【摘要】目的 探究超聲引導(dǎo)后路腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)、疼痛及舒適度的影響，并分析其安全性。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦分組，對(duì)照組（45例）產(chǎn)婦行術(shù)后腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組（45例）產(chǎn)婦行術(shù)后腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦均于術(shù)后觀察至出院。對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)后4～48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分與Bruggrmann舒適度量表（BCS）評(píng)分，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后首次排氣、術(shù)后首次進(jìn)食、術(shù)后首次下床站立活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后初乳時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）有效按壓次數(shù)減少，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組產(chǎn)婦血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均升高，觀察組均低于對(duì)照組；術(shù)后4～48 h兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分均先升高后降低，且術(shù)后12～48 h觀察組均低于對(duì)照組；術(shù)后4～48 h兩組產(chǎn)婦BCS評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛與炎癥反應(yīng)，提高舒適度，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 腹橫肌平面阻滯 ; 腰方肌阻滯 ; 自控靜脈鎮(zhèn)痛 ; 舒適度 ; 疼痛 ; 應(yīng)激

【中圖分類號(hào)】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.02.0092.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.030

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科分娩方式不可或缺的一部分，剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷影響，因應(yīng)激反應(yīng)與麻醉藥物的影響，可能增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中有效鎮(zhèn)痛對(duì)加快產(chǎn)婦恢復(fù)進(jìn)程尤為重要。隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用，腰方肌或腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中獲得良好效果，其中腹橫肌平面阻滯通過將局麻藥物注射至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間平面，從而對(duì)支配腹壁的肌肉、皮膚神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，減輕疼痛影響。但腹橫肌平面阻滯期間麻醉藥物擴(kuò)散范圍具有一定的局限性，無法有效阻斷交感神經(jīng)，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，繼而影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)效果[1]。腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛是以T6～L1為阻滯節(jié)段的神經(jīng)阻滯方法，通過將局麻藥物注射至腰方肌鄰近的筋膜間隙或腰方肌內(nèi)，阻滯椎旁間隙和/或筋膜間隙內(nèi)行走的神經(jīng)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，不僅可以減輕切口疼痛，而且還能夠改善內(nèi)臟疼痛感受[2-3]。但目前臨床關(guān)于兩種鎮(zhèn)痛方法的麻醉效果仍有爭議?；诖?，本研究旨在探究腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛方案與腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛方案對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)、疼痛及舒適度的影響，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦分組。對(duì)照組（45例）產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均（30.09±1.02）歲；孕周36～40周，平均（38.24±0.16）周。觀察組（45例）產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均（30.05±1.13）歲；孕周36～40周，平均（38.29±0.13）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)麻醉實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵足月單胎妊娠；⑶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]分級(jí)≤Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎嚴(yán)重病變；⑵合并意識(shí)障礙；⑶合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證；⑷合并凝血功能障礙。本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測產(chǎn)婦心電、血氧、血壓等生命體征指標(biāo)。建立靜脈通道，行腰 - 硬聯(lián)合阻滯麻醉：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L3～4間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注射2 mL 0.5%鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：5 mL∶25 mg）。麻醉維持：硬膜外腔頭向置管4 cm，固定導(dǎo)管并協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整體位為平臥位。麻醉平面維持T4～6 。術(shù)中監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，血壓降低gt;30%立即注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021530，規(guī)格：1 mL∶10 mg）20～40 μg+2～3 mL生理鹽水。胎兒娩出后于子宮肌層注射10 U縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1 mL∶10 U），滴速控制在10滴/s。

對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后接受腹橫肌平面阻滯：產(chǎn)婦取平臥位，采用全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)（無錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172061398，型號(hào)：ECO 1），設(shè)置探頭頻率6～13 MHz，將高頻線陣探頭置于產(chǎn)婦髂嵴和第12肋下緣之間腋中線，獲取圖像信息。超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)進(jìn)針法，針尖抵達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間并注入生理鹽水2 mL，回抽無血?jiǎng)t注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL，另一側(cè)采取同樣的阻滯方法。觀察組產(chǎn)婦則行腰方肌阻滯：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，腰下墊薄枕，采用全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)，設(shè)置探頭頻率2～5 MHz，將探頭置于產(chǎn)婦髂嵴與肋緣之間。向背側(cè)移動(dòng)充分顯露腰方肌，超聲引導(dǎo)下從腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺針并注入生理鹽水2 mL，回抽無血?jiǎng)t注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，另一側(cè)采取同樣阻滯方法。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛：關(guān)腹后接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科級(jí)股份有限公司，國械注準(zhǔn)20173141272，型號(hào)：ZZB-100）干預(yù)48 h，藥物配比：50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060196，規(guī)格：4 mL∶8 mg）用生理鹽水稀釋成100 mL。背景輸注速率2 mL/h，自控劑量4 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。均觀察1 h后送回病房，兩組產(chǎn)婦均于術(shù)后觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦術(shù)后首次排氣、術(shù)后首次進(jìn)食、術(shù)后首次下床站立活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后初乳時(shí)間，術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）有效按壓次數(shù)、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率=（補(bǔ)救成功的次數(shù)/總補(bǔ)救次數(shù)）×100%。⑵應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫法檢測。⑶疼痛。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果，總分為0～10分，分值越高代表產(chǎn)婦疼痛越明顯[6]。⑷舒適度。使用Bruggrmann舒適度量表（BCS）評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24、48 h舒適度，總分為0～4分，分值越高代表產(chǎn)婦越舒適[7]。⑸不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦術(shù)后皮膚瘙癢、尿潴留、腸脹氣等情況，總發(fā)生率=皮膚瘙癢率+尿潴留率+腸脹氣率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后首次排氣、術(shù)后首次進(jìn)食、術(shù)后首次下床站立活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后初乳時(shí)間均縮短，術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)減少，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)含量均升高，但與對(duì)照組比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后4～48 h兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分均先升高后降低，術(shù)后12～48 h觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度評(píng)分比較 術(shù)后4～48 h兩組產(chǎn)婦BCS評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)由于手術(shù)切口與分娩后子宮收縮從而引起產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，因此術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛措施可顯著縮短產(chǎn)婦臥床時(shí)間，促進(jìn)其產(chǎn)后康復(fù)。腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，腹橫肌平面阻滯操作便利，可緩解產(chǎn)婦疼痛，但腹橫肌平面阻滯主要作用于產(chǎn)婦T10～T12感覺神經(jīng)，且無法有效阻滯T12～L1感覺神經(jīng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間短，預(yù)后常不理想。

相比于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯注射區(qū)域位置更加偏后，能夠達(dá)到更為廣泛的神經(jīng)阻滯效果。腹橫肌平面阻滯僅能夠影響T10～T12部位皮區(qū)疼痛，對(duì)內(nèi)臟疼痛具有局限性，而腰方肌阻滯期間麻醉藥物能夠有效擴(kuò)散到產(chǎn)婦胸腰椎平面和椎旁空間，上述兩種區(qū)域包含高密度交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，因此能夠達(dá)到更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。此外，腰方肌阻滯期間的給藥方式是從肌肉間隙向椎旁空間移動(dòng)，椎旁空間分布大量脂肪組織，局部脂肪組織的低灌注會(huì)延緩局麻藥物吸收，因此腰方肌阻滯能夠達(dá)到更為長效且穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免過度疼痛刺激引起產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，在降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的同時(shí)還能提高舒適度[8]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均更低，BCS評(píng)分均更高，這提示腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，可減輕疼痛，提高術(shù)后產(chǎn)婦舒適度。

腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛具有顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠確保產(chǎn)婦疼痛感和舒適度均在可控范圍之內(nèi)，避免增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量影響胃腸功能和進(jìn)食、避免因身體疼痛影響早期下床時(shí)間；同時(shí)腰方肌阻滯可抑制交感神經(jīng)阻滯，減輕了疼痛對(duì)泌乳素分泌的抑制，縮短了初次泌乳時(shí)間[9]。腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果存在一定的提升空間，部分產(chǎn)婦因術(shù)后強(qiáng)烈疼痛感增加PCIA有效按壓次數(shù)，緩解疼痛影響。但鎮(zhèn)痛藥物劑量增加可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生一定影響，從而延緩術(shù)后恢復(fù)速度。腰方肌阻滯有阻滯范圍廣、阻滯效果長效特點(diǎn)，能夠顯著降低術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；還能夠有效控制鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低腸脹氣、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，這說明腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，可促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。

剖宮產(chǎn)術(shù)期間，醫(yī)療器械的侵入性操作會(huì)涉及產(chǎn)婦軀體深部、內(nèi)臟組織甚至周圍神經(jīng)的損傷，加劇炎癥因子表達(dá)水平與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高血清CRP、IL-6等促炎因子水平[11]。腰方肌阻滯期間，局部麻醉藥物作用點(diǎn)靠近后正中線，藥液容易擴(kuò)散至椎旁區(qū)域、胸腰筋膜，從而提高對(duì)內(nèi)臟痛止痛效果；且局部麻醉藥物入血速度較慢，通過延長麻醉作用時(shí)間從而進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激影響，減少了炎癥因子釋放[12-13]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦炎癥因子水平均低于對(duì)照組，這說明相較于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)中，可有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛與炎癥應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：史會(huì)玲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。