摘 要：20世紀(jì)80年代，英國(guó)為解決其醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的主管部門分散且界限模糊，不同機(jī)構(gòu)間服務(wù)內(nèi)容割裂，難以應(yīng)對(duì)老年人醫(yī)療和養(yǎng)老混合型需求等問(wèn)題，開始探索建立醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)合作體系。英國(guó)政府首先通過(guò)健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)解決老年人長(zhǎng)期住院?jiǎn)栴}，以劃清“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界；其次通過(guò)立法要求部門間協(xié)同合作，明確各方責(zé)任并進(jìn)行預(yù)算合并；最后以具體項(xiàng)目聚集資源確保整合服務(wù)下沉社區(qū)。該體系讓社區(qū)在地化養(yǎng)老模式得到發(fā)展，醫(yī)療資源配置效率顯著提升，老年人的獲得感顯著增強(qiáng)，其成功的關(guān)鍵在于建立了以家庭醫(yī)生為中心的多學(xué)科整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、聯(lián)合評(píng)估需求并進(jìn)行部門間信息共享、建立共同基金和個(gè)人賬戶、提供出院后短期的銜接性服務(wù)、實(shí)施來(lái)自政府和消費(fèi)者的雙重監(jiān)管。同時(shí)，改革也面臨“成本病”問(wèn)題、數(shù)字化和信息化轉(zhuǎn)型以及醫(yī)療和照護(hù)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型中的問(wèn)題。這些經(jīng)驗(yàn)和挑戰(zhàn)對(duì)我國(guó)的本土化啟示是：頂層設(shè)計(jì)和下沉社區(qū)是調(diào)動(dòng)各部門合作積極性的關(guān)鍵，綜合評(píng)估需求是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的基礎(chǔ)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生并建立具體的合作網(wǎng)絡(luò)能夠?yàn)槠涮峁┲危y(tǒng)一預(yù)算和支付是能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要保障。未來(lái)我國(guó)應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)診等建立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，各部門應(yīng)綜合評(píng)估醫(yī)養(yǎng)需求并對(duì)信息共享，應(yīng)建立以家庭醫(yī)生為中心的服務(wù)支撐網(wǎng)絡(luò)，探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基金并強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；去機(jī)構(gòu)化；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生；基層健康網(wǎng)絡(luò)

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1000-4149（2025）01-0091-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2025.01.007

一、引言

英國(guó)的人口老齡化在近 100年來(lái)發(fā)展十分迅速。2021年 65歲及以上的老年人口達(dá)到1266.8萬(wàn)，占比約為18.9%，且呈現(xiàn)出高齡化特征，85歲及以上高齡老年人占老年人口的13.2%。預(yù)測(cè)近10年內(nèi)還將迎來(lái)大規(guī)模增長(zhǎng) ① 。同時(shí)，當(dāng)前英國(guó)人均預(yù)期壽命較1991年增加了5.63歲 ［1］ ，老年人患可預(yù)防的非傳染性疾病，如中風(fēng)和慢性病的幾率也在增加 ［2］ 。因此，老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求不斷凸顯。英國(guó)協(xié)同、統(tǒng)一的醫(yī)療和照料服務(wù)合作體系（Health and Social Care Integration）較好地應(yīng)對(duì)了這一挑戰(zhàn)，這源于英國(guó)政府于20世紀(jì)末開始的一系列促進(jìn)醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)整合的改革。如今我國(guó)面臨同樣嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題。

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)到1.91億人，占比為13.5%，80歲及以上高齡老年人口為3580.1萬(wàn)人，在老年人口中的占比達(dá)到18.78% ② 。伴隨著人口老齡化和高齡化的到來(lái)，患病老年人、失能半失能老人的規(guī)模和比例都在迅速提高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求規(guī)模不斷擴(kuò)大且愈加迫切。2013年以來(lái)，中央和地方鼓勵(lì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但實(shí)際上醫(yī)療和養(yǎng)老兩部門之間的合作機(jī)制尚不健全，在滿足老年人需求上未能達(dá)到預(yù)期效果。

英國(guó)本土學(xué)者乃至國(guó)際學(xué)界對(duì)英國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革展開了持續(xù)跟蹤研究。起初，醫(yī)療服務(wù) （health care） 和社會(huì)化服務(wù) （social care） 分別隸屬于國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng) （National HealthSystem，NHS）和地方社會(huì)服務(wù)部門，服務(wù)對(duì)象和服務(wù)模式均不同，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給 ［3］ 。1997年工黨政府上臺(tái)后基于準(zhǔn)市場(chǎng)的探索開始對(duì)公共部門改革，消費(fèi)主義的興起引發(fā)了給消費(fèi)者選擇權(quán)的傾向，這倒逼負(fù)有提供養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任的公共部門提高效率 ［4］ 。

伴隨著公共服務(wù)的市場(chǎng)化改革，英國(guó)開始立法允許地方政府以現(xiàn)金給付代替直接服務(wù)，這標(biāo)志著傳統(tǒng)的戰(zhàn)后福利國(guó)家結(jié)構(gòu)模式被打破 ［5］ 。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法 （National Health ServiceAct） 和多項(xiàng)法案白皮書開始以立法的形式要求不同的行政部門間協(xié)同、合作并整合預(yù)算，以此來(lái)通過(guò)這種新形式的“整合照料”跨越部門間的傳統(tǒng)界限，目的是“在正確的地點(diǎn)和時(shí)間提供更有效的老年人照護(hù)”［6］ ，這期間，英格蘭和蘇格蘭等地區(qū)分別在各社區(qū)中建立了多支包含醫(yī)療、照護(hù)合作關(guān)系的組織，通過(guò)具體項(xiàng)目的落地有效的聚集了所需資源 ［7］ 。

在我國(guó)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)主題近年來(lái)越來(lái)越受到學(xué)者的重視和熱議。一方面，國(guó)內(nèi)研究普遍關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)過(guò)程中的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，一是部門之間的合作機(jī)制未建立 ［8］ ，二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的市場(chǎng)有效需求不足，老年人的支付水平低 ［9］ ，三是服務(wù)的專業(yè)人才和團(tuán)隊(duì)未能得到較好發(fā)展 ［10］ 。另一方面，學(xué)界對(duì)下一步應(yīng)如何針對(duì)性地解決現(xiàn)存問(wèn)題仍莫衷一是。在改革初期階段，國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)可參考的標(biāo)桿做法，因此學(xué)者對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。一是側(cè)重國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)比 ［11］ ，但就一國(guó)實(shí)踐進(jìn)行背景、動(dòng)因、改革做法等深入分析的文獻(xiàn)鮮見(jiàn)；二是對(duì)美國(guó)、日本等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較多 ［12-13］ ，但這些國(guó)家的保障對(duì)象、改革背景及所面臨的問(wèn)題與我國(guó)存在較大差異，例如日本由介護(hù)保險(xiǎn)統(tǒng)包所有服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)并不適合目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)尚未在全國(guó)推開的背景。三是盡管有對(duì)英國(guó)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié) ［14］ ，但更加側(cè)重對(duì)整體性制度框架的展示，與我國(guó)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的問(wèn)題結(jié)合度并不高。

綜上所述，盡管英國(guó)和我國(guó)的社會(huì)發(fā)展歷史、醫(yī)療衛(wèi)生體制和社會(huì)福利體系發(fā)展存在諸多差異，但卻在人口老齡化問(wèn)題上面臨相同的挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)，特別是英國(guó)也面臨我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建中的最大障礙，即醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的行政管理隸屬于不同行政部門，由此導(dǎo)致服務(wù)供給方式不同、對(duì)象不同，基金來(lái)源分散，醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的積極性難以調(diào)動(dòng)，服務(wù)內(nèi)容割裂難以契合老年人需求等問(wèn)題，失能失智老年人或依賴于長(zhǎng)期住院增加醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ蛎媾R無(wú)人照料和無(wú)醫(yī)療服務(wù)的困境。英國(guó)在改革中形成了一系列較為成功的實(shí)踐做法，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)解決我國(guó)的類似問(wèn)題有較強(qiáng)的適用性，同時(shí)改革后也產(chǎn)生了一些問(wèn)題，未來(lái)我國(guó)應(yīng)前瞻性地應(yīng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)。但國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)以上問(wèn)題的英國(guó)經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示總結(jié)卻十分欠缺，為此，本文將全面梳理總結(jié)英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革前的背景和成因、改革中的有益經(jīng)驗(yàn)和舉措、改革后的積極與消極效果，為我國(guó)促進(jìn)醫(yī)療部門和養(yǎng)老部門的合作提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，對(duì)標(biāo)我國(guó)當(dāng)前的障礙問(wèn)題提出具體建議。

二、應(yīng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)割裂：英國(guó)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的動(dòng)因

1. 社會(huì)人口背景：為縮減不斷增加的照護(hù)和醫(yī)療費(fèi)用

英國(guó)自1980年以來(lái)開始推行私有化，鼓勵(lì)自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。在此經(jīng)濟(jì)背景下，撒切爾政府逐漸削減政府開支和過(guò)多的福利開支，以減輕其對(duì)國(guó)家財(cái)政和整體宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不利影響。然而，人口老齡化導(dǎo)致老年人的醫(yī)養(yǎng)需求激增，一方面，給老年人的照護(hù)成本帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。1986—1991年間，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支出從1000萬(wàn)增加至2億英鎊 ［15］ 。20世紀(jì)90年代中期以后，社會(huì)普遍關(guān)注到相對(duì)較低水平的養(yǎng)老服務(wù)需求，例如幫助出行、整理家務(wù)等，福利水平最高的英格蘭地區(qū)65歲及以上老年人的社會(huì)化服務(wù)費(fèi)用在2006年就已經(jīng)達(dá)到130億英鎊 ［16］ 。對(duì)此，無(wú)論是政府部門還是其他社會(huì)主體，要求重視需求未滿足群體并確保制度可持續(xù)的呼聲很高。并且，主要的照護(hù)壓力還集中在家庭中的非正式照護(hù)上，家庭直接支出和機(jī)會(huì)成本較高。2007年約有600萬(wàn)的非正式照護(hù)者（約占總?cè)丝诘?0%）為老年人提供了相當(dāng)于870億英鎊的照護(hù) ［17］ 。另一方面，由于免費(fèi)屬性，NHS承擔(dān)著巨大的門診和住院服務(wù)供給壓力，特別是低收入老年人的住院掛床問(wèn)題十分嚴(yán)重。1998—1999年NHS將約40%的醫(yī)療預(yù)算支出 （約100億英鎊） 和約2/3的醫(yī)院床位用于65歲及以上老年人；同樣的，社會(huì)服務(wù)經(jīng)費(fèi)中也有約50%（約52億英鎊）用于該群體 ［6］ 。為減少2008年金融危機(jī)后的國(guó)家赤字，2010年起英國(guó)聯(lián)合政府開始實(shí)施財(cái)政緊縮計(jì)劃，公共部門大幅減少支出，這給滿足老年人需求帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。

2. 行政體制問(wèn)題：為進(jìn)一步整合部門職能

英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)分別由國(guó)家層面的衛(wèi)生部所構(gòu)建的NHS和地方政府中的社會(huì)服務(wù)部門管理，另有工作和養(yǎng)老金部（Department for Work and Pensions，DWP）負(fù)責(zé)全國(guó)范圍的照護(hù)津貼管理。醫(yī)療服務(wù)的宏觀政策和資源分配是中央衛(wèi)生部中不同部門的責(zé)任，NHS系統(tǒng)包含全科診所 （初級(jí)）、地方衛(wèi)生服務(wù)部門 （二級(jí)）、醫(yī)院 （三級(jí)） 的具體服務(wù)部門。養(yǎng)老服務(wù)的預(yù)算、資助對(duì)象的篩選由各地方政府確定?；加新圆〉睦夏耆撕褪苁е抢先说拈L(zhǎng)期管理需要多個(gè)專業(yè)人員之間以及多個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)，然而，這些部門及其主管行政部門在傳統(tǒng)上是獨(dú)立運(yùn)作的，針對(duì)老年人的資助、評(píng)估和提供服務(wù)的責(zé)任分散在國(guó)家、地方政府不同層面的部門中。正如原國(guó)家審計(jì)委員會(huì)在1986年的報(bào)告中所指出的，NHS醫(yī)療服務(wù)和地方政府提供的養(yǎng)老服務(wù)缺乏一個(gè)統(tǒng)一的、具有明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的組織 ［18］ 。

3. 制度困境根源：為應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的碎片化

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支出由NHS、地方政府以及工作和養(yǎng)老金部共同承擔(dān)，這種安排缺乏戰(zhàn)略上的統(tǒng)一性。NHS的資金來(lái)源于國(guó)家稅收，對(duì)于依賴家庭和社區(qū)服務(wù)的群體，NHS每年投入約30億英鎊來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有14%的有醫(yī)療需求的老年人，這一群體的醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用也由NHS承擔(dān)，支付機(jī)制和住院患者相同 ［19］ 。地方政府的支出主要覆蓋低收入家庭的一般性養(yǎng)老服務(wù)，通常由中央基于國(guó)家稅收對(duì)地方進(jìn)行的撥款、當(dāng)?shù)厮盏呢?cái)產(chǎn)稅構(gòu)成。工作和養(yǎng)老金部負(fù)責(zé)為通過(guò)家計(jì)調(diào)查的低收入老年人發(fā)放照護(hù)津貼，僅英格蘭地區(qū)就累計(jì)有140萬(wàn)日常需要照護(hù)的老年人領(lǐng)取了照顧津貼。津貼標(biāo)準(zhǔn)是每周60英鎊或89.6英鎊 ① ，視年齡、照護(hù)需求水平、可行能力等不同而定。這些照護(hù)津貼通常被老年人用于支付地方政府提供的照護(hù)服務(wù)，因此實(shí)際上是從一個(gè)政府部門向另一個(gè)政府部門的公共支出轉(zhuǎn)移。如果每周的照護(hù)時(shí)間超過(guò)35小時(shí)并且在繳稅和繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)后的收入不超過(guò)120鎊/周，家庭照護(hù)者通常可以申請(qǐng)獲得每周64.6鎊的補(bǔ)貼 ② 。這些資金來(lái)源于國(guó)家財(cái)政，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行管理。

4. 工作效率問(wèn)題：為避免服務(wù)供給對(duì)象的遺漏和重復(fù)評(píng)估

在對(duì)象識(shí)別上，三部門的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。NHS在支付端是完全免費(fèi)的，覆蓋全體老年人。而地方政府的照護(hù)服務(wù)只覆蓋了低收入家庭，根據(jù)社會(huì)服務(wù)部的最新規(guī)定，資產(chǎn)和儲(chǔ)蓄合計(jì)在23250英鎊（不包括現(xiàn)住所和養(yǎng)老金）以內(nèi)的老年人可以獲得當(dāng)?shù)卣Ц兜木蛹艺兆o(hù)，審查結(jié)果在23250—100000英鎊之間的老年人應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)居家養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，但費(fèi)用超過(guò)35000英鎊的部分，無(wú)須個(gè)人負(fù)擔(dān) ［20］ 。工作和養(yǎng)老金部在全國(guó)范圍內(nèi)管理照護(hù)津貼，從四個(gè)方面對(duì)津貼對(duì)象進(jìn)行篩選，包括：收入和財(cái)產(chǎn)審查，醫(yī)療需求測(cè)評(píng)，自我照料能力和受傷害風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)，家庭照護(hù)的可及性以及其他個(gè)人情況。并且，領(lǐng)取照護(hù)津貼的對(duì)象還擴(kuò)展至其家庭成員，如果是老年人的照護(hù)人，沒(méi)有或只有很少的其他收入來(lái)源，也可以申請(qǐng)護(hù)理人津貼，旨在彌補(bǔ)因護(hù)理責(zé)任妨礙有償就業(yè)而失去的收入。但是這些標(biāo)準(zhǔn)的確定與其他部門之間缺乏戰(zhàn)略上的協(xié)同性，篩選的細(xì)節(jié)對(duì)地方政府不透明，標(biāo)準(zhǔn)不易理解，非在地化導(dǎo)致無(wú)法精準(zhǔn)地瞄準(zhǔn)需求最大的群體，部門間還可能增加重復(fù)評(píng)估的成本。

三、改革中的舉措：促成“醫(yī)”“養(yǎng)”合作

1. 發(fā)展歷程與體系構(gòu)成

（1）第一步：劃清“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界再結(jié)合。為解決老年人長(zhǎng)期住院占用醫(yī)療資源的問(wèn)題，1980年以后英國(guó)進(jìn)行了社區(qū)服務(wù)改革，目的是將原來(lái)NHS負(fù)擔(dān)的失能失智老人住院服務(wù)終止，改由各地社區(qū)中能夠提供住宿的機(jī)構(gòu)服務(wù)或讓老年人在家享受社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)。

20世紀(jì)90年代中期，一系列政策文件將需要NHS進(jìn)行費(fèi)用償付的對(duì)象界定為“對(duì)醫(yī)療照護(hù)需求迫切的個(gè)人”。這不僅緩解了NHS的支出壓力，還更加適應(yīng)老年人居家養(yǎng)老的需求，最重要的是，有效地區(qū)分了“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)的邊界，明確各責(zé)任主體，為“醫(yī)”“養(yǎng)”科學(xué)的結(jié)合理清了障礙。

為了幫助社區(qū)承擔(dān)起接收從醫(yī)院床位中轉(zhuǎn)移的病人的任務(wù)，各地將壓力轉(zhuǎn)移到市場(chǎng)和家庭中。原衛(wèi)生部建議，各地的社會(huì)服務(wù)部門應(yīng)承擔(dān)資助和評(píng)估社會(huì)護(hù)理需求的責(zé)任，但并不建議擴(kuò)大地方政府直接提供的社會(huì)化服務(wù)的數(shù)量和范圍，而是通過(guò)公共、私營(yíng)和志愿部門在平等的基礎(chǔ)上競(jìng)爭(zhēng)提供服務(wù) ［21］ 。1997年 12月英國(guó)成立長(zhǎng)期照護(hù)皇家委員會(huì) （TheRoyal Commission on Long Term Care），主要目的是明確一個(gè)穩(wěn)定可持續(xù)的老年人長(zhǎng)期照護(hù)籌資方案，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)成本在公共財(cái)政和個(gè)人之間的合理劃分提出建議。該委員會(huì)建議：對(duì)入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的群體，根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查結(jié)果支付住宿和日常生活成本，個(gè)人護(hù)理服務(wù)和社會(huì)化服務(wù)費(fèi)用由政府承擔(dān) ［22］ 。至此，“醫(yī)”“養(yǎng)”之間的界限得以明確劃分，即NHS負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)中的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)供給，地方政府承擔(dān)低收入家庭的家政服務(wù)和個(gè)人照護(hù)等一般性養(yǎng)老服務(wù)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的費(fèi)用，組織照護(hù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供具體服務(wù)。

（2） 第二步：部門間協(xié)同合作、預(yù)算合并。1997年英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布白皮書《新NHS：現(xiàn)代、可靠》（The New NHS ： Modern ， Dependable），為改善NHS提供醫(yī)療服務(wù)和地方政府提供的社會(huì)化服務(wù)之間的整合奠定了基礎(chǔ)。購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任從地方衛(wèi)生部門和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)移到了新成立的初級(jí)照護(hù)團(tuán)體（Primary Care Groups，PCGs），PCGs進(jìn)而設(shè)計(jì)了長(zhǎng)期計(jì)劃以整合基層醫(yī)療和社區(qū)中的養(yǎng)老服務(wù)，每個(gè)社區(qū)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和地方衛(wèi)生局都有“合作義務(wù)”，在其董事會(huì)中必須有地方衛(wèi)生局的代表。這種強(qiáng)制合作關(guān)系迅速成為英國(guó)政府醫(yī)療和養(yǎng)老政策的中心戰(zhàn)略 ［23］ 。

新工黨政府執(zhí)政后，嘗試通過(guò)包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、合并預(yù)算、聯(lián)合評(píng)估和領(lǐng)導(dǎo)委托等多渠道來(lái)促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間的更深度融合。1998 年出臺(tái)的 《社會(huì)服務(wù)現(xiàn)代化》（Mordernising Social Services）指出應(yīng)更好地協(xié)調(diào)照護(hù)、醫(yī)療和家政等服務(wù) ［24］ 。隨后，英國(guó)政府引入一系列措施，以促進(jìn)、激勵(lì)和要求養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的合作，包括明確NHS系統(tǒng)中的各部門和地方政府合作的義務(wù)，支持地方政府為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)置專屬基金，對(duì)兩部門設(shè)置國(guó)家層面的服務(wù)框架的邊界，破除兩部門合作的法律障礙等。甚至在法律文件中規(guī)定將醫(yī)療和照護(hù)的預(yù)算進(jìn)行整合，統(tǒng)一管理或共同委托任何一方來(lái)代表二者，在一個(gè)統(tǒng)一的管理框架中整合提供醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)的人力資源和服務(wù)內(nèi)容 ［25］ 。

英國(guó)政府于1999年出臺(tái)的《健康法案》（Health Act 1999） 也賦權(quán)NHS和地方政府更有效地合作，除重申了合并預(yù)算等導(dǎo)向外，還提出設(shè)立聯(lián)合管理員?；诖?，NHS系統(tǒng)設(shè)立了初級(jí)醫(yī)療信托基金 （Primary Care Trusts，PCTs），負(fù)責(zé)確保提供所有基于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)，并委托提供有效的二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。2013年英格蘭地區(qū)頒布了新一輪醫(yī)改法案《醫(yī)療與社區(qū)健康服務(wù)法案 2012》（The Health and social Care Act 2012），將整合服務(wù)放在了核心位置。其后，家庭醫(yī)生主導(dǎo)的臨床咨詢聯(lián)盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）成立，以更加深入基層和更了解居民醫(yī)療需求的優(yōu)勢(shì)取代了 PCTs 和戰(zhàn)略衛(wèi)生局 （Strategy HealthAgency，SHA）來(lái)負(fù)責(zé)代表老年人和NHS購(gòu)買醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。2019年CCGs約負(fù)責(zé)756億英鎊的支付，占NHS委托預(yù)算的2/3 ［26］ 。越來(lái)越多個(gè)性化的服務(wù)內(nèi)容產(chǎn)生，與公共政策滿足老年人需求的目標(biāo)日趨接近。

（3） 第三步：以具體項(xiàng)目確保整合服務(wù)下沉社區(qū)。1999年《健康法案》實(shí)施后，各地陸續(xù)開始構(gòu)建地方戰(zhàn)略合作關(guān)系（Local Strategic Partnerships，LSPs），意在將可用資源聚集形成傘狀的合作關(guān)系，在當(dāng)?shù)亟⒁粋€(gè)具體的、囊括多部門的網(wǎng)絡(luò)來(lái)協(xié)調(diào)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間的融合。2000年蘇格蘭政府成立了聯(lián)合未來(lái)組織 （Joint Future Group），本質(zhì)是在NHS和地方政府之間建立正式的合作關(guān)系，隨后該組織發(fā)起建立了32對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老合作關(guān)系，例如蘇格蘭政府、蘇格蘭 NHS和蘇格蘭各地方政府聯(lián)合會(huì) （Confederation of Scottish LocalAuthorities，COSLA）在統(tǒng)一預(yù)算體系的基礎(chǔ)上建立了“國(guó)家合作關(guān)系”［27］ 。

2011年以來(lái)，英國(guó)政府開始以立法的形式來(lái)推動(dòng)合作項(xiàng)目落地。英格蘭地區(qū)和蘇格蘭地區(qū)分別確定了20余項(xiàng)與老年人整合照料有關(guān)的政策，其中包括法案/白皮書、戰(zhàn)略、框架/實(shí)施計(jì)劃和咨詢建議等，這成為協(xié)調(diào)分散的老年醫(yī)療和照護(hù)系統(tǒng)的抓手。例如，2014年英格蘭地區(qū)出臺(tái)《NHS五年展望》主張開發(fā)新的護(hù)理模式，以改善服務(wù)整合力度，其中包括“多專業(yè)社區(qū)供給模式”（Multispecialty Community Provider Model），該模式將醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)人員聚集在一起，改善針對(duì)居家的體弱老年人的院外照料，老年人在社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中也均可享受基本醫(yī)療服務(wù)、急救服務(wù)以及健康管理服務(wù)。此后，聯(lián)合政府（2010—2015年）和現(xiàn)任保守黨政府（2015—2024年）提出多項(xiàng)整合性項(xiàng)目，包括綜合先鋒基金（Better CareFund，BCF）、新護(hù)理模式（New Care Models，NCM）等。2017年NHS在英格蘭、蘇格蘭等地 區(qū) 層 面 啟 動(dòng) 建 立 “ 可 持 續(xù) 性 與 轉(zhuǎn) 型 合 作 關(guān) 系 ”（Sustainability and TransformationPartnerships，STPs），目的是推動(dòng)醫(yī)療部門內(nèi)部、醫(yī)療部門與相關(guān)部門和服務(wù)組織之間的協(xié)調(diào)。近期各地政府已將STPs進(jìn)一步升級(jí)為“整合型醫(yī)療照護(hù)體系”（Integrated Care Systems，ICSs）

［28］ 。

2. 實(shí)踐成功的關(guān)鍵要素

（1） 整合型的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2001 年 《全國(guó)老年人服務(wù)框架》（The National ServiceFramework for Older People，NSF）發(fā)布，以家庭醫(yī)生為中心，社區(qū)護(hù)士、照護(hù)和日常服務(wù)人員為支撐的整合性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得以建立。在運(yùn)營(yíng)層面，服務(wù)供給依賴于獨(dú)立管理實(shí)體 — —地方醫(yī)療照護(hù)合作社（Local Health Care Co-operatives，LHCCs），其在指定的地區(qū)提供基本醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)，并由NHS管理初級(jí)醫(yī)療基金支付 ［29］ 。

各地區(qū)還對(duì)該網(wǎng)絡(luò)又進(jìn)行了一定的拓展和延伸。在英格蘭地區(qū)，根據(jù)2013年出臺(tái)的《醫(yī)療與社區(qū)健康服務(wù)法案2012》，臨床協(xié)調(diào)小組的形式開始出現(xiàn)，每個(gè)小組由幾個(gè)在指定范圍內(nèi)共同工作的診所組成，為所在轄區(qū)的老年人提供醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)。2019年根據(jù)《NHS 長(zhǎng)期計(jì)劃》（NHS Long-Term Plan），英格蘭地區(qū)又推出了綜合護(hù)理先驅(qū)的項(xiàng)目（Integrated Care Pioneer，ICP），創(chuàng)建了42個(gè)覆蓋整個(gè)英格蘭地區(qū)的綜合照護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)中都包括綜合的醫(yī)療、照護(hù)合作關(guān)系，涉及一系列醫(yī)院、社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等供給主體以及綜合照護(hù)委員會(huì)。目前，該系統(tǒng)接管了原來(lái)臨床協(xié)調(diào)小組的部分協(xié)調(diào)職責(zé)，英格蘭地區(qū)形成了約1250個(gè)基層網(wǎng)絡(luò)，可獲得額外的資金支持，以實(shí)現(xiàn)減少過(guò)度住院、避免不必要的急診就診和住院的目的 ［30］ 。2014年《蘇格蘭公共機(jī)構(gòu)（聯(lián)合工作）法案》出臺(tái)，其中包含蘇格蘭政府和地方政府發(fā)展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的協(xié)議，要求NHS與地方政府、社區(qū)合作。該法案實(shí)施后，共有31個(gè)整合性服務(wù)機(jī)構(gòu)、14個(gè)NHS地方委員會(huì)和32個(gè)地方政府合作，其安排因人口規(guī)模、當(dāng)?shù)丨h(huán)境和可利用資源而異 ［31］ 。

從 2019年開始，英國(guó)推動(dòng)組建新型的基層衛(wèi)生服務(wù)組織 — —基層健康網(wǎng)絡(luò) （PrimaryCare Network，PCN）。PCN通常由社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議組成，相當(dāng)于在全國(guó)統(tǒng)一的家庭醫(yī)生與NHS談判簽訂合同基礎(chǔ)上，再與基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)簽訂地方化的合同，獲得額外的經(jīng)費(fèi)資助，將服務(wù)整合的具體任務(wù)通過(guò)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)到每個(gè)家庭醫(yī)生。目前，相對(duì)成熟的PCN主體是多學(xué)科社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生護(hù)士、精神衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)服務(wù)人員以合同形式形成緊密的團(tuán)隊(duì)，共同提供整合性的服務(wù) ［32］ 。

（2） 部門間信息共享。英國(guó)政府認(rèn)為提高社會(huì)照護(hù)的覆蓋率和質(zhì)量的長(zhǎng)期解決方案是要構(gòu)建一個(gè)社會(huì)照料的數(shù)據(jù)收集和分析系統(tǒng)，并與醫(yī)院的數(shù)據(jù)相結(jié)合。2014年衛(wèi)生部成立了國(guó)家信息委員會(huì)（National Information Board，NIB），負(fù)責(zé)醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)數(shù)據(jù)的獲取、存儲(chǔ)和分析。在廣泛協(xié)作的行政體制下，英國(guó)開始在老年人評(píng)估中綜合評(píng)估照護(hù)和醫(yī)療需求，這種合作模式下的需求評(píng)估成為各行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的方式。例如，當(dāng)醫(yī)院完成了對(duì)老年人病癥和可行能力的評(píng)估后，會(huì)將診斷在系統(tǒng)中與老年人的家庭醫(yī)生、當(dāng)?shù)卣约白o(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行共享，以確保其他機(jī)構(gòu)無(wú)須再做重復(fù)的診斷評(píng)估。社區(qū)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)接收到老年人的需求評(píng)估信息后，可據(jù)此完成老年人出院后的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，也就是說(shuō)，信息共享讓出院后的照護(hù)人員從一開始便參與其中，全鏈條的追蹤讓老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)得以有效銜接。在老年人出院后，醫(yī)院和基層健康網(wǎng)絡(luò)仍然保持信息共享，例如，老年人在醫(yī)院中的糖尿病治療團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)信息反饋，為社區(qū)中的家庭醫(yī)生、護(hù)士和照護(hù)人員提供建議，指導(dǎo)如何培養(yǎng)老年人在胰島素管理方面的能力，老年人出院后只需依賴于基層健康網(wǎng)絡(luò)，在家中接受社區(qū)護(hù)士的用藥指導(dǎo)和照護(hù)人員的康復(fù)訓(xùn)練幫助等，避免了反復(fù)到醫(yī)院?jiǎn)栐\和治療的繁瑣。

（3） 共同基金和個(gè)人賬戶。在合并預(yù)算的倡議下，英國(guó)政府成立了照護(hù)支持資金咨詢委員會(huì)，NHS系統(tǒng)中的初級(jí)醫(yī)療信托基金開始廣泛使用于照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，公共衛(wèi)生和財(cái)政預(yù)算放權(quán)改革也為籌資提供了可能性。例如，英格蘭地區(qū)公共衛(wèi)生局將80%預(yù)算下放給各地方政府 ［33］ ，地方政府的籌資自主權(quán)進(jìn)一步加強(qiáng)。英國(guó)中央和地方各級(jí)建立了多支共同基金，其中規(guī)模最大的是優(yōu)化照護(hù)基金 （Better Care Fund，BCF），其由各地成立的健康與福祉理事會(huì)（Health and Wellbeing Boards，HWBs）管理，屬于NHS和地方社會(huì)服務(wù)部門的聯(lián)合預(yù)算。

如表1所示，2014年優(yōu)化照護(hù)基金建立以來(lái)，英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支出總額從439.15億英鎊增長(zhǎng)至2023年的636.67億英鎊，其中，醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)支出分別為515.98億英鎊、120.69億英鎊，占GDP的比例在2%—3%之間浮動(dòng)。人均費(fèi)用由2014年的3852.19英鎊提升至2023年的4844.67英鎊，略高于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)支出的人均水平（4097英鎊）。

為了提升老年人的購(gòu)買力，除了現(xiàn)金給付以外，各地方政府還推出了若干個(gè)人賬戶制度（Individual Budgets，IBs；Personal Budgets，PBs），這些個(gè)人賬戶打通了對(duì)需付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)的支付，從支付端促進(jìn)了“醫(yī)”“養(yǎng)”兩類服務(wù)之間的融合。IBs、PBs不僅可以用來(lái)購(gòu)買照護(hù)服務(wù)，還可以購(gòu)買一般性的養(yǎng)老服務(wù)，而后推出的健康個(gè)人賬戶（Personal Health Budgets，PHBs）為患有慢性病的老年人開通了可以支付醫(yī)療付費(fèi)服務(wù)的渠道。IBs在13個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，起初并無(wú)全國(guó)性統(tǒng)一的規(guī)定和統(tǒng)一的賬戶管理，單獨(dú)結(jié)算的障礙不可避免。PHBs 則取消了多重復(fù)雜的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一結(jié)算，使個(gè)人賬戶得到普遍推廣 ［34］ 。在購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的群體中，各地區(qū)擁有個(gè)人賬戶的老年人占比從13%到59%不等，平均水平為34% ［35］ 。

（4） 銜接性服務(wù)供給。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的關(guān)鍵因素之一體現(xiàn)在住院和出院的銜接上。

2000年以后，各地開始向居家的、患病老年人提供短期過(guò)渡性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這些服務(wù)由NHS出資支持。各地所推廣的銜接性服務(wù) （Intermediate Care） 實(shí)現(xiàn)了老年人從醫(yī)院到家中地理環(huán)境的接駁，讓老年人在獲得急救服務(wù)或做完手術(shù)后，即使出院后也能得到較好的照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)的是醫(yī)療服務(wù)在空間上的靈活轉(zhuǎn)移，亦是解決醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)地理空間割裂的途徑之一。老年人快速出院提高了急救部門的效率，在2006—2008年早期出院后使用銜接性服務(wù)的老年人從9.8萬(wàn)人增加到22.5人 ［36］ 。

（5） 來(lái)自政府和消費(fèi)者的雙重監(jiān)管。在英國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系中，監(jiān)督方由政府和老年人兩大主體構(gòu)成。前者指醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC），對(duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況、執(zhí)行情況和執(zhí)行質(zhì)量進(jìn)行巡視和監(jiān)督，并且有權(quán)利采取強(qiáng)制措施。監(jiān)督方式是下派專門的視察員到任何一個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡視，并反饋巡視成果，必要時(shí)可問(wèn)責(zé)任何一個(gè)醫(yī)療照護(hù)和社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)，甚至采取強(qiáng)制措施罷免機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。后者指代表患者的健康觀察員（Health Watch），同樣有監(jiān)督權(quán)和法律問(wèn)責(zé)權(quán)，其背后是龐大的志愿者監(jiān)督隊(duì)伍，一是代表患者和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，二是從專業(yè)之外的角度多維度對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。監(jiān)督內(nèi)容分為經(jīng)費(fèi)監(jiān)督和效果監(jiān)督。經(jīng)費(fèi)的花銷情況由出資方即地方政府及其服務(wù)委托團(tuán)體負(fù)責(zé)監(jiān)督，服務(wù)委托團(tuán)體根據(jù)每月遞交的報(bào)告，匯總本月項(xiàng)目的進(jìn)展和經(jīng)費(fèi)使用情況，并在地方政府的各類委員會(huì)會(huì)議上匯報(bào)項(xiàng)目進(jìn)展 ［37］ 。監(jiān)督考核的標(biāo)準(zhǔn)是項(xiàng)目促進(jìn)老年人融入社區(qū)中的效果和個(gè)人情況的改善等。

四、改革后的積極效果與突出問(wèn)題

1. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)中的積極效果

（1）社區(qū)在地化養(yǎng)老模式得到發(fā)展。英國(guó)政府始終主張老年人從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)回到社區(qū)中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)一步助力了這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在2002—2007年的五年中，每年都有1%的支出從家庭照料轉(zhuǎn)向社區(qū)服務(wù)，這反映了社區(qū)在地化養(yǎng)老模式興起的趨勢(shì)，也間接體現(xiàn)了社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)保障的有效性。在此期間，居住在由地方政府支持開辦的養(yǎng)老院的老年人減少了13%。社區(qū)內(nèi)資源的總體利用效率和需求對(duì)象識(shí)別的精準(zhǔn)度也得以提升，地方政府提供的居家照護(hù)服務(wù)越來(lái)越多地聚焦在需求水平最高的群體，使用家庭護(hù)理服務(wù)在每周5小時(shí)以下的家庭數(shù)量減少了22% ［38］ 。去機(jī)構(gòu)化的另一直接效果是節(jié)約照護(hù)費(fèi)用，在2017/18財(cái)年中，地方政府用于65歲及以上老年人的長(zhǎng)期照護(hù)支出較2009/10財(cái)年下降19%，若平均到每個(gè)老年人，則降幅達(dá)到了31% ［39］ 。以英格蘭地區(qū)為例，2005/06財(cái)年的照護(hù)費(fèi)用為172億英鎊，到2017年降到170億英鎊，考慮到老年人口增加和通貨膨脹等因素，實(shí)則實(shí)現(xiàn)了社會(huì)照護(hù)費(fèi)用的縮減 ① 。

（2） 醫(yī)療資源配置效率顯著提升。2013年英國(guó)政府出臺(tái)的《醫(yī)療與社區(qū)健康服務(wù)法案2012》認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣緩解了老年人延遲出院的問(wèn)題，也降低了急診就醫(yī)的頻次，減少了平均住院時(shí)間，極大地避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。如圖1所示，自2001年以來(lái)，英國(guó)每千人病床數(shù)從4.04張下降到2022年的2.44張，屬于歐洲最低水平 ② 。在世界范圍內(nèi)醫(yī)院規(guī)模普遍擴(kuò)張的20余年間，英國(guó)的床位數(shù)水平不升反降，其中不乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)對(duì)醫(yī)療資源配置的積極影響。不考慮2020年及其后的三年內(nèi)受新冠疫情影響有所提升的情況，平均住院日也從2001年的7.7天下降到2019年的6.2天，說(shuō)明病床等醫(yī)療資源的使用效率大大提升 ③ 。

（3）老年人的獲得感顯著增強(qiáng)。根據(jù)英國(guó)廣播公司在2015年的調(diào)查，在85萬(wàn)有照護(hù)需要且滿足地方政府資助的照護(hù)資格的65歲及以上老年人中，37萬(wàn)人選擇居家和社區(qū)照護(hù)，24萬(wàn)人選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)，另有24萬(wàn)人獲得了包括日間照料、上門送餐服務(wù)以及家庭的適老化改造及輔具支持等養(yǎng)老服務(wù)。如果將自費(fèi)服務(wù)考慮在內(nèi)，共有85萬(wàn)人選擇居家和社區(qū)照護(hù)，45萬(wàn)人選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)，廣泛的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋范圍彌補(bǔ)了家庭照料的不足，實(shí)現(xiàn)了有需求即有保障 ① 。在服務(wù)內(nèi)容上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革對(duì)老年人的直接影響是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的提升，老年人所需的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)了物理空間上的融合和在服務(wù)支付上的統(tǒng)一性，服務(wù)內(nèi)容確保有效銜接。老年人在家中或在社區(qū)中可享受由社區(qū)網(wǎng)絡(luò)下的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)，及其幫助協(xié)調(diào)社會(huì)機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)，特別是對(duì)于失能失智等行動(dòng)不便的老年人來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的家訪讓其避免了反復(fù)入院就醫(yī)的繁瑣。由于該團(tuán)隊(duì)能夠和醫(yī)院保持信息共享，接受醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)，因此老年人所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平也能夠得到保證。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人，同樣享受的是來(lái)自這一合作網(wǎng)絡(luò)中的服務(wù)。由衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部發(fā)布的多個(gè)案例均表明，老年人即使在治療后出院回到家中，也能確?；踞t(yī)療需求得到滿足，基層健康網(wǎng)絡(luò)的在地化也較好地應(yīng)對(duì)了老年人急癥風(fēng)險(xiǎn)，另外還能夠讓他們獲得照護(hù)服務(wù)，這有利于幫助他們迅速回歸家庭和社區(qū)生活，提高生活質(zhì)量 ［40］ 。

2. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

（1）“成本病”問(wèn)題突出。國(guó)家包攬的體制模式以及較高的福利水平導(dǎo)致英國(guó)政府支出不斷增加。盡管要求在財(cái)務(wù)模式中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，例如2018—2019年社會(huì)照護(hù)對(duì)象的資產(chǎn)審查標(biāo)準(zhǔn)比2010—2011年提高了12%，這導(dǎo)致老年人覆蓋規(guī)模減少了26萬(wàn)人，社會(huì)照護(hù)支出也在2005—2013年的六年間減少了8.9億英鎊 ［41］ ，但財(cái)政壓力仍然高企，CCGs預(yù)計(jì)未來(lái)五年將出現(xiàn)約8000萬(wàn)英鎊的財(cái)政缺口 ［42］ 。原因在于：盡管目前不斷增加的老年人群體確實(shí)擁有一定資產(chǎn)，但在公共開支大幅削減、就業(yè)欠佳的背景下，增加稅收對(duì)于任何一屆政府來(lái)說(shuō)阻力都很大。養(yǎng)老服務(wù)供給中的中央和地方政府責(zé)任模糊也加深了未來(lái)發(fā)展的不確定性。提升待遇的呼聲也進(jìn)一步加大了養(yǎng)老服務(wù)的籌資壓力。例如，在英格蘭地區(qū)，大多購(gòu)買照護(hù)服務(wù)的老年人需要支付處方費(fèi)，社會(huì)呼吁將免費(fèi)處方年齡降低到66歲 ［35］ 。諸如此類的改革方向進(jìn)一步倒逼英國(guó)政府繼續(xù)探索改革財(cái)務(wù)模式。另外，從現(xiàn)金給付的早期實(shí)踐來(lái)看，個(gè)人賬戶的建立只是將風(fēng)險(xiǎn)從政府轉(zhuǎn)向了老年人及其家庭，個(gè)人負(fù)擔(dān)也在不斷加重。

（2） 數(shù)字化和信息化轉(zhuǎn)型中的問(wèn)題。英國(guó)各行政部門之間建立了較為成熟的信息共享機(jī)制，但目前的數(shù)字化建設(shè)主要集中在頂層設(shè)計(jì)框架中及中央層面的各個(gè)行政部門之間，但并未深入到地下沉到基層實(shí)際負(fù)責(zé)服務(wù)供給和結(jié)算的機(jī)構(gòu)中。例如，社區(qū)中的執(zhí)業(yè)護(hù)士等職位未被融入信息化建設(shè)中來(lái)。目前NHS系統(tǒng)中仍有10%的基金運(yùn)營(yíng)組織還未實(shí)現(xiàn)信息化，僅依賴手工記錄，這嚴(yán)重影響了各個(gè)共同基金的運(yùn)行效率，以及對(duì)服務(wù)的支付結(jié)算乃至老年人的服務(wù)利用情況。在為老年人提供照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，由于市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制下各機(jī)構(gòu)的信息化能力與意愿參差不齊，只有40%的機(jī)構(gòu)使用了電子照護(hù)記錄，照此前每年約3%的增速來(lái)看，實(shí)現(xiàn)完全數(shù)字化的進(jìn)程仍較為緩慢 ［37］ 。這對(duì)提升照護(hù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)能力和效率產(chǎn)生一定影響，整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)內(nèi)工作人員的行政負(fù)擔(dān)較重。更為重要的是，數(shù)據(jù)庫(kù)是對(duì)各機(jī)構(gòu)監(jiān)管和問(wèn)責(zé)的重要依據(jù)，因此還會(huì)進(jìn)一步影響醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)的安全性和質(zhì)量。

（3） 醫(yī)療和照護(hù)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型中的問(wèn)題。英國(guó)的NHS系統(tǒng)在很大程度上基于“單一疾病”模式，該模式強(qiáng)調(diào)一次對(duì)一種疾病進(jìn)行急性/偶發(fā)性治療。然而，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療需求通常是復(fù)雜的、長(zhǎng)期的，需要各專業(yè)之間的協(xié)調(diào)。盡管多學(xué)科團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在社區(qū)中發(fā)揮了一定的作用，但在實(shí)際促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的過(guò)程中仍然難度較大，只有從根本上改變了這一局限的醫(yī)療模式，才能從上而下地貫穿到最終提供給老年人的服務(wù)中，另外還需要對(duì)老年人進(jìn)行更為長(zhǎng)期的評(píng)估和健康管理。醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)中的另一問(wèn)題是招聘困難和員工流動(dòng)率高，護(hù)理人員的人力資源不足是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的主要問(wèn)題。2016/17財(cái)年，英國(guó)社會(huì)照護(hù)人員空缺6.6%，日間照料服務(wù)人員空缺達(dá)到10.4%，社會(huì)照護(hù)長(zhǎng)期性職位空缺達(dá)到9萬(wàn)個(gè)；人員流動(dòng)率高達(dá)27.8%，比2012/13財(cái)年上升了4.7% ［44］ 。這一問(wèn)題的破解依賴于各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的人員配置改革，涉及NHS系統(tǒng)中的員工績(jī)效評(píng)估、市場(chǎng)化照護(hù)機(jī)構(gòu)員工的薪酬設(shè)計(jì)和職業(yè)發(fā)展，以及社區(qū)網(wǎng)絡(luò)中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員參與的有效激勵(lì)等。

五、對(duì)我國(guó)的啟示：英國(guó)經(jīng)驗(yàn)本土化的討論

1. 英國(guó)促成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

第一，頂層設(shè)計(jì)和下沉社區(qū)是調(diào)動(dòng)各方合作積極性的關(guān)鍵。分析英國(guó)調(diào)動(dòng)醫(yī)療和養(yǎng)老行政部門和供給機(jī)構(gòu)參與積極性的原因發(fā)現(xiàn)，一是從頂層設(shè)計(jì)上明確各主體的合作責(zé)任，以立法推動(dòng)合作機(jī)制建立；二是在基層有能夠落地的具體合作關(guān)系，并且對(duì)下沉社區(qū)的團(tuán)隊(duì)合作參與方都有明確的激勵(lì)導(dǎo)向。

第二，綜合評(píng)估需求是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的基礎(chǔ)。英國(guó)開創(chuàng)了由衛(wèi)生部門和社會(huì)服務(wù)部門聯(lián)合評(píng)估老年人醫(yī)療和照護(hù)需求的辦法，不僅保障了后續(xù)醫(yī)療和照護(hù)兩項(xiàng)服務(wù)供給的統(tǒng)一順暢，還為各部門間的信息共享提供了條件。這不僅需要各項(xiàng)業(yè)務(wù)在專業(yè)技術(shù)上的相通融合，還需要一個(gè)統(tǒng)一的部門領(lǐng)導(dǎo)主持評(píng)估工作。

第三，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立具體的合作網(wǎng)絡(luò)作為支撐。從英國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，完備的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是十分重要的支撐，這從根本上解決了醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間地理空間分割的問(wèn)題。醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的基礎(chǔ)在于治療水平較高的家庭醫(yī)生，這使得大部分老年人的醫(yī)療需求能夠有效地在家中或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中得到滿足。家庭醫(yī)生不僅能直接提供老年人所需的醫(yī)療服務(wù)，也是老年人整體醫(yī)療衛(wèi)生決策和照護(hù)服務(wù)的總協(xié)調(diào)者，以家庭醫(yī)生為中心的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)集結(jié)了足以應(yīng)對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)需求的多方資源。

第四，統(tǒng)一預(yù)算和支付能夠?yàn)閷?shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供保障。多年以來(lái)，英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障之一是對(duì)醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)有統(tǒng)一的賬戶進(jìn)行支付，這一賬戶把來(lái)自不同行政部門的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行整合，再對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行支付，從支付端確保了醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的充分融合，也避免了因支付斷裂而導(dǎo)致加重老年人個(gè)人自付負(fù)擔(dān)的情況。

2. 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的突出問(wèn)題及具體建議

第一，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體參與不足，可參考英國(guó)經(jīng)驗(yàn)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性。一方面，基層健康網(wǎng)絡(luò)能夠向上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，為吸引老年人“用腳投票”，醫(yī)院需不斷提升管理水平和服務(wù)質(zhì)量，并和社區(qū)中的基層健康網(wǎng)絡(luò)建立較強(qiáng)的聯(lián)系，間接促成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?？紤]到我國(guó)短期內(nèi)調(diào)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院的難度較大，可由一、二級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉并與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。另一方面，長(zhǎng)期以來(lái)，盡管我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與熱情較高，但受限于增設(shè)醫(yī)療業(yè)務(wù)的審批資質(zhì)不足等問(wèn)題，在無(wú)法完全破除行政管制這一深層次矛盾的情境下，可參考英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，一是通過(guò)“去機(jī)構(gòu)化”改革讓老年人回到社區(qū)養(yǎng)老，二是通過(guò)構(gòu)建的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)輻射周邊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，先把社區(qū)中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展起來(lái)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)由附近的社區(qū)所覆蓋。

第二，目前我國(guó)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的相結(jié)合并無(wú)一個(gè)可依據(jù)的基礎(chǔ)條件，未來(lái)可參考英國(guó)經(jīng)驗(yàn)探索綜合評(píng)估醫(yī)療需求和養(yǎng)老需求的方式，并在各部門間進(jìn)行信息共享。評(píng)估團(tuán)隊(duì)可由任一方的部門組織，在技術(shù)層面應(yīng)由對(duì)專業(yè)技術(shù)要求較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行牽頭，例如護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，聯(lián)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)形成評(píng)估團(tuán)隊(duì)，在內(nèi)部進(jìn)行明確分工并劃分責(zé)任歸屬，形成包含生活照料需求和醫(yī)療需求的綜合量表，在同一時(shí)間段和同一地理空間內(nèi)對(duì)老年人的兩大需求進(jìn)行評(píng)估，最終形成一份綜合評(píng)估結(jié)果。這樣的綜合需求分析能夠確保服務(wù)的銜接且避免重復(fù)。為提前應(yīng)對(duì)英國(guó)當(dāng)前面臨的數(shù)字化轉(zhuǎn)型問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)著手建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合電子信息系統(tǒng)和全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，以提高經(jīng)辦服務(wù)效率和部門間信息共享效率。

第三，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未下沉到社區(qū)，有待建立支撐網(wǎng)絡(luò)。未來(lái)我國(guó)應(yīng)重視基層醫(yī)療衛(wèi)生在整合臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及健康相關(guān)的社會(huì)服務(wù)之上的重要價(jià)值，完善現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生體制的財(cái)政統(tǒng)一撥款模式，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給上形成有效激勵(lì)，將家庭醫(yī)生的職能從目前較為基礎(chǔ)的健康管理轉(zhuǎn)向更加宏觀全面的資源調(diào)配，以家庭醫(yī)生為中心，組織來(lái)自不同機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員建立具體的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由負(fù)責(zé)醫(yī)療的家庭醫(yī)生、多學(xué)科的?？漆t(yī)生、負(fù)責(zé)慢病管理和上門服務(wù)的護(hù)士、照護(hù)服務(wù)人員構(gòu)成合作小組，并和醫(yī)院形成信息共享和醫(yī)療技術(shù)交流咨詢機(jī)制。每個(gè)小組掌握所負(fù)責(zé)老年人的醫(yī)療需求和照護(hù)需求信息，按照需求制定服務(wù)內(nèi)容計(jì)劃，并將每項(xiàng)服務(wù)分配到服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)中，以實(shí)現(xiàn)為老年人在社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中提供所需的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)，以及老年人出院后的銜接性服務(wù)的目標(biāo)。

第四，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系中，目前我國(guó)面臨社會(huì)保險(xiǎn)支付不健全、老年人可支付能力弱的雙重問(wèn)題。未來(lái)我國(guó)可探索成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基金，聯(lián)合老年人自付構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，基金的經(jīng)費(fèi)來(lái)源由民政部門的社會(huì)福利費(fèi)用、衛(wèi)生部門的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)保部門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金以及社會(huì)慈善捐贈(zèng)組成，并且還應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，避免英國(guó)式“成本病”帶來(lái)的財(cái)政支出壓力。根據(jù)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中老年人對(duì)各項(xiàng)服務(wù)利用情況的一個(gè)中長(zhǎng)期的掌握確定內(nèi)部分配比例，例如，以按病種付費(fèi)的方式預(yù)估該地區(qū)基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的老年人其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，這部分費(fèi)用由醫(yī)?；饎潛堋?duì)各個(gè)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)進(jìn)行支付時(shí)，應(yīng)打破公衛(wèi)和醫(yī)保部門對(duì)家庭醫(yī)生粗放的按人頭付費(fèi)方式，可參考基本醫(yī)?？傤~控制下按病種付費(fèi)等精細(xì)化的撥付形式進(jìn)行支付，以提高基金使用效率并促進(jìn)激勵(lì)機(jī)制改革。另外，還應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼進(jìn)行拓展，開通補(bǔ)貼綜合賬戶，在現(xiàn)有對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的支付基礎(chǔ)上增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付功能，對(duì)老年人這一支付方也形成醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)支付打通的機(jī)制。

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How to Promote the Integration of Meclical and Elderly Care Services： Experiencefrom the UK and Localization Enlightenment

KANG Rui

（National Academy of Chinese Modernization， Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100005，China）

Abstract：In the 1980s，the UK began to explore the establishment of a cooperation systemof medical and nursing services to address issues such as dispersed and blurred regulatoryauthorities for medical and elderly care services，fragmented service content between differentinstitutions，and difficulty in addressing the mixed needs of mediceal and elderly care. The British government firstly solves the long-term hospitalization problem of elderly people byimproving community medical and health services in order to clarify the boundary between“medical”and“nursing”，and secondly requires inter-departmental collaboration throughlegislation clarifying the responsibilities of all parties and conducting budget consolidation，and finally gatheres resours through specific projects to ensure the integration of services intothe community. This system has enabled the development of a localized elderly care model inthe community，significantly improving the efficiency of medical resource allocation， andsignificantly enhancing the sense of gain for the elderly. The key to success lies in establishinga multidisciplinary integrated service network centered on GPs，jointly assessing needs andsharing information between departments，establishing mutual funds and personal accounts，fully utilizing market forces to improve service quality， and providing short-term bridgingservices after discharge. In the future，the integration of medical and elderly care services inthe UK will also face challenges such as digital and information transformation， financialresponsibility and model reform， and the transformation of medical and mursing carebusinesses. The inspiration from these experiences and challenges for China’s localization isthat top-level design and sinking communities are the key to mobilizing the cooperationenthusiasm of various departments，and comprehensive evaluation of needs is the foundationfor building a medical and elderly care services integration system，and improving grassrootshealth care and establishing specific cooperation networks can provide support，and unifiedbudget and payment can be an important guarantee for achieving medical and elderly careservices.

Keywords： integration of medical and elderly care services； deinstitutionalization；community healthcare；grassroots health network

［責(zé)任編輯 武 玉］