New treatment methods for complex urinary stones：Needle-perc assisted endoscopic surgery

LIU Yubao，LI Jianxing

（Department of Urology，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，School of Clinical Medicine，Tsinghua University，Beijing 102218，China）

ABSTRACT：Complex urinary stones have been the focus and difficulty of clinical treatment.Traditional multi-channel percutaneous nephrolithotomy （PCNL） has a high stone-free rate and efficacy in the treatment of multiple or large volume kidney stones，but has risk of serious complications such as bleeding and injury.Retrograde intrarenal surgery （RIRS） has been preferred in the treatment of renal stones with a diameter of less than 2 cm due to its characteristics of small trauma and fast recovery.However，it is difficult to treat small calyx stones with poor anatomy，lower renal calyx stones with small IPA，and diverticulum stones.Needle-perc assisted endoscopic surgery （NAES） includes the following modes：①Needle-perc plus PCNL，which can effectively reduce the number of channels，reduce surgical risks，and protect kidney function while ensuring a high stone-free rate; ②Needle-perc plus RIRS，which can significantly improve the success rate and stone-free rate without increasing kidney damage，thus having significant advantages in dealing with complex urinary stones.In order to popularize and promote this technique，this essay will review the relevant domestic and foreign literature and the clinical experience of our center，focusing on the indications，usage specifications，operative skills and precautions of NAES.

KEY WORDS：complex urinary stones; Needle-perc; Needle-perc assisted endoscopic surgery; percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery

摘要：復(fù)雜性泌尿系結(jié)石一直是臨床治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。傳統(tǒng)的多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）處理多發(fā)或大體積腎結(jié)石具有較高的凈石率及效率，但同樣存在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療＜2 cm腎結(jié)石的首選，但對于解剖不良的腎小盞結(jié)石、小腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA）的腎下盞結(jié)石以及復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石等問題處理困難。針狀腎鏡（Needle-perc）輔助內(nèi)鏡手術(shù)（NAES）主要包含2種模式：①Needle-perc聯(lián)合傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL（SPCNL），在保證較高凈石率的前提下可有效減少通道數(shù)量、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并保護(hù)腎臟功能；②Needle-perc聯(lián)合RIRS，在不增加腎臟損傷的前提下可明顯提高手術(shù)成功率和凈石率。NAES手術(shù)在處理復(fù)雜泌尿系結(jié)石方面具有顯著優(yōu)勢。為了更好地普及和推廣該技術(shù)，本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及本中心的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹NAES手術(shù)的適應(yīng)證、使用規(guī)范、具體操作技巧及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性泌尿系結(jié)石；針狀腎鏡；針狀腎鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.02.001

收稿日期：2024-07-01 修回日期：2024-11-21

通信作者：李建興，主任醫(yī)師。E-mail：ljx1@sina.com

作者簡介：劉宇保，副主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療及醫(yī)工交叉研究。E-mail：Justin77337733@sina.com

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，一直是臨床診療的重點(diǎn)。我國的結(jié)石整體發(fā)病率約為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%。其中25%的患者需要外科治療^［1］。隨著人民生活質(zhì)量的提高和飲食習(xí)慣的改變，近幾年我國結(jié)石發(fā)病率有增長趨勢且復(fù)發(fā)率較高，最新調(diào)查顯示約1/17的成年人患有腎結(jié)石^［2］。復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的形成因素一般可分為：①結(jié)石本身的復(fù)雜因素，包括鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、嵌頓性或大體積輸尿管結(jié)石等；②先天性泌尿系統(tǒng)解剖異常因素，包括腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）合并腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石等；③代謝或遺傳因素，包括原發(fā)或繼發(fā)高草酸尿癥腎結(jié)石、髓質(zhì)海綿腎結(jié)石、腎小管酸中毒合并腎結(jié)石、多囊腎結(jié)石等；④特殊體態(tài)人群（嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形、截癱等）或有各類手術(shù)史因素等；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或復(fù)雜性尿路感染因素等。綜上可知，復(fù)雜性泌尿系結(jié)石患者的治療難度來自多個(gè)方面，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、治療周期長且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高^［3］。目前臨床上針對復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)每例患者的具體情況選擇個(gè)性化的治療方式。

1 針狀腎鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)（Needle-perc assisted endoscopic surgery，NAES）的手術(shù)理念

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是國內(nèi)外指南推薦治療＞2 cm上尿路結(jié)石的首選方案。對于鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等往往需要多通道碎石，而多通道PCNL被認(rèn)為是腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且會增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率^［4-5］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）主要針對小體積結(jié)石，具有損傷小、一期凈石率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢^［6-7］，但是對于部分合并復(fù)雜集合系統(tǒng)解剖因素的患者，如小腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibular pelvic angle，IPA）的腎下盞結(jié)石、盞頸狹窄或閉鎖的腎小盞結(jié)石、憩室結(jié)石伴憩室口隱匿等問題，一般通過單一的RIRS無法處理。為了更好地降低多通道PCNL術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)腎臟功能，以及提高RIRS治療部分具有復(fù)雜性解剖因素腎結(jié)石的成功率與手術(shù)效率，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科（以下簡稱“本中心”）創(chuàng)新研發(fā)了針狀腎鏡（Needle-perc），其直徑僅有F4.2，是目前臨床上最細(xì)的經(jīng)皮腎鏡，并將穿刺與碎石功能合二為一且無需擴(kuò)張經(jīng)皮腎穿刺通道，在治療鹿角形腎結(jié)石中的平行盞結(jié)石、小IPA的腎下盞結(jié)石、小兒腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石等的過程中可作為聯(lián)合或輔助治療手段并取得了良好的治療效果，其并發(fā)癥少且能有效保護(hù)腎功能，顯著提高了一期手術(shù)的成功率和凈石率^［8-10］?；贜eedle-perc的治療特點(diǎn)，本中心進(jìn)一步完成了該術(shù)式的理論提升和技術(shù)規(guī)范總結(jié)，并提出了NAES的創(chuàng)新理念。NAES手術(shù)主要包括2大類：①標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合針狀腎鏡技術(shù)（SPCNL+Needle-perc，S+N），該方式在保證較高凈石率的前提下可有效減少通道數(shù)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腎臟功能；②輸尿管軟鏡聯(lián)合針狀腎鏡技術(shù)（RIRS+Needle-perc，R+N），該方式在不顯著增加腎臟損傷的前提下可明顯提高手術(shù)成功率和凈石率。下面結(jié)合本中心的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)重點(diǎn)介紹該術(shù)式的應(yīng)用特點(diǎn)、使用技巧及相關(guān)注意事項(xiàng)等。

2 NAES手術(shù)：S+N模式（視頻1）

PCNL皮腎通道的大小及數(shù)目對于手術(shù)并發(fā)癥和凈石率有重要的影響。較大的通道可以配合負(fù)壓吸引碎石設(shè)備，有效降低腎盂內(nèi)壓并快速清石，但同樣也會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率^［11-12］。多通道PCNL是一把雙刃劍，雖然可以提高一期凈石率，但同時(shí)也增加了出血及腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道多通道PCNL術(shù)后發(fā)生血紅蛋白降低及術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單通道PCNL^［13］。相較而言小通道或微通道PCNL在降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥、減少出血、縮短患者住院時(shí)間等多個(gè)方面均有顯著優(yōu)勢，且可獲得較為理想的凈石率^［14］。近年來不同大小通道（其中包括標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道、超細(xì)通道、超微通道、Needle-Perc等）的PCNL單一或聯(lián)合使用，在處理各種復(fù)雜類型的泌尿系結(jié)石中取得了很好的臨床治療效果。對于平行盞及相鄰盞結(jié)石，順行聯(lián)合使用軟鏡方式可以有效減少通道數(shù)目，保護(hù)患腎功能，但往往因平行盞頸狹小或距離目標(biāo)腎盞太近等問題造成軟鏡彎曲角度限制而無法探及盞內(nèi)結(jié)石。此外，針輔助或?qū)Ыz輔助技術(shù)亦可起到一定作用，但受限于盞頸解剖與結(jié)石大小等問題往往成功率不高。針對該類患者通過S+N模式（圖1）可以較好地處理。使用Needle-perc可以直接進(jìn)行可視穿刺并原位粉碎平行盞內(nèi)結(jié)石，隨后將碎屑沖至腎大盞或腎盂，再經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)（主）通道進(jìn)一步清除。對于多個(gè)平行盞結(jié)石可以行多針Needle-perc穿刺碎石，術(shù)后僅有針孔樣創(chuàng)口，損傷極小。需要注意的是Needle-perc的灌注液流出通道僅為集合系統(tǒng)，因此對于腎盞閉鎖、盞頸梗阻、盞內(nèi)積膿等情況要慎重選擇，需在保證腎盞有效引流的前提下實(shí)施操作。此外，若平行盞結(jié)石體積較大（＞1.5～2.0 cm）時(shí)，Needle-perc不作為首選，可采用小通道優(yōu)先處理以提高手術(shù)效率。本中心回顧性分析了采用S+N模式治療65例鹿角形腎結(jié)石患者的安全性和有效性，中位手術(shù)時(shí)間為79.8 min，術(shù)后第1天血紅蛋白下降中位值為10.6 g/L，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.3% （Clavien Ⅰ級５例，Ⅱ級２例），一期凈石率79.4%^［15］。本中心另外一項(xiàng)前瞻性臨床研究針對鹿角形腎結(jié)石將S+N手術(shù)與傳統(tǒng)多通道PCNL進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示S+N 組失血量更少（P=0.01）、住院時(shí)間更短（P=0.04），且具有較低的疼痛評分（P=0.04）和較低的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.03）^［16］。

3 NAES手術(shù)：R+N模式（視頻2）

隨著手術(shù)器械的迭代更新和操作技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，RIRS因損傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)便捷高效等特點(diǎn)，在世界范圍內(nèi)被廣泛運(yùn)用于臨床，其適應(yīng)證也被逐步拓寬至2～3 cm的腎結(jié)石，且在凈石率和手術(shù)效率方面優(yōu)勢顯著^［17］。腎下盞結(jié)石目前依然是影響RIRS術(shù)后凈石率的主要因素之一，然而隨著輸尿管軟鏡彎曲性能的不斷提升、鏡體直徑的減小及光纖柔性的增加，RIRS已經(jīng)可以處理更多小IPA的腎下盞結(jié)石^［18-19］。但是腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，有時(shí)合并盞頸細(xì)長或多維度的小盞分支，因此與腎內(nèi)其他部位的結(jié)石相比，RIRS治療腎下盞結(jié)石的術(shù)后凈石率最低^［20-21］。此外針對腎盞憩室結(jié)石的治療，RIRS可同時(shí)處理結(jié)石和憩室頸口，滿足了清石和引流的雙重目的，且損傷小，一期凈石率高，是該疾病的一線治療方式之一^{［6，22］}。但是對于一些復(fù)雜或特殊案例，單一RIRS治療存在局限性。例如：①對于部分憩室口隱匿的憩室結(jié)石，軟鏡較難發(fā)現(xiàn)，即便使用美蘭實(shí)驗(yàn)也有較高的失敗率，小IPA的下盞憩室結(jié)石也因解剖因素給軟鏡治療造成困難^［23］；②針對合并盞頸狹窄或閉鎖的腎小盞結(jié)石、髓質(zhì)海綿腎結(jié)石等，往往因單一軟鏡碎石困難甚至找不到結(jié)石而治療失敗。

R+N模式（圖2）可以較好地解決以上問題。該術(shù)式的體位可選用斜仰臥截石位或俯臥分腿位，特殊情況下也可取截石位（患側(cè)腰背部適度墊高暴露穿刺空間即可）。對于軟鏡處理困難的下盞結(jié)石可用Needle-perc直接穿刺并原位碎石，該方式無激光光纖彎曲損耗且可適當(dāng)調(diào)整碎石角度，具有提高手術(shù)效率的優(yōu)勢。當(dāng)結(jié)石較大或數(shù)量較多時(shí)亦可使用雙鏡同時(shí)碎石，并聯(lián)合使用負(fù)壓輸尿管鞘，可以有效提高一期凈石率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。R+N模式治療復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石時(shí)，需先明確憩室出口位置，經(jīng)Needle-perc注入美蘭溶液后通過軟鏡尋找出口，使用激光切開并打通憩室口后再行碎石；若美蘭效果不明顯，可通過雙鏡的光亮互為引導(dǎo)找到憩室腔的薄弱點(diǎn)并在此處切開。

本中心分析了近3年接受NAES治療的119例患者資料，其中25例患者采用R+N術(shù)式，主要包括了＜2 cm的腎盞憩室結(jié)石、IPA＜30°以及漏斗細(xì)長狹窄的腎下盞結(jié)石，患者平均手術(shù)時(shí)間66.3 min，一期凈石率為88.0%，僅有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅰ級）^［24］。R+N術(shù)式是傳統(tǒng)順逆行雙鏡聯(lián)合手術(shù)的升級或創(chuàng)新模式^［25］，不僅保留了雙鏡手術(shù)互補(bǔ)聯(lián)動的優(yōu)勢，還降低了聯(lián)合手術(shù)的醫(yī)療成本。

4 總結(jié)與展望

泌尿外科的微創(chuàng)技術(shù)日新月異，當(dāng)今時(shí)代醫(yī)療器械的創(chuàng)新與變革促進(jìn)了外科治療水平的蓬勃發(fā)展。用最小的創(chuàng)傷完成復(fù)雜手術(shù)并解決臨床難題一直是臨床醫(yī)生追求的終極目標(biāo)，在泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療領(lǐng)域，我們一直秉承這種信念并致力于醫(yī)工轉(zhuǎn)化創(chuàng)新和臨床應(yīng)用拓展。Needle-perc技術(shù)和NAES理念便是在這一大背景下以臨床需求為導(dǎo)向而研發(fā)的創(chuàng)新醫(yī)療器械，并逐步完成了理論提升和技術(shù)轉(zhuǎn)化。在今后的臨床工作中，我們將繼續(xù)做好該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用推廣和科研探索，深入挖掘其用于復(fù)雜性泌尿系結(jié)石治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢并進(jìn)一步完善優(yōu)化技術(shù)規(guī)范。另外基于Needle-perc可視穿刺功能與微創(chuàng)特點(diǎn)，本中心在臨床中發(fā)現(xiàn)Needle-perc在其他一些疾病的診療上同樣具有一定的應(yīng)用場景，因此我們希望把該技術(shù)的診療適應(yīng)證拓展至更多亞專業(yè)領(lǐng)域，使更多的臨床醫(yī)生可以使用到該技術(shù)，從而讓更多的患者受益。

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（編輯 何婷）

附：“大家泌尿網(wǎng)”本文手術(shù)視頻鏈接

視頻1：http：//www.cug.top/video/3223/

視頻2：http：//www.cug.top/video/3224/

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