【編者按】上期我們?yōu)榇蠹医榻B了右美沙芬，本期我們繼續(xù)。希望這次“兩連擊”可以提高大家的重視，下面我們開始。

張奶奶一不留神得了重感冒，咳嗽個(gè)不停，白天咳、晚上也咳，嚴(yán)重的時(shí)候連覺都睡不好。她想起自己以前感冒的時(shí)候常喝右美沙芬糖漿，效果非常好，喝下去之后一會(huì)兒咳嗽就能明顯減輕；于是，她打算去小區(qū)旁邊的藥店買幾瓶。匆匆趕到那里才知道現(xiàn)在藥店不能賣右美沙芬糖漿，店內(nèi)藥師還告訴她，從2024年7月1日起右美沙芬就被列為第二類精神藥品了（圖1）。

“精神藥品？”張奶奶很擔(dān)心也很不理解，“好好的藥怎么就成了精神藥品？那以后咳嗽了還能吃右美沙芬嗎？”諸位看官和張奶奶都先稍安勿躁，且聽筆者為您細(xì)細(xì)解答。

問題一：右美沙芬如何發(fā)揮止咳作用？

人體呼吸道的黏膜內(nèi)存在著大量的感覺神經(jīng)末梢，其在感受機(jī)械力刺激（如痰液、異物）或化學(xué)刺激（如刺激性氣體）后，會(huì)將神經(jīng)沖動(dòng)通過迷走神經(jīng)（廣泛分布于咽喉、氣管、支氣管）傳至延髓孤束核的咳嗽中樞，其后咳嗽中樞產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)控制胸腔、膈肌等效應(yīng)器官收縮，協(xié)同引發(fā)咳嗽。

而右美沙芬會(huì)迅速穿過血腦屏障，通過抑制大腦中的咳嗽中樞來發(fā)揮止咳作用，可用于感冒、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎等多種原因引起的干咳。另外，右美沙芬還可以與大腦的疼痛中樞結(jié)合，產(chǎn)生較弱的止痛作用。右美沙芬起效快、作用強(qiáng)，因此在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

問題二：哪些藥品含有右美沙芬？

目前，市面上含有右美沙芬的藥品主要有兩類：一類是單方制劑，臨床常見的是氫溴酸右美沙芬片/膠囊、氫溴酸右美沙芬糖漿/口服液；另一類是復(fù)方制劑，多為復(fù)方感冒藥的成分之一，比如藥品名中的“美”通常就指右美沙芬（表1）。

需要特別指出的是，本次精神藥品目錄調(diào)整僅包括右美沙芬的單方制劑，并不涉及右美沙芬的復(fù)方制劑，即只有氫溴酸右美沙芬片/膠囊和氫溴酸右美沙芬糖漿/口服液被列入第二類精神藥品，其他復(fù)方制劑仍按非處方藥品管理。但無論是單方制劑還是復(fù)方制劑，每個(gè)劑量單位大多含有15～30 mg右美沙芬，我們在服用時(shí)仍應(yīng)加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)。

問題三：右美沙芬被列為精神藥品說明它不安全嗎？

回答這個(gè)問題之前，我們首先要了解什么是精神藥品?！毒袼幤饭芾磙k法》規(guī)定：精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生依賴性和危害健康的程度，可以分為第一類精神藥品和第二類精神藥品；各類精神藥品的品種由國家藥監(jiān)局、公安部和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的公告確定。購買精神藥品必須憑蓋有醫(yī)療單位公章的醫(yī)生處方，處方量一般不超過7日常用量，而且醫(yī)藥部門需將相關(guān)處方保存2年備查?？梢?，在我國購買和使用精神藥品會(huì)受到嚴(yán)格的監(jiān)管和控制。

右美沙芬是止咳藥中的常見藥品，尤其在秋冬季等呼吸道傳染病高發(fā)的季節(jié)，右美沙芬的使用量很大。右美沙芬之所以被列入精神藥品，主要是因?yàn)橛颐郎撤遗c可待因的結(jié)構(gòu)相似，具有一定的成癮性和濫用風(fēng)險(xiǎn)。盡管在正常情況下，按照醫(yī)生的指導(dǎo)短期使用右美沙芬是安全的，但長期大量使用或?yàn)E用可能導(dǎo)致身體產(chǎn)生依賴性，進(jìn)而引發(fā)一系列健康問題。研究發(fā)現(xiàn)：成年人一次服用2.5～7.5 mg/kg的右美沙芬就能產(chǎn)生欣快感和幻覺，服用超過15 mg/kg可能產(chǎn)生精神混亂、興奮、緊張、煩躁、神志不清、支氣管痙攣、呼吸抑制等癥狀；如果繼續(xù)增加劑量，甚至有可能引起死亡。

在美國，每年約有100萬青少年和年輕成年人（12～25歲）濫用含右美沙芬的非處方咳嗽和感冒藥。在我國，類似的情況也不少見：有些家長聽信右美沙芬能提高孩子上課注意力的謠言，而錯(cuò)誤購買和使用右美沙芬；更有一些青少年在獵奇的心理下濫用右美沙芬。

所以，右美沙芬被嚴(yán)格管控更多地是為了避免濫用，尤其是青少年濫用，而不是因?yàn)檫@種藥不安全。

問題四：服用右美沙芬需要注意什么？

1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用

右美沙芬的常規(guī)用藥劑量為每次15～30 mg，服藥后15～20分鐘就能起效，2小時(shí)后可達(dá)到最大治療效果；右美沙芬的半衰期（藥物在體內(nèi)消除一半的時(shí)間）為5小時(shí)，每次服藥后藥物作用時(shí)間可達(dá)6小時(shí)，因此每日可服用3～4次。也就是說，成年人一次最多服用30 mg右美沙芬，一天最多服用120 mg右美沙芬。

右美沙芬具有劑量依賴性，藥物療效和不良反應(yīng)都會(huì)隨著劑量的增加而增強(qiáng)，但是一般的常規(guī)治療劑量沒有成癮性。可以這么說，只要我們能遵醫(yī)囑短期使用右美沙芬，就不必太過擔(dān)心；但是，切不可為了追求療效，而盲目自行增加劑量。另外，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)特別注意其中是否含有右美沙芬，避免由于重復(fù)使用而導(dǎo)致超量用藥。

2.關(guān)注不良反應(yīng)

常規(guī)劑量下，右美沙芬的安全性較好，常見的不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、嗜睡、失眠、乏力、血壓升高、胃腸道不適（如惡心、嘔吐、食欲不振）、皮疹等，這些癥狀通常比較輕微，停藥或減少用量后就會(huì)自行消失，不需特殊處理。如果出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺、情緒易激惹等（尤其在超量用藥后），應(yīng)立即就醫(yī)。

3.不適合使用人群

（1）痰多的患者

咳嗽是人體的防御機(jī)制之一，有利于清除呼吸道中的分泌物和有害因子，對于普通感冒或肺炎，咳嗽有助于身體排出有害物。如果盲目應(yīng)用右美沙芬，會(huì)抑制咳嗽反應(yīng)，不利于痰液的排出。痰液在呼吸道滯留會(huì)影響呼吸，引起胸悶、呼吸困難等，還可能誘發(fā)肺部感染。

（2）妊娠期婦女

右美沙芬對胎兒的影響目前尚存在爭議。美國FDA將右美沙芬的妊娠安全分級定為C級，即動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該藥對胎兒有毒副作用。

而澳大利亞藥物評估委員會(huì)認(rèn)為，目前有大量孕婦和育齡婦女服用右美沙芬，但未看到胎兒畸形發(fā)生率增加或?qū)θ祟愄河衅渌苯踊蜷g接有害影響，所以給與A級評級，可以在孕期安全使用。

相比較而言，目前我國右美沙芬單方制劑的說明書建議妊娠期3個(gè)月內(nèi)的孕婦禁止使用，而右美沙芬復(fù)方制劑的說明書大多只要求謹(jǐn)慎使用。安全起見，建議妊娠期婦女不要自主服用含右美沙芬的制劑，應(yīng)由臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊，在明確利大于弊時(shí)方可使用。

（3）有精神病史的患者

臨床研究表明，有焦慮、抑郁等精神疾病的患者服用右美沙芬后病情會(huì)加重或復(fù)發(fā)，有些甚至?xí)霈F(xiàn)精神亢奮、煩躁易怒等癥狀，但具體的發(fā)病機(jī)制不明。因此，有精神病史的患者不要擅自服用右美沙芬，有誘發(fā)精神類疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.不能和這些藥物聯(lián)用

（1）中樞抑制藥

右美沙芬具有中樞抑制作用，與其他中樞抑制藥（如乙醇、唑吡坦、勞拉西泮、艾司唑侖等）合用可能增加對中樞的抑制作用，導(dǎo)致意識模糊、注意力不集中等。因此，患者服用右美沙芬期間不應(yīng)飲酒；對于必須聯(lián)用的患者，聯(lián)用期間需加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，避免進(jìn)行機(jī)械和精密儀器操作（如開車、高空作業(yè)）。

（2）升高體內(nèi)5-羥色胺濃度的藥物

5-羥色胺屬于單胺類物質(zhì)，可以在大腦和身體間傳遞信息，對于人體的情緒、睡眠、消化等多項(xiàng)身體機(jī)能具有重要作用。

①單胺氧化酶抑制藥：單胺氧化酶是人體腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等內(nèi)源性單胺類物質(zhì)代謝分解的關(guān)鍵酶。單胺氧化酶抑制藥（如司來吉蘭、雷沙吉蘭、利奈唑胺等）能抑制單胺氧化酶的活性，提高體內(nèi)5-羥色胺的濃度。

②5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林、氟西汀、度洛西汀、西酞普蘭）與5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛、度洛西?。┩ㄟ^抑制突觸間隙5-羥色胺的再攝取，增加體內(nèi)5-羥色胺的濃度。

右美沙芬能夠促進(jìn)5-羥色胺釋放，和以上藥物合用時(shí)會(huì)導(dǎo)致5-羥色胺綜合征，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、極度興奮、反射亢進(jìn)、高熱、腹瀉、虛脫等，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致呼吸抑制、驚厥。因此，右美沙芬不能與以上藥物聯(lián)用，相互使用間隔至少為2周。

（3）祛痰藥

祛痰藥（如羧甲司坦、桉檸蒎等）會(huì)將氣道內(nèi)黏稠的痰液稀釋，導(dǎo)致氣管內(nèi)出現(xiàn)大量痰液，急需被咳出；此時(shí)若和強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥右美沙芬聯(lián)用，會(huì)導(dǎo)致痰液咳不出，增加氣道堵塞、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）影響肝藥酶CYP2D6的藥物

右美沙芬在人體內(nèi)需經(jīng)肝藥酶CYP2D6代謝，CYP2D6的抑制劑（強(qiáng)效抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、奮乃靜、奎尼??；中等抑制劑，如舍曲林、度洛西汀、特比萘芬等）可抑制右美沙芬的代謝，使其血藥濃度升高。其他CYP2D6的底物藥物（如帕羅西汀、文拉法辛、氯丙嗪、奮乃靜等）也可以與右美沙芬競爭肝藥酶，使右美沙芬代謝速度減慢。因此，與這些藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)注意減少右美沙芬的用量。

問題五：除了右美沙芬，還有哪些止咳藥可以選用？

除了右美沙芬外，目前臨床常見的止咳藥還有：①中樞依賴性止咳藥，如可待因、福爾可定；②中樞非依賴性止咳藥，如噴托維林；③外周性止咳藥，如那可丁。由于中樞依賴性止咳藥同樣具有濫用風(fēng)險(xiǎn)，建議選用中樞非依賴性止咳藥噴托維林或外周性止咳藥那可丁。

另外，還可以通過大量喝水、含服蜂蜜或使用霧化加濕器等方法止咳。