Efficacy of focal radiofrequency ablation in the treatment of low-to-intermediate risk localized prostate cancer

GAO Shu，JIANG Zhen，SUN Jiyuan，HUANG Haifeng，ZHANG Qing，GUO Hongqian

（Department of Urology，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210000，China）

ABSTRACT：Objective To explore the efficacy of focal radiofrequency ablation （RFA） in the treatment of low-to-intermediate risk localized prostate cancer and its impact on postoperative urinary control and sexual function recovery，in order to explore the feasibility of minimally invasive methods for the treatment of localized prostate cancer.Methods Clinical data of 28 patients with low-to-intermediate risk localized prostate cancer who underwent RFA in Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Medical School during Jun.2017 and Feb.2021 were retrospectively analyzed.The 5-year failure-free survival （FFS） rate，surgery related complications，postoperative urinary control and sexual function were collected.The differences between the survival curves of patients in the low-risk and intermediate-risk subgroups were assessed with log-rank test and Breslow test.Results All surgeries were successfully completed under local anesthesia.During the median follow-up of 43 （40-49） months，the 5-year FFS rate predicted by Kaplan-Meier method was 78.57%; 25 patients （89.29%） did not experience surgery-related complications; 27 patients （96.43%） were able to control urination; 1 patient developed new-onset sexual dysfunction.There was no significant difference in the survival curves between patients in the low-risk and intermediate-risk groups （P＞0.05）.Conclusion RFA for patients with low-to-intermediate risk localized prostate cancer has good clinical efficacy，little impact on urinary control and sexual function recovery，and few postoperative complications，which can be used as one of the treatment options for these patients.

KEY WORDS：focal radiofrequency ablation; prostate cancer; low-to-intermediate risk; localized; failure-free survival rate；urinary control；sexual function

摘要：目的 探討局灶射頻消融（RFA）治療低危與中危局限性前列腺癌的療效及其對患者術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)的影響，以期探究微創(chuàng)方法治療局限性前列腺癌的可行性。方法 回顧性分析2017年6月—2021年2月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受RFA治療的28例低危與中危局限性前列腺癌患者的臨床資料，統(tǒng)計分析患者的5年無失敗生存（FFS）率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后尿控及性功能情況。采用log-rank檢驗和Breslow檢驗評估低危與中危分組患者生存曲線間的差異。結(jié)果 所有手術(shù)均在局部麻醉下順利完成。中位隨訪時間43（40～49）個月，隨訪期內(nèi)所有患者均存活，采用Kaplan-Meier法預(yù)測的5年FFS率為78.57%。25例（89.29%）患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，27例（96.43%）患者術(shù)后可以自主控尿。1例患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)性功能障礙。低危組與中危組患者間生存曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 局灶RFA治療低危與中危局限性前列腺癌患者臨床療效較好，對尿控及性功能的影響小且術(shù)后并發(fā)癥較少，是該類患者的可選治療方案。

關(guān)鍵詞：局灶射頻消融；前列腺癌；低危與中危；局限性；無失敗生存率；尿控；性功能

中圖分類號：R737.25 文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.02.010

收稿日期：2024-06-11 修回日期：2024-08-18

通信作者：郭宏騫，主任醫(yī)師，教授。E-mail：drghq@nju.edu.cn;

張青，副主任醫(yī)師，副教授。E-mail：drzhangq@nju.edu.cn

作者簡介：郜澍，碩士研究生。研究方向：泌尿腫瘤的微創(chuàng)治療。

E-mail：njushugao@qq.com

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是全世界范圍內(nèi)男性發(fā)病率排名第2的腫瘤，也是男性腫瘤相關(guān)性死亡的第5大原因^［1］。低危與中危前列腺癌患者在選擇治療方案時，需綜合評估腫瘤控制和功能學(xué)恢復(fù)獲益情況。局灶射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一種新興的局限性前列腺癌微創(chuàng)治療方法，具有術(shù)后患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點^［2-3］。結(jié)合專家共識^［4-5］及本中心既往冷凍消融治療前列腺癌的經(jīng)驗，本研究回顧性分析28例接受局部麻醉下局灶RFA治療的低危與中危局限性前列腺癌患者的臨床資料，探究RFA治療的有效性和對患者術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)的影響，以期探究微創(chuàng)方法治療局限性前列腺癌的可行性。

1 資料與方法

1.1 基線資料 回顧性分析2017年6月—2021年2月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受RFA治療的28例低危與中危局限性前列腺癌患者的臨床資料。采用《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022版）》^［4］推薦的D-Amico量表的預(yù)后風(fēng)險分組方法，將低危定義為前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＜10 ng/mL、Gleason評分＜7分、TNM分期為cT1～2a；中危定義為PSA 10～20 ng/mL或Gleason評分7分或TNM分期為cT2b。其中低?；颊?5例、中?；颊?3例，術(shù)前患者均能自主控尿，患者的基線資料見表1。

術(shù)前充分告知所有患者局灶RFA治療的優(yōu)缺點、后續(xù)需長期隨訪的可能以及其他可選擇的治療方案，并讓患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：202-261-602）。

1.2 局灶RFA方法 所有患者術(shù)前均在本院接受多參數(shù)磁共振（multi-parameter magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查。泌尿外科醫(yī)師和影像科醫(yī)師仔細閱讀患者的mpMRI影像，并標(biāo)注可疑病灶范圍。隨后，由1名經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師采用經(jīng)會陰系統(tǒng)穿刺活檢和靶向穿刺活檢，診斷前列腺癌。

所有患者均由同一位經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師行RFA治療。術(shù)前1 h，患者均靜脈輸注抗生素?；颊呷〗厥?，置入三腔導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）檢查前列腺。所有患者均接受局部浸潤麻醉，使用10 mL 2%（5 mL∶0.1 g）利多卡因溶液，于會陰部直腸上方2 cm旁開1 cm進針，逐層浸潤至前列腺包膜。使用Esaote超聲診斷系統(tǒng)（MyLabTwice，Esaote，Italy）融合mpMRI和TRUS圖像，定位可疑病灶。圖像融合完成后，實時超聲圖像上即可見到病灶標(biāo)記（圖1）。

術(shù)中使用Celon Lab Power RFA系統(tǒng)（Celon Lab Power，Olympus Surgical Technologies，Germany）及20 mm RFA針（Celon ProSurge T20，Olympus Surgical Technologies，Germany）。超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰部自麻醉位點置入消融針，當(dāng)針尖到達可疑區(qū)域（region of interest，ROI）時，測量針尖到尿道、直腸等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的距離，規(guī)劃、預(yù)評估消融范圍。開始消融后，術(shù)中實時TRUS監(jiān)測消融范圍，并持續(xù)使用生理鹽水沖洗尿道。達到預(yù)設(shè)能量值、預(yù)期消融范圍被強回聲覆蓋后，停止消融（圖2）。拔除消融針，按壓止血。術(shù)后觀察20～30 min后行超聲造影檢查。超聲造影評估消融已徹底完成后，患者返回病房，術(shù)后口服抗生素。

1.3 隨訪與評估 術(shù)后定期復(fù)查及隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、PSA和影像學(xué)檢查，必要時行穿刺活檢^［5］?；倦S訪方案為：術(shù)后3個月內(nèi)首次復(fù)查PSA，隨后的1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次。術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查mpMRI，1年后再次復(fù)查mpMRI。當(dāng)出現(xiàn)PSA有升高趨勢或出現(xiàn)直腸指檢異常等觸發(fā)因素時，也應(yīng)進行mpMRI檢查。若mpMRI提示出現(xiàn)可疑病灶，則進行系統(tǒng)穿刺活檢和靶向穿刺活檢，不將活檢作為常規(guī)檢查手段。隨訪時記錄患者術(shù)后尿控情況、性功能情況、是否需使用尿墊、是否存在下尿路癥狀、血尿、直腸瘺等。

主要療效指標(biāo)為無失敗生存（failure free survival，F(xiàn)FS）率，其定義為患者未轉(zhuǎn)向前列腺根治性切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）、雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）、根治性放療（radiotherapy，RT）、腫瘤轉(zhuǎn)移及前列腺癌相關(guān)死亡。次要療效指標(biāo)包括總生存（overall survival，OS）率（其定義為從接受RFA開始到某時間節(jié)點為止所有患者存活的比率）、無復(fù)發(fā)率、無疾病進展率、無轉(zhuǎn)移率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級）、尿控、性功能等。尿控評估標(biāo)準(zhǔn)為每日使用的尿墊數(shù)量，理想的尿控效果為無需使用尿墊。性功能障礙定義為不能完成性行為中的插入行為。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0（IBM，USA）軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位間距）表示，分類變量采用例（%）表示。使用Wilcoxon檢驗比較兩組間的年齡、前列腺體積、最大癌核長度等基線數(shù)據(jù)。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，使用log-rank檢驗、Breslow檢驗進行比較。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，中位隨訪時間為43（40～49）個月。全部患者RFA后3年FFS率為89.29%（25/28），Kaplan-Meier法預(yù)測的術(shù)后5年FFS率為78.57%（22/28），低危組術(shù)后5年FFS率為64.00%，中危組術(shù)后5年FFS率為92.31%。低危組與中危組患者在年齡、前列腺體積、最大癌核長度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表2），低危組與中危組FFS生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（log-rank檢驗，P=0.331；Breslow檢驗，P=0.272，圖3）。

所有患者的3年OS率為100%，Kaplan-Meier法預(yù)測的5年OS率為100%，5年無復(fù)發(fā)率為78.57%、無疾病進展率為100%、無轉(zhuǎn)移率為100%。低危組術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率為64.00%，中危組術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率為92.31%。所有患者術(shù)后3個月的中位PSA為3.74（1.43～6.57）ng/mL。8例患者復(fù)查mpMRI提示出現(xiàn)可疑病灶，其中6例患者在發(fā)現(xiàn)影像學(xué)可疑病灶后，通過系統(tǒng)穿刺活檢和靶向穿刺活檢確診為局部復(fù)發(fā)，并立即接受挽救性治療，2例采用ADT，4例行RP，另外2例患者術(shù)后1年復(fù)查mpMRI提示PI-RADS 3分病灶，系統(tǒng)穿刺活檢及靶向穿刺活檢結(jié)果為陰性。其余20例患者按隨訪計劃定期復(fù)查PSA和mpMRI，未見可疑病灶。

患者中位住院時間為3（2～6）d，25例（89.29%）患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)Clavien-Dindo Ⅰ級并發(fā)癥，1例患者術(shù)后3個月時仍需要留置導(dǎo)尿管解決尿潴留。2例患者出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）。術(shù)前存在LUTS的10例患者中，5例患者術(shù)后相關(guān)癥狀消失，5例患者在術(shù)后3個月時依然存在類似癥狀。拔除導(dǎo)尿管后，27例（96.43%）患者可以自主控尿，僅1例患者在術(shù)后12個月時依然存在尿失禁，使用尿墊數(shù)量為1個/d，無患者發(fā)生直腸尿道瘺。術(shù)前性功能正常的9例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)性功能障礙。

3 討 論

以冷凍消融、激光消融（focal laser ablation，F(xiàn)LA）、高能聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、不可逆性電穿孔（irreversible electroporation，IRE）和RFA為代表的局灶治療方法近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛^［6-9］。相較于RP、RT等全腺體治療方法，局灶治療在功能學(xué)方面可令患者明顯獲益^［10-13］。RFA是一種新興的局灶治療方法，初步研究顯示其可用于治療限性前列腺癌并具有良好的安全性^{［2，14］}。本研究回顧性分析了28例接受RFA治療的低危與中危局限性前列腺癌患者的臨床資料，隨訪期間，所有患者均存活，中位隨訪時間43（40～49）個月，Kaplan-Meier法預(yù)測的5年FFS率78.57%、OS率100%、無復(fù)發(fā)率78.57%、無疾病進展率100%、無轉(zhuǎn)移率100%，使用log-rank檢驗和Breslow檢驗均提示低危組與中危組間FFS生存曲線無明顯差異。低危組FFS率較中危組低（3年：86.67% vs. 92.31%；5年：64.00% vs. 92.31%），這可能與局灶RFA的靶向病灶選擇有關(guān)。局灶RFA靶向主要病灶，即影響前列腺癌疾病進展的病灶^［15］，通常認(rèn)為是Gleason評分最高或體積最大的病灶。主要病灶在中?；颊咧型ǔＵJ(rèn)為是Gleason評分7分病灶。但在低?；颊呓M中，病灶Gleason評分均為6分，若存在多灶性病變，則僅能將體積最大的病灶作為主要病灶，而這有時是不準(zhǔn)確的，小體積病灶也有可能導(dǎo)致疾病進展。有研究發(fā)現(xiàn)，在多灶性疾病侵犯包膜的前列腺癌中，有1/4不是來自體積最大的病灶^［16］。本研究結(jié)果顯示，22例（78.57%）患者未轉(zhuǎn)至全身治療、RT或RP，25例（89.29%）患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，27例（96.43%）患者可以自主控尿。

AYDIN等^［2］和ORCZYK等^［17］報道的RFA術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為30%（3/10）和20%（4/20）。AYDIN等^［2］報道RFA術(shù)后未出現(xiàn)需要使用尿墊的患者，術(shù)后6個月時患者性功能評分明顯下降。ORCZYK等^［17］報道尿墊使用率為11.11%（2/18），8.33%（1/12）的患者出現(xiàn)新發(fā)性功能障礙。在本研究中，有6例（21.43%）出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，1例需要持續(xù)使用尿墊（3.57%），1例出現(xiàn)新發(fā)性功能障礙（1/9，11.11%），與文獻報道的結(jié)果相當(dāng)。

RFA治療局限性前列腺癌的技術(shù)關(guān)鍵和難點依然在于準(zhǔn)確靶向主要病灶，并準(zhǔn)確輸送能量。本中心通過術(shù)前mpMRI標(biāo)注并規(guī)劃消融區(qū)域、術(shù)中mpMRI-TRUS圖像融合引導(dǎo)穿刺、術(shù)后超聲造影評估消融范圍3個步驟，以及手術(shù)醫(yī)師多年、多例的前列腺穿刺活檢經(jīng)驗，基本實現(xiàn)了準(zhǔn)確定位和消融。本研究所有患者均在局部麻醉下完成RFA，而目前報道的絕大多數(shù)有關(guān)局灶治療的案例則是在全身麻醉下進行的。本研究中患者的中位住院時間為3（2～6）d，術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（3/28），與全身麻醉下開展的其他局灶治療研究并無明顯差異。未來可考慮開展更大規(guī)模的局部麻醉和全身麻醉下行RFA治療局限性前列腺癌的對比研究。

既往接受過1次局灶治療的局限性前列腺癌患者，確診復(fù)發(fā)時可選擇再次局灶治療、ADT、RP、RT等多種挽救性治療手段^［5］。有研究認(rèn)為，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可再接受1次局灶治療，且此時依然認(rèn)定為無治療失敗，同樣可以計入FFS率^{［9，18］}。本研究中，患者在術(shù)后隨訪時復(fù)查PSA，必要時復(fù)查mpMRI和接受穿刺活檢，并最終通過活檢病理確診是否復(fù)發(fā)。確診復(fù)發(fā)的患者與主管醫(yī)師經(jīng)過仔細討論后，選擇挽救性治療手段。

專家共識指出，隨著時間的推移和局灶治療技術(shù)的進展，行局灶治療患者的選擇范圍也建議逐漸擴大^［19］。既往主要為低危患者提供局灶治療，目前共識已將中危患者納入適宜進行局灶治療的范圍。結(jié)合本中心經(jīng)驗和專家共識^［4-5］，本研究僅納入了D-Amico預(yù)后風(fēng)險分組低危與中危的患者。事實上，目前已有少量局灶治療研究開始納入高危患者^［9］。未來亦可考慮開展擴大患者人群的相關(guān)研究。

本研究存在如下不足：單中心回顧性研究，可能存在一定的樣本選擇偏倚；樣本量較少，隨訪時間較短。未來可開展多中心、長期隨訪、大規(guī)模的前瞻性臨床研究，為RFA治療局限性前列腺癌提供更多的循證依據(jù)。綜上所述，RFA治療低危與中危局限性前列腺癌患者療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為該類患者的治療選擇。

參考文獻：

［1］ SUNG H，F(xiàn)ERLAY J，SIEGEL RL，et al.Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］.CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

［2］ AYDIN AM，GAGE K，DHILLON J，et al.Focal bipolar radiofrequency ablation for localized prostate cancer：safety and feasibility［J］.Int J Urol，2020，27（10）：882-889.

［3］ 張夢潔，張青，郭宏騫.前列腺癌局灶治療的新進展［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2023，28（1）：83-88，90.

［4］ 黃健，張旭，魏強，等.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022版）［M］.北京：科學(xué)出版社，2022：141-143.

［5］ LEBASTCHI AH，GEORGE AK，POLASCIK TJ，et al.Standardized nomenclature and surveillance methodologies after focal therapy and partial gland ablation for localized prostate cancer：an international multidisciplinary consensus［J］.Eur Urol，2020，78（3）：371-378.

［6］ TOURINHO-BARBOSA RR，SANCHEZ-SALAS R，CLAROS OR，et al.Focal therapy for localized prostate cancer with either high intensity focused ultrasound or cryoablation：a single institution experience［J］.J Urol，2020，203（2）：320-330.

［7］ WALSER E，NANCE A，YNALVEZ L，et al.Focal laser ablation of prostate cancer：results in 120 patients with low- to intermediate-risk disease［J］.J Vasc Interv Radiol，2019，30（3）：401-409.e2.

［8］ VAN DEN BOS W，SCHELTEMA MJ，SIRIWARDANA AR，et al.Focal irreversible electroporation as primary treatment for localized prostate cancer［J］.BJU Int，2018，121（5）：716-724.

［9］ GUILLAUMIER S，PETERS M，ARYA M，et al.A multicentre study of 5-year outcomes following focal therapy in treating clinically significant nonmetastatic prostate cancer［J］.Eur Urol，2018，74（4）：422-429.

［10］ NICOLETTI R，ALBERTI A，CASTELLANI D，et al.Functional outcomes and safety of focal therapy for prostate cancer：a systematic review on results and patient-reported outcome measures （PROMs）［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2024，27（4）：614-622.

［11］ MENON M，DALELA D，JAMIL M，et al.Functional recovery，oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy：an evidence-based analysis comparing the retzius sparing and standard approaches［J］.J Urol，2018，199（5）：1210-1217.

［12］ HAMDY FC，DONOVAN JL，LANE JA，et al.10-year outcomes after monitoring，surgery，or radiotherapy for localized prostate cancer［J］.New Engl J Med，2016，375（15）：1415-1424.

［13］ LARDAS M，LIEW M，VAN DEN BERGH RC，et al.Quality of life outcomes after primary treatment for clinically localised prostate cancer：a systematic review［J］.Eur Urol，2017，72（6）：869-885.

［14］ HOPSTAKEN JS，BOMERS JGR，SEDELAAR MJP，et al.An updated systematic review on focal therapy in localized prostate cancer：what has changed over the past 5 years？［J］.Eur Urol，2022，81（1）：5-33.

［15］ AHMED HU.The index lesion and the origin of prostate cancer［J］.New Engl J Med，2009，361（17）：1704-1706.

［16］ RUIJTER ET，VAN DE KAA CA，SCHALKEN JA，et al.Histological grade heterogeneity in multifocal prostate cancer.Biological and clinical implications［J］.J Pathol，1996，180（3）：295-299.

［17］ ORCZYK C，BARRATT D，BREW-GRAVES C，et al.Prostate radiofrequency focal ablation （ProRAFT） trial：a prospective development study evaluating a bipolar radiofrequency device to treat prostate cancer［J］.J Urol，2021，205（4）：1090-1099.

［18］ SHAH TT，PETERS M，ELDRED-EVANS D，et al.Early-medium-term outcomes of primary focal cryotherapy to treat nonmetastatic clinically significant prostate cancer from a prospective multicentre registry［J］.Eur Urol，2019，76（1）：98-105.

［19］ VAN LUIJTELAAR A，GREENWOOD BM，AHMED HU，et al.Focal laser ablation as clinical treatment of prostate cancer：report from a Delphi consensus project［J］.World J Urol，2019，37（10）：2147-2153.

（編輯 閆玉梅）