。

盡管本研究在初步驗證中展現(xiàn)出一定的可靠性，但仍存在一些局限性。首先，本研究樣本量有限且缺乏陽性事件，難以用量化指標進行有效評估，同時由于資源限制和研究對象的特殊性，本研究未能設置對照組，這限制了對預測標準的解釋，進而影響了研究結(jié)果的應用價值。其次，盡管Ommaya囊植入術(shù)具有眾多優(yōu)點，但聯(lián)合手術(shù)確實會使患者承擔更多的風險，例如手術(shù)復雜性增加、手術(shù)時間延長、麻醉和出血風險增加、術(shù)后感染風險和恢復時間增加及額外的心理負擔等問題，都是本研究在臨床實踐中需要認真考慮的因素。為了克服上述局限性，本研究計劃在未來繼續(xù)擴大樣本量，并積極尋求與其他醫(yī)療中心合作，開展多中心研究。同時，本研究將考慮引入對照組，以增強研究的比較性和科學性。隨著預測指標準確性的不斷提高，本研究有望在未來更加精準地制定手術(shù)方案，減少不必要的異物置入，直接行腫瘤切除術(shù)，提高患者的整體治療效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究針對髓母細胞瘤合并腦積水的患兒建立了一套較為可靠的預測標準及治療方案，篩選出術(shù)后持續(xù)性腦積水概率較低的患兒進行治療，最大程度上避免了昂貴且需終身帶管的分流術(shù)等二次手術(shù)的發(fā)生，同時也為患兒后續(xù)治療提供便利。未來需要進一步研究更為詳細的治療標準，精準治療術(shù)后持續(xù)性腦積水發(fā)生概率較高的患兒，以提高患兒預后，改善生存質(zhì)量。

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