【摘要】 背景 絕經(jīng)后女性高血壓患者是冠心病易發(fā)人群，其冠心病患病率與死亡率較絕經(jīng)前顯著升高。本研究在團(tuán)隊(duì)前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合糖脂代謝、血管彈性等相關(guān)指標(biāo)診斷絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生冠心病，以期為臨床識(shí)別絕經(jīng)后女性高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)提供新思路。目的 探討三酰甘油葡萄糖（TyG）指數(shù)、踝肱指數(shù)（ABI）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、脈壓指數(shù)（PPI）、動(dòng)脈硬化指數(shù)（AI）聯(lián)合與絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生冠心病的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值，構(gòu)建絕經(jīng)后女性高血壓患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。方法 本研究選取2019—2022年就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科的首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查的絕經(jīng)后女性高血壓患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組與非冠心病組。收集患者入院時(shí)的TyG指數(shù)、ABI、baPWV、PPI、AI等臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析構(gòu)建絕經(jīng)后女性高血壓患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并繪制列線圖實(shí)現(xiàn)模型可視化。采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、臨床決策曲線分析（DCA）評(píng)價(jià)診斷效能。結(jié)果 本研究共納入首次行冠狀動(dòng)脈造影的絕經(jīng)后女性高血壓患者300例，其中非冠心病組141例、冠心病組159例。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI是絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生冠心病的影響因素（Plt;0.05），并根據(jù)預(yù)測(cè)方程繪制列線圖。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI和聯(lián)合預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生冠心病的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.662、0.687、0.659、0.700、0.612、0.808（Plt;0.001），預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為0.780 6，特異度為0.741 0。校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有較好的一致性。DCA曲線表明列線圖具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。結(jié)論 ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI是絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生冠心病的影響因素，新開發(fā)模型可對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)警。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后期；絕經(jīng)后女性；高血壓；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；三酰甘油葡萄糖指數(shù)；血管彈性；診斷預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】 R 339.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0657

Research on the Development of a Risk Model for Coronary Heart Disease in Postmenopausal Hypertensive Women Based on the Triglyceride Glucose Index Combined with Vascular Elasticity Indicators

ZHANG Gaoyu1，WANG Zihan1，GAO Xuefei1，ZHANG Jin1，DAI Tiangu1，HE Qing1，F(xiàn)AN Jiarong1，HUANG Li2，LI Lin2*

1.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2.Department of Integrative Cardiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

*Corresponding author：LI Lin，Associate chief physician；E-mail：lilinxcy@126.com

【Abstract】 Background Postmenopausal women with hypertension are susceptible to coronary heart disease（CHD），and their prevalence and mortality of CHD are significantly higher than those before menopause. Based on the team's previous research，this study further combined with glucose and lipid metabolism，vascular elasticity and other related indicators to diagnose CHD in postmenopausal women with hypertension，in order to provide new ideas for clinical identification of CHD risk in postmenopausal women with hypertension. Objective To explore the correlation and predictive value of triglyceride glucose（TyG）index，ankle-brachial index（ABI），brachial-ankle pulse wave velocity（baPWV），pulse pressure index（PPI）and arteriosclerosis index（AI）in postmenopausal women with hypertension. Methods From January 2019 to December 2022，this study selected postmenopausal women with hypertension who underwent coronary angiography for the first time in the Department of Integrative Cardiology of China-Japan Friendship Hospital，and divided them into CHD group and non-CHD group according to the results of coronary angiography. The clinical data such as TyG index，ABI，baPWV，PPI，AI were collected at the time of admission. Multivariate Logistic regression analysis was used to construct a CHD risk prediction model for postmenopausal women with hypertension，and a nomogram was drawn. Calibration curve，receiver operating characteristic（ROC）curve and decision curve analysis（DCA）were used to evaluate the diagnostic efficiency. Results In this study，300 postmenopausal women with hypertension who underwent coronary angiography for the first time were included，including 141 cases in non-CHD group and 159 cases in CHD group. Multivariate Logistic regression analysis showed that ABI，baPWV，TyG index，PPI and AI were the influencing factors of CHD in postmenopausal women with hypertension（Plt;0.05），and a nomogram was drawn according to which. The ROC curve analysis results showed that area under the curve（AUC）for ABI，baPWV，TyG index，PPI，AI and joint predictive model were 0.662，0.687，0.659，0.700，0.612 and 0.808，the sensitivity and specificity of the predictive model were 0.780 6 and 0.741 0，respectively. The calibration curve showed that the predicted results were in good agreement with the actual results. The decision curve analysis showed that the nomogram has good clinical value. Conclusion ABI，baPWV，TyG index，PPI and AI are independent influencing factors for the occurrence of CHD in postmenopausal women with hypertension. The newly developed model can better predict the risk of CHD.

【Key words】 Postmenopause；Postmenopausal woman；Hypertension；Coronary heart disease；Triglyceride glucose index；Vascular elasticity；Diagnostic prediction model

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、低氧而引起的心臟?。?］。隨著年齡增長(zhǎng)，絕經(jīng)后女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，絕經(jīng)后CHD發(fā)病率明顯增加［2］。絕經(jīng)后女性由于卵巢功能衰退、激素分泌變化等原因，導(dǎo)致血脂異常、糖耐量降低、交感神經(jīng)張力增加、內(nèi)皮功能障礙等多種病理生理改變［3］。我國(guó)女性CHD的死亡率逐年上升，已成為主要死亡原因［4-6］。高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與男性相比，女性進(jìn)行性血壓升高發(fā)生率增加得更快，絕經(jīng)期女性高血壓的患病率逐漸超過同齡男性［7］。絕經(jīng)后的女性高血壓患者是不容忽視的CHD易發(fā)人群，但由于冠狀動(dòng)脈早期病變或無(wú)特殊癥狀，病情隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)預(yù)防。

疾病人群特征識(shí)別是心血管疾病攻關(guān)重點(diǎn)之一。研究團(tuán)隊(duì)既往圍繞絕經(jīng)后女性CHD人群構(gòu)建CHD血瘀證相關(guān)診斷模型，研究結(jié)果證實(shí)血管彈性指數(shù)中的踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）對(duì)絕經(jīng)后女性發(fā)生CHD有關(guān)鍵預(yù)測(cè)作用［8］，ABI和baPWV是通過超聲技術(shù)定量分析血管彈性的常用指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可對(duì)脈搏進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤等優(yōu)勢(shì)，二者與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)［9］。此外血管彈性指數(shù)還包括脈壓指數(shù)（pulse pressure index，PPI）、動(dòng)脈硬化指數(shù)（arteriosclerosis index，AI）。PPI是可評(píng)估血管動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的較脈壓更為穩(wěn)定、波動(dòng)幅度更小的指標(biāo)，多項(xiàng)研究證實(shí)PPI與血管事件有關(guān)［10］。AI是由總膽固醇（total cholesterol，TC）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）計(jì)算的復(fù)合指標(biāo)，可體現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂程度，與血管彈性密切相關(guān)［11］。圍繞糖-脂代謝與血管功能的密切關(guān)系，本研究團(tuán)隊(duì)提出脂代謝指標(biāo)apoB/apoA-1聯(lián)合ABI、baPWV等指標(biāo)可診斷中青年CHD血瘀證［12］，糖-脂代謝新指標(biāo)三酰甘油葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指數(shù)聯(lián)合血管彈性指標(biāo)如baPWV可判斷CHD狹窄程度［13］。TyG指數(shù)是一種由三酰甘油（triglyceride，TG）和空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）計(jì)算的可有效反映胰島素抵抗的復(fù)合指標(biāo)，臨床上簡(jiǎn)單、易獲得，與多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，本研究團(tuán)隊(duì)前期已證實(shí)TyG指數(shù)是預(yù)測(cè)CHD嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)［13-14］。

考慮疾病、性別及年齡特異性，現(xiàn)有針對(duì)普通高血壓患者的常規(guī)化研究結(jié)論常無(wú)法直接應(yīng)用于絕經(jīng)后女性高血壓患者的臨床診療，對(duì)于絕經(jīng)后女性高血壓人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究、認(rèn)識(shí)、診斷、治療仍有不足［5，15］，且目前行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)尚缺乏針對(duì)絕經(jīng)后女性高血壓人群CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的診斷預(yù)測(cè)模型，基于此，本研究在前期研究基礎(chǔ)上聚焦絕經(jīng)后女性高血壓人群，擴(kuò)大臨床相關(guān)變量，通過TyG指數(shù)、ABI、baPWV、PPI、AI等簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的指標(biāo)綜合構(gòu)建絕經(jīng)后女性高血壓患者CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可視化診斷預(yù)測(cè)模型，為絕經(jīng)后女性高血壓患者臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性橫斷面研究，選取2019—2022年就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科的首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查的絕經(jīng)后女性高血壓患者為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為CHD組與非CHD組。收集患者入院后的一般資料、血糖、血脂、ABI、baPWV等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2022-KY-060），患者入院時(shí)均簽署知情同意書，允許臨床資料用作進(jìn)一步科學(xué)研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）絕經(jīng)后診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》［16］，40歲以上女性停經(jīng)12個(gè)月以上、排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)。（2）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［17］，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次以上測(cè)量坐位收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，即可診斷為高血壓；患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥，可診斷為高血壓。（3）CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》［18］，冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)至少1支或其主要分支血管狹窄≥50%。由中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)實(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)，由兩位主治以上級(jí)別醫(yī)師明確診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)符合絕經(jīng)后診斷標(biāo)準(zhǔn)和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿簽署入院知情同意書；（3）已行首次冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整且主要觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)查詢無(wú)法補(bǔ)全；（2）白大衣性高血壓、繼發(fā)性高血壓；（3）合并急性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、精神疾病等；（4）近期使用雌激素替代治療；（5）近期使用降糖藥（如鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片等）、調(diào)脂藥（如阿托伐他汀鈣片、依折麥布片等）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基本信息收集：于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科電子病歷系統(tǒng)收集患者一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量等，計(jì)算BMI，BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院后第2日清晨空腹留取靜脈血標(biāo)本，由中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、FPG、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、HDL-C、肌酐（serum creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）等。計(jì)算TyG指數(shù)=ln［TG×FPG/2］；AI=（TC-HDL）/HDL。

1.4.3 診室血壓測(cè)量：收集收縮壓、舒張壓受試者安靜休息至少5 min后，采取坐位，上臂置于心臟水平，使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂。隔1～2 min重復(fù)測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。所有診室血壓由護(hù)士測(cè)量，記錄于電子病歷系統(tǒng)。

1.4.4 ABI及baPWV檢測(cè)：在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前，患者空腹取仰臥位，充分暴露四肢，壓力袖帶縛于患者肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈處，動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀（日本OMRON公司）自動(dòng)分析并記錄平靜狀態(tài)下肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈脈搏波形與血壓，得到ABI、baPWV。以上由中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主治醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0、R 4.2.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。根據(jù)既往研究基礎(chǔ)、臨床專業(yè)知識(shí)、病理生理學(xué)特點(diǎn)和臨床實(shí)踐因素，本研究主要選取ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI共計(jì)5項(xiàng)主要指標(biāo)作為自變量，將其納入逐步法多因素Logistic回歸分析，并繪制列線圖（Nomogram）。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型擬合優(yōu)度，繪制校準(zhǔn)曲線。建立單個(gè)和多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，報(bào)告ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），各指標(biāo)的診斷最佳截?cái)帱c(diǎn)為約登指數(shù)最大時(shí)的對(duì)應(yīng)值。同時(shí)評(píng)價(jià)該預(yù)測(cè)模型的靈敏度與特異度，認(rèn)為AUC在0.5～lt;0.7時(shí)模型具有低度準(zhǔn)確性，0.7～lt;0.9時(shí)具有中度準(zhǔn)確性，≥0.9時(shí)具有高度準(zhǔn)確性。通過臨床決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評(píng)價(jià)模型的臨床有效性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

本研究共納入首次行冠狀動(dòng)脈造影的絕經(jīng)后女性高血壓患者300例，其中非CHD組141例，CHD組159例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的身高、BMI、hs-CRP、HCY、TC、UA、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者主要觀察指標(biāo)比較

CHD組患者的ABI水平低于非CHD組，baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI水平高于CHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI聯(lián)合預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建

以絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD為因變量（賦值：是=1，否=0），以ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI（賦值均為實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（表3）。結(jié)果顯示，ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI是絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD的影響因素（Plt;0.05）。獲得最佳診斷模型方程：Logit（P）=ln［P/1-P］=-8.708-4.885×ABI+0.151×baPWV+0.776×TyG指數(shù)+8.6×PPI+0.251×AI。

2.4 預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示-2對(duì)數(shù)似然值為311.997，χ2=5.317，P=0.723，模型擬合優(yōu)度情況良好。以CHD為陽(yáng)性診斷結(jié)果，使用ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI及聯(lián)合各指標(biāo)得到的模型總預(yù)測(cè)概率共同繪制ROC曲線，見圖1。ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI和聯(lián)合預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD的AUC分別為0.662、0.687、0.659、0.700、0.612、0.808（Plt;0.001），預(yù)測(cè)模型區(qū)分度較好。校準(zhǔn)曲線Brier評(píng)分為0.181，預(yù)測(cè)模型的理想曲線與實(shí)際曲線具有較好的一致性，校準(zhǔn)度良好，見圖2。以模型進(jìn)行內(nèi)部應(yīng)用，約登指數(shù)=0.521 7，具備中等強(qiáng)度的診斷效能（表4）。

2.5 預(yù)測(cè)模型可視化及應(yīng)用

根據(jù)預(yù)測(cè)模型方程構(gòu)建列線圖，見圖3。圖中5個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)中每一類別向上做垂線可得一分值，5個(gè)分?jǐn)?shù)相加可得一個(gè)總分，通過總分橫軸上的分值向下做一垂線，可得絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD風(fēng)險(xiǎn)的概率值。基于凈效益和風(fēng)險(xiǎn)閾值概率的DCA曲線顯示，當(dāng)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD的閾值概率≥0.1時(shí)，應(yīng)用列線圖模型具有較好的臨床適用性，見圖4。

3 討論

我國(guó)CHD的患病率與病死率近年來持續(xù)上升，絕經(jīng)前女性的CHD發(fā)病率約為同齡男性的1/7，但在絕經(jīng)后急劇增加至二者近似，這與性激素水平變化有關(guān)［19-20］。

雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)具有積極的保護(hù)作用，早期雌激素消耗可能會(huì)加劇炎癥化學(xué)物質(zhì)的表達(dá)并降低血管

功能［21］。此外，雌激素水平降低、雄激素升高與絕經(jīng)后女性多種CHD危險(xiǎn)因素水平升高有關(guān)，如葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗、血壓升高等［4，22-26］。流行病學(xué)證據(jù)表明相較于年輕時(shí)，女性在老年時(shí)收縮壓升高的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［27-28］，絕經(jīng)后女性血壓變得對(duì)鹽更敏感，與男性相比交感神經(jīng)活性更強(qiáng)，內(nèi)皮素、血管緊張素原水平更高［29-30］。由于絕經(jīng)后女性高血壓人群具有上述特殊病理生理機(jī)制，冠狀動(dòng)脈早期病變常具有發(fā)展隱匿等特點(diǎn)，若不及時(shí)辨識(shí)防治極易發(fā)展為CHD，且預(yù)后較差，早期預(yù)警與診斷對(duì)于預(yù)防延緩疾病發(fā)生、改善心血管疾病預(yù)后、減少未來心血管不良事件發(fā)生具有重要價(jià)值。

本研究團(tuán)隊(duì)注重探索以臨床簡(jiǎn)便有效的理化指標(biāo)預(yù)測(cè)特征人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。初期基于baPWV、ABI、肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張（flow mediated dilation，F(xiàn)MD）等血管指標(biāo)開發(fā)了針對(duì)CHD人群及絕經(jīng)后女性CHD人群血瘀證的辨識(shí)預(yù)測(cè)模型［8，31］；后又在血管功能指標(biāo)基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)合脂質(zhì)指標(biāo)apoB/apoA-1建立中青年CHD血瘀證的預(yù)測(cè)模型［9］及baPWV聯(lián)合糖-脂代謝指標(biāo)TyG指數(shù)辨識(shí)CHD狹窄程度的預(yù)測(cè)模型［10］；后本團(tuán)隊(duì)擴(kuò)大研究疾病范圍，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者群體中探索，證實(shí)TyG指數(shù)在復(fù)合疾病模型中亦具有較強(qiáng)心血管疾病預(yù)測(cè)能力［32］。本研究在既往基礎(chǔ)上，擴(kuò)大診斷變量，拓展適宜人群，延伸挖掘檢驗(yàn)指標(biāo)與疾病辨識(shí)模型的臨床內(nèi)涵，聯(lián)合糖-脂代謝、血管彈性相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為今后探索更加完善、準(zhǔn)確的個(gè)性化CHD預(yù)測(cè)模型提供借鑒。

本研究分析了300例絕經(jīng)后女性高血壓患者的臨床資料，通過TyG指數(shù)結(jié)合4種血管彈性指數(shù)建立列線圖以預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性高血壓患者CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合預(yù)測(cè)模型ROC曲線的AUC為0.808，此時(shí)模型靈敏度為0.780 6，特異度為0.741 0，該預(yù)測(cè)模型具有中度診斷準(zhǔn)確性。同時(shí)經(jīng)校準(zhǔn)曲線、DCA曲線驗(yàn)證，模型具有較佳的診斷效能，臨床適用性強(qiáng)。

ABI為踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，其降低與全身動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷密切相關(guān)［33-34］。與ABIgt;0.9的人群比較，ABI≤0.9的人群心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦ABI≤0.9可診斷下肢動(dòng)脈狹窄或阻塞性病變［35］。本研究結(jié)果顯示當(dāng)ABI≤1.04時(shí)發(fā)生CHD可能性大，與診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”相比界值稍高，可能與研究限定人群有關(guān)?？紤]絕經(jīng)后女性高血壓患者年齡大，雌激素保護(hù)作用減弱，更易合并糖尿病、高脂血癥等多種CHD危險(xiǎn)因素，更易產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈病變，故診斷界值更高。baPWV為肱動(dòng)脈和脛動(dòng)脈之間的距離與兩條動(dòng)脈之間傳輸時(shí)間的比值，是檢測(cè)動(dòng)脈硬化的敏感指標(biāo)，與心血管不良事件密切相關(guān)［36-37］。有研究顯示baPWV每升高1 m/s心血管事件風(fēng)險(xiǎn)約增加12%［38］。日本循環(huán)器官協(xié)會(huì)建議baPWV臨界值范圍為14～18 m/s，超過閾值18 m/s提示存在血管功能衰竭，為心血管發(fā)病和死亡的高危人群［39］。OHKUMA等［40］通過觀察7 656名受試者發(fā)現(xiàn)baPWV超過18.3 m/s可能是高血壓患者高CHD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值。本研究結(jié)果顯示baPWV≥19.31 m/s時(shí)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD可能性大，與既往研究相比界值稍高，同樣考慮與絕經(jīng)后女性的特殊生理病理機(jī)制有關(guān)。

PPI以非線性彈性腔理論為依據(jù)，能夠有效反映患者全身血管彈性，克服脈壓變異性，減少波動(dòng)性。PPI值越大，提示血管順應(yīng)性越差、動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度變厚、血管彈性下降。有研究顯示PPI與老年高血壓患者發(fā)生CHD密切相關(guān)，其對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于舒張壓、收縮壓［41-42］。PPI水平增加，可使患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上升，同時(shí)提示高血壓患者血管僵硬度增加［43］。龔心文等［44］檢測(cè)了高血壓患者的24 h PPI，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于CHD具有較高的預(yù)測(cè)效能，最佳截?cái)嘀禐?.39，與本研究結(jié)果較為一致。

TyG指數(shù)是一種新型評(píng)估胰島素抵抗的替代指標(biāo)，由于其經(jīng)濟(jì)性、易獲得性越來越多地被應(yīng)用于臨床實(shí)

踐［7］。胰島素抵抗可以影響脂肪酸代謝轉(zhuǎn)化使心肌耗氧量增加，引發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激，促進(jìn)脂質(zhì)紊亂、可利用一氧化氮降低，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管硬化，促進(jìn)CHD發(fā)生［45］。TyG指數(shù)升高已被證明與不良心血管事件有關(guān)，但TyG指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病預(yù)測(cè)值為輕、中等，僅基于TyG指數(shù)很難預(yù)測(cè)嚴(yán)重的心血管事件［46-48］。WANG等［49］研究發(fā)現(xiàn)將TyG指數(shù)引入已建立的風(fēng)險(xiǎn)模型，可顯著提高急性冠脈綜合征患者不良心血管事件的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。WU等［50］對(duì)653例患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)診斷CHD的最佳TyG指數(shù)為8.3。本研究結(jié)果顯示TyG指數(shù)≥8.56時(shí)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD可能性大，與既往研究閾值相似。

AI是可反映脂質(zhì)代謝紊亂且與動(dòng)脈硬化程度具有正相關(guān)的綜合性指標(biāo)，脂質(zhì)代謝紊亂是CHD的重要病理基礎(chǔ)［10］。彭毅等［51］以AI聯(lián)合PPI預(yù)測(cè)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，結(jié)果提示AI預(yù)測(cè)三支病變的最佳截?cái)嘀禐?.21。姜友紅等［52］研究發(fā)現(xiàn)AI預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生CHD的最佳臨界值為5.38。本研究中AI≥3.3時(shí)，絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD可能性大，與既往研究結(jié)果相比閾值更低，考慮與研究限定人群不同且本研究以多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)診斷有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究聯(lián)合ABI、baPWV、TyG指數(shù)、PPI、AI開發(fā)了絕經(jīng)后女性高血壓患者CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，對(duì)絕經(jīng)后女性高血壓患者發(fā)生CHD具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床識(shí)別絕經(jīng)后女性高血壓患者的CHD風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，有助于進(jìn)一步構(gòu)建重點(diǎn)人群相關(guān)心血管疾病預(yù)警體系。本研究亦存在局限性：首先，未將絕經(jīng)后女性高血壓人群的其他特點(diǎn)，如絕經(jīng)時(shí)間、妊娠相關(guān)疾病史等納入預(yù)測(cè)模型；其次，所構(gòu)建預(yù)測(cè)模型未能有足夠樣本進(jìn)行外部驗(yàn)證，外推性受到一定限制。故仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善用藥史、月經(jīng)及妊娠相關(guān)情況進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)效率。

作者貢獻(xiàn)：張高鈺提出研究思路，負(fù)責(zé)臨床病例資料的收集和整理，撰寫論文；王子涵負(fù)責(zé)方法學(xué)校正；高雪菲協(xié)助臨床數(shù)據(jù)收集和整理；張瑾、何清負(fù)責(zé)論文的圖表制作；代天顧、樊佳溶協(xié)助臨床數(shù)據(jù)清洗和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；黃力協(xié)助文章內(nèi)容審校；李琳負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。

張高鈺https：//orcid.org/0000-0003-1809-2807

李琳https：//orcid.org/0000-0002-3659-7529

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-07-30）

（本文編輯：王世越）