[摘要] 肺炎支原體感染是小兒常見的肺部感染性疾病，慢性咳嗽是其感染后常見后遺癥。本病遷延難愈且易復(fù)發(fā)，歐江琴教授基于氣機升降理論辨證用藥，在治療上順應(yīng)臟腑升降之特性，臨證多以調(diào)理氣機升降為法，外散、內(nèi)收、升降同調(diào)，獲得滿意的臨床療效。對肺失宣降，治以宣肺透邪、清熱化痰，方選桑菊飲合銀翹散加減；肺脾同病，治宜降肺胃運脾氣，方選人參五味子湯合二陳湯化裁；肝火上炎，治以疏肝理氣、降氣止咳，方選化肝煎合瀉白散加減。

[關(guān)鍵詞] 肺炎支原體；慢性咳嗽；氣機升降

[中圖分類號] R249.2" """"[文獻標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.022

1" 概述

小兒肺炎支原體感染后易導(dǎo)致反復(fù)、持續(xù)咳嗽，繼而發(fā)展為慢性咳嗽。小兒慢性咳嗽是指咳嗽時間超過4周且胸部影像學(xué)檢查除外肺部明顯病變。長期慢性咳嗽易造成睡眠障礙，引發(fā)支氣管炎、咽炎等疾病，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，約21%的小兒慢性咳嗽為感染引起^[1-2]。針對肺炎支原體感染后慢性咳嗽的治療常使用抗生素及對癥治療，但易出現(xiàn)抗生素耐藥、癥狀緩解不完全、易復(fù)發(fā)等情況，根據(jù)支原體肺炎發(fā)病和臨床癥狀表現(xiàn)，本病歸屬中醫(yī)“風(fēng)咳”“頑咳”“久咳”等范疇，亦屬肺熱病和風(fēng)溫病，由外感溫?zé)嵝岸竞蟛∏榉磸?fù)不愈所致^[3]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次明確提出“肺熱”可導(dǎo)致該病，“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒”，認(rèn)為“肺熱病”的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、氣喘。《小兒藥證直訣》“兼肺則悶亂，喘息哽氣，長出氣，嗽”，認(rèn)為本病的發(fā)生及病情發(fā)展與氣機升降失調(diào)密切相關(guān)。氣是構(gòu)成宇宙萬物的原始物質(zhì)，氣機即氣的運動，氣有“升降出入”四種基本變化形式，氣機升降的協(xié)調(diào)與否直接影響臟腑功能的正常運行和疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，氣機失調(diào)可導(dǎo)致人體臟腑功能失衡，從而引發(fā)各種疾病。

2" 氣機升降

2.1" 臟腑氣機升降

肺為全身氣機調(diào)節(jié)之大主，主宣發(fā)肅降，正如《素問·五臟生成》記載“諸氣者，皆屬于肺”，“肺者，氣之本”，高度概括肺在調(diào)暢全身氣機中的主導(dǎo)地位，肺氣暢達(dá)則全身氣機得運，肺受病則一身之氣失常，因此治療時恢復(fù)其氣機升降平衡尤為重要?！端貑枴ご探摗贰案紊谧螅尾赜谟摇?，肝主疏泄氣機，肝氣自左而升，肝主疏泄、主升，為氣機升發(fā)之關(guān)鍵。小兒的生理特點為“臟腑嬌嫩，形氣未充”，有“肺常不足，脾常虛，肝常有余”之說^[4]。治療時應(yīng)注重其特點辨證施治，外邪犯肺，故病變臟腑主要在肺，溫?zé)嶂胺阜魏?，肺氣機受擾，不易恢復(fù)，導(dǎo)致病情遷延不愈。

《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲食入胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，胃腑以通為用，胃屬陽，喜涼潤和降，胃通降氣機向下運動以維持平衡，脾為氣血生化之源，因小兒“脾常不足”，生化乏源，營衛(wèi)之氣相對虛弱，外邪內(nèi)犯，脾虛水液運化無權(quán)，易致痰濕內(nèi)生。

《續(xù)醫(yī)隨筆》云：“肝者，貫陰陽……握升降之樞也”，肝之疏泄對全身臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣有調(diào)節(jié)作用，肝氣從左而升，肺氣從右而降，在維系全身氣機暢達(dá)中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。肝氣調(diào)順，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣不受影響，升降出入平衡的狀態(tài)；若肝失疏泄、氣機拂郁，便引發(fā)咳嗽?！缎核幾C直訣》記載“肝氣有余，易生實變”，首次提出“肝常有余”的理論，小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，如芽之初生，此“有余”是指正氣漸充，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝氣未盛，易受飲食、情志及外邪因素影響，感邪之后易從陽化火，從生理特點上的“有余”轉(zhuǎn)為病理上的“亢盛”狀態(tài)。肝主藏血，體陰而用陽，加之小兒脾常不足，其難以受水谷精微充分榮養(yǎng)，易致肝血不足，陰難制陽，肝陽相對偏亢。小兒為純陽之體，“氣有余便是火”，臨床上常見的肝火上炎等證，正符合小兒“肝常有余”這一病理特性^[5-7]。

2.2" 藥物氣機升降

藥物具有升降沉浮的特性?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“味厚者為陰，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。張元素繼承和發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，首次系統(tǒng)總結(jié)藥物升降沉浮的具體內(nèi)涵，提出藥性、氣味有區(qū)別。藥性有寒熱溫涼之不同，藥味有酸、苦、甘、辛、咸之別，氣為陽，味為陰，氣主升，味主降，這是藥物氣味升降的基本原理，藥性不同，藥物功效亦有發(fā)汗、利水、收澀、泄下的差別。肺欲收，食酸以收之，歐江琴教授臨床上善用烏梅、五味子以酸味斂肺止咳，認(rèn)為五味子能收肺氣耗散之津、補虛且益氣強陰，烏梅能收肺氣止煩除渴、調(diào)氣和中生津。此外，藥物部位、炮制方法、配伍的不同也可影響藥物升降^[8]?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載“根之在上者，中半以上，氣脈上行，以生苗者為根。中半以下，氣脈下行，入土者為梢，當(dāng)知病在中焦用身，上焦用根，下焦用梢，根升梢降”。歐江琴教授臨床善以南沙參、麥冬、百合等根類藥物養(yǎng)陰潤肺、益氣化痰。《本草備要》指出“凡藥輕虛者浮而升，重實者沉而降”，揭示藥物質(zhì)地與升降浮沉的關(guān)系，病在上者，可配伍升浮之藥引藥上行，病在下者，可用重墜沉降之藥使藥物功效沉降，利用藥物氣機之偏性，以偏糾偏，達(dá)到糾正人體氣機的目的，使臟腑功能恢復(fù)正常^[9-10]。歐教授善用桔梗引藥上行入肺，對表邪為主者，善用前胡、桑葉透邪達(dá)表；對久咳以內(nèi)虛為主者，善用西洋參、生地黃、貝母、玉竹等。

3" 辨證遣方

3.1" 肺失宣降，治宜宣肺透邪，清熱化痰

肺的氣機宣降失常是本病的基礎(chǔ)病機，外邪犯肺，肺失宣發(fā)，早期以咳嗽、喘促、鼻塞、流涕等表現(xiàn)為主，治療強調(diào)向上、向外宣散肺氣。溫?zé)嵬庑胺阜魏髿鈾C不暢，津液不能正常輸布和轉(zhuǎn)化，易停聚而成痰，痰郁日久化熱，熱灼津液又傷肺陰，致熱與痰合于肺而痰熱壅滯，臨床常見患兒咳聲重濁，痰稠而深伏于肺難以咯出。邪在表，當(dāng)以宣肺透邪為主，迎合肺氣之性，且肺為嬌臟，用藥宜輕清、宣散，痰熱在里，用藥蕩滌痰熱以達(dá)氣機通暢之道路。對邪在表者，常以桑菊飲合銀翹散加減，方中主要以麻黃、杏仁辛開苦降，升降同調(diào)，調(diào)節(jié)肺之氣機；桑葉、菊花、金銀花辛涼輕清，疏散在肺之溫邪以透邪外出；薄荷辛涼宣散，可助桑葉、菊花疏解上焦風(fēng)溫?zé)嵝?；桔梗宣肺祛痰，使肺氣向上宣散；連翹辛寒味苦但質(zhì)輕，能入心肺散熱透表。若痰熱重者，用石膏、半夏、桑白皮、浙貝母等化痰飲、清肺熱、降肺氣，以暢氣機之通路；若喘甚、咳嗽劇烈者，輔以萊菔子、白芥子、紫蘇子、蟬蛻、僵蠶升清解郁宣達(dá)，降肺氣平喘，解痙止咳?？人匀站貌挥芍路涡l(wèi)、腠理不固疏松汗多，加劇陰津損耗，病機為外邪化火，陰液內(nèi)耗，傷肺衛(wèi)，耗陰津，循環(huán)往復(fù)，肺陰難以恢復(fù)，以致肺、咽失養(yǎng)，癥見干咳無痰，咳嗽頻劇，遷延不愈，為肺陰不足，佐以南沙參、淡竹葉、竹茹、麥冬等收肺氣以養(yǎng)肺陰；咽喉不適者，以射干、板藍(lán)根、貫眾等苦寒泄肺，開咽利音。

3.2" 肺脾同病，治宜降肺胃運脾氣，調(diào)暢氣機

脾胃為生化之源，肺為主氣之樞，脾胃失調(diào)則正氣虛衰，脾胃的升降功能是影響病情走勢及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。脾主升清，胃主降濁，脾胃升中有降，降中有升，互為樞紐。脾屬濕土，性喜燥而惡濕，體陰而用陽，以升為主；胃屬燥土，性喜潤而惡燥，以降為主，其共同完成飲食物的消化吸收。脾胃氣機升降可影響肺系疾患的發(fā)生發(fā)展進程。小兒脾胃薄弱，故此階段以脾胃虛證為主要表現(xiàn)，脾胃運化失常引起氣血、津液輸布失常而致濁聚痰成，貯于肺，痰濕內(nèi)生，又因本病病程日久，肺陰常虧耗而導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)生，病情反復(fù)不愈。臨床中小兒除咳嗽痰多、痰黏稠而色白或黃等臨床表現(xiàn)外，還伴有納差厭食、神疲乏力、大便干結(jié)、腹脹、腹痛等癥。若小兒咳嗽反復(fù)發(fā)作，干咳、痰量少，伴倦怠無力，腹脹便溏或大便干結(jié)，甚則咳重遺尿，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)等以虛證為主，常以人參五味子湯合二陳湯化裁，運脾胃、收耗散之肺氣，以人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣升提脾氣，五味子、麥冬收斂耗散之氣，二陳湯燥濕化痰、理氣健脾，可酌加靈芝、麥芽、建曲等益脾肺之氣，全面調(diào)理肺脾氣機，諸藥合用，使脾土漸旺，既杜絕生痰之源，又使肺臟得養(yǎng)，氣機暢達(dá)。若痰熱重者，癥見咳聲重濁，痰量大，色黃而黏，舌紅，苔黃，脈弦滑或數(shù)，治療上兼顧肺胃而除痰清熱，方選二陳湯合桑白皮湯加減，方中以黃芩、黃連、梔子苦寒清氣降氣，蘇子、杏仁、貝母、半夏降氣化痰止咳，陳皮、茯苓健脾運脾。若痰濕較甚者，臨床癥見胃脘悶脹不舒、身倦困重、納差厭食、面黃肌瘦等，痰黏不易咯出，苔膩，脈細(xì)，方選三仁湯合二陳湯加減化裁，以砂仁、豆蔻、薏苡仁宣通肺脾之氣機，厚樸溫中燥濕除滿、行氣寬中，半夏、陳皮燥濕化痰，和胃降逆，茯苓健脾滲濕，助脾氣健運，甘草調(diào)和諸藥，滑石質(zhì)重以導(dǎo)熱下行清熱利濕，通草、竹葉宣暢三焦氣機，砂仁芳香化濕，行氣健脾，以助脾胃之運化功能，亦可同時配伍降胃之品，如枳殼、雞內(nèi)金、麥芽、焦山楂之屬以降為順，取健脾化痰益肺、培土生金之意，使脾氣得運，痰濕得化，肺氣之通路得以宣散。在臨床治療中，尤要注意大便是否通暢，宜降肺調(diào)腸，肺氣不降，則大腸氣機受阻，通下無力。肺氣郁結(jié)上焦，肺氣不降者，以紫蘇子、萊菔子、杏仁等開肺氣以通便；火熱移腸者，以麻子仁、大黃泄熱導(dǎo)滯，慎用苦寒瀉下劑。

3.3" 肝火上炎，治宜疏肝理氣，降氣止咳

肝肺為人體氣機升降的重要樞紐，肝脈上貫于肺，肝氣從左升，肺氣從右降，肝氣的升發(fā)有賴于肺氣肅降，肝陰、肝血常虧虛不足，故肝陽、肝氣易逆亂犯上，引起小兒啼哭、壯熱、驚悸、抽搐等“有余”之癥。葉天士提出“小兒體屬純陽，所患熱病最多……飲食停留、郁蒸變熱、驚恐內(nèi)迫、五志過極，皆陽”。小兒乃純陽之體，陽有余而陰不足，肝乘脾土，可致腹瀉、便秘、食欲不振，加重病情；肝常有余，肝膽氣旺，此時咳甚，多與少陽郁熱、氣機上逆有關(guān)；肝氣升發(fā)太過則易郁而化火，或肝經(jīng)實熱循經(jīng)上逆?zhèn)诜尾浚螝馐в谛l(fā)，升多降少，即而成咳，稱之“木火刑金”^[11]。肺氣本虛日久，全身氣機降多升少無以暢通，氣滯則津液輸布有礙，為痰的形成提供契機；少陽升發(fā)之火灼肺，導(dǎo)致肺氣、肺陰耗散，加劇咳嗽，因此調(diào)暢肝之氣機尤為重要。臨床中癥見小兒反復(fù)咳嗽，以夜間、晨起咳嗽為劇，干咳無痰或痰少，手心熱或潮熱盜汗，治以肅肺止咳、佐金平木為法，方選化肝煎合瀉白散加減化裁，以青皮主歸肝、肺經(jīng)，能破積以疏肝氣、泄肺以降逆氣；陳皮入脾胃，理氣健脾、燥濕化痰以下氣、止咳；梔子性寒味苦，氣薄味厚，合柴胡善宣在肝之郁火，清在肝之熱；牡丹皮性寒味辛，能益肺平肝，使肝不升而降肺氣，以解木火刑金之勢；白芍性寒味酸苦，平肝、柔肝益肺以治咳；澤瀉甘淡滲濕，利水泄熱，與梔子相配以清瀉伏火。氣分郁熱易煎津成痰，若熱稍重者可加桑白皮、地骨皮、白茅根、生地等以佐金平木，風(fēng)痰較重者，加鉤藤、僵蠶以息風(fēng)平肝，肝氣郁結(jié)者，加郁金、延胡索、玫瑰花等疏肝理氣。

4" 病案舉隅

患兒，男，10歲，2023年12月9日以反復(fù)咳嗽3個月余就診。詢問病史，3個月前曾診斷為“支原體肺炎”，經(jīng)阿奇霉素及抗生素治療仍反復(fù)咳嗽，3個月內(nèi)咳嗽癥狀多次反復(fù)，現(xiàn)癥見：咳嗽，呈陣發(fā)性，咳聲重濁，偶有喘息、噴嚏，唇紅，手心熱大于額熱，食欲差，大便干結(jié)，3日一行，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦滑。查體：咽部稍充血，肺部聽診未聞及干濕音。診斷為咳嗽病，肺脾同病，痰熱阻肺證，治宜降肺胃運脾氣、調(diào)暢氣機、清熱化痰。擬方：桑白皮12g、酒黃芩12g、焦梔子9g、甘草3g、姜厚樸12g、焦山楂15g、陳皮6g、瓜蔞皮12g、蜜百部12g、麩炒僵蠶6g、蜜枇杷葉12g、苦杏仁9g、靈芝12g、連翹12g，4劑，水煎服，每日3次。2023年12月15日患兒二診，訴其咳嗽次數(shù)及程度明顯緩解，現(xiàn)偶有咳嗽、咽喉不適，食欲較前大為改善，大便通暢，手心熱大于額熱，舌質(zhì)紅而不絳，舌苔薄黃，脈弦，遂于前方中去山楂、陳皮、苦杏仁，加板藍(lán)根12g、射干9g，囑其再服4劑，半個月后電話隨訪，已無咳嗽，癥狀消退。

按語；初診時，患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，咳聲重濁，伴有喘鳴，唇紅，手心熱大于額熱，食欲差，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。結(jié)合患兒的癥狀、舌脈表現(xiàn)，辨證為痰熱阻肺，氣機失調(diào)。痰熱阻滯氣機，肺氣不降，致脾胃、大腸失調(diào)，見食欲差、大便干結(jié)，其病機主要在于肺脾，脾虛可致土虛木乘，肝火偏旺，痰阻肺絡(luò)，阻礙氣機，使肺的宣發(fā)功能不暢，痰與熱合，發(fā)為該病。肺屬金，主納氣和宣發(fā)，痰熱阻滯損傷肺氣的正常運行，肺氣不能下行，引發(fā)咳嗽不止和咳聲重濁等癥狀，以桑白皮、瓜蔞皮蕩滌在肺之痰。桑白皮益元氣不足而補虛，瀉肺氣有余而止咳；瓜蔞皮清熱化痰，理氣寬胸；以蜜百部、蜜枇杷葉、麩炒僵蠶以止咳，合姜厚樸、杏仁以平肺氣之逆，肺氣得降，則大便自通。酒黃芩入肺經(jīng)清在肺之熱，合用連翹、焦梔子瀉諸經(jīng)之客熱，佐以靈芝、山楂、陳皮以達(dá)抑木扶土之效并健脾開胃，脾胃之氣得復(fù)，氣血生化之源不竭，則臟腑得養(yǎng)。諸藥合用，清在肺之痰，瀉肝肺之熱，助益脾中之氣，使肺氣得以宣降?；純憾\，咳嗽減輕，食欲改善，說明辨治無誤，但其癥狀已緩解，需減輕藥力，結(jié)合其癥狀仍偶有咳嗽、咽部不適、手心熱、舌質(zhì)紅，知其痰熱已減，肺脾胃之氣得開，但余熱仍在，故去山楂、陳皮、苦杏仁，加板藍(lán)根、射干清熱利咽，祛積痰，降肺氣，收斂氣機，增效止咳。

肺炎支原體感染后慢性咳嗽病程長，病情遷延難愈。歐江琴教授從氣機升降理論著手用藥，取得良好臨床療效。根據(jù)小兒體質(zhì)及病變特點，進行深