Nursing research progress in on risk perception of coronary heart disease patients

ZHANG Yujie，WANG HupingInner Mongolia Medical University，Inner Mongolia 010059 ChinaCorresponding Author WANG Huping，E-mail：2275896682@qq.com

Keywords coronary heart disease;risk perception;assessment tools;influencing factors;nursing intervention;review

摘要 從冠心病病人風(fēng)險感知評估工具、影響因素及護(hù)理干預(yù)等方面對冠心病病人風(fēng)險感知的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞 冠心病;風(fēng)險感知;評估工具;影響因素;護(hù)理干預(yù);綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.011

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD）。缺血性心臟病全球疾病負(fù)擔(dān)報告指出，2017年全球范圍內(nèi)有1.265億人患冠心病，890萬人死亡與冠心病相關(guān)，其中38.2%發(fā)生在中國［1］。據(jù)2019年中國心血管健康與疾病報告，我國冠心病患病人數(shù)約為1 100萬人，患病率處于持續(xù)上升階段［2］。盡管大量使用心臟保護(hù)藥物，但冠心病病人的危險因素控制仍然不足且生活方式依從性差［3］。研究表明，風(fēng)險感知影響健康行為的改變和維持，風(fēng)險認(rèn)知缺陷是心血管疾病的危險因素［4］。本研究從冠心病病人風(fēng)險感知的評估、影響因素和干預(yù)方法3個方面進(jìn)行綜述，以期提高冠心病病人依從性和健康行為。

1 風(fēng)險感知概述

風(fēng)險感知最早在20世紀(jì)60年代由哈佛大學(xué)Bauer［5］提出，用于消費(fèi)領(lǐng)域。在疾病健康領(lǐng)域，風(fēng)險感知的概念最早來源于Blalock等［6］關(guān)于結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險感知對篩查行為影響的研究，其認(rèn)為風(fēng)險感知是個體對疾病易感性的主觀判斷，是影響健康行為和自我管理能力的重要預(yù)測因素。冠心病風(fēng)險感知指病人或高危人群對患病嚴(yán)重程度和發(fā)生不確定性的感知，影響健康行為的改變和維持，如生活方式的改變和藥物治療依從性。也就是說，認(rèn)為自己患冠心病風(fēng)險越高的人，越有可能采取健康的生活方式和（或）堅持預(yù)防冠心病的措施。

2 風(fēng)險感知評估工具

2.1 普適性量表

2.1.1 心血管疾病風(fēng)險問卷（Attitudes and Beliefs about Cardiovascular Disease，ABCD）

ABCD問卷是Woringer等［4］于2017年基于健康信念模型和跨理論模型開發(fā)的一種評估工具，用于測量人們對心血管疾病風(fēng)險感知的態(tài)度和信念，該問卷已被多個國家研究者翻譯、應(yīng)用并證實了其有效性［7-9］。2022年，我國研究者Liu等［10］將問卷翻譯并修改為中文版（ABCD-C）。中文版量表包括心血管疾病相關(guān)知識（9項）、風(fēng)險感知（8項）、益處感知（7項）以及健康飲食意向（3項）4個維度，共27個項目。相關(guān)知識維度使用二分法（是/否）回答進(jìn)行測量，回答正確計1分，回答錯誤/我不知道計0分；其他3個維度采用4級評分法進(jìn)行測量，“非常不同意”計1分，“非常同意”計4分，條目16，22，27為反向編碼計分，各條目得分相加為量表總分，分值越高，表示心血管疾病相關(guān)知識水平越高。經(jīng)驗證，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.65，0.90，0.88和0.78。問卷的分半信度為67.97，重測信度為0.05，顯示良好的心理測量特性。

2.1.2 心臟病風(fēng)險感知量表（Perception of Risk of Heart Disease Scale，PRHDS）

PRHDS是Ammouri等［11］于2008年基于風(fēng)險感知的3個主要領(lǐng)域開發(fā)的心理測量工具，用于測量個體感知心臟病的風(fēng)險。該量表由恐懼風(fēng)險、風(fēng)險和未知風(fēng)險3個分量表組成，共20個條目。3個量表旨在將個體置于從低風(fēng)險感知到高風(fēng)險認(rèn)知的連續(xù)體中。量表采用4級評分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計4分，量表總分為各分量表得分總和，負(fù)性反應(yīng)條目進(jìn)行反向計分，PRHDS量表得分越高，表明對患心臟病風(fēng)險的感知越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80，3個分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80，0.72，0.68，重測相關(guān)系數(shù)分別為0.76，0.70，0.61，表明參與者之間具有一致性。

2.1.3 慢性病風(fēng)險感知量表（Chronic Disease Risk Perception Questionnaire，CDRPQ）

2015年方蕾［12］采用質(zhì)性訪談及專家函詢法，編制了CDRPQ，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、身體診療風(fēng)險和社會心理風(fēng)險3個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分法計分，總分為5～60分。1、2、3、4、5分分別表示“非常不擔(dān)心”“不擔(dān)心”“不一定”“擔(dān)心”“非常擔(dān)心”，得分越高，說明研究對象的風(fēng)險感知水平越高。量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.943，總量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.884，重測信度為0.982，各因素內(nèi)部一致性系數(shù)為0.716～0.781，問卷具有良好的信效度，可以作為慢性病病人風(fēng)險感知的測評工具。

2.2 特異性量表

2.2.1 冠心病感知量表（Perceptions of Coronary Heart Disease Scale，PCS）

2014年我國學(xué)者Chan［13］采用方法學(xué)進(jìn)行研究設(shè)計，使用探索性因素分析確定了該量表包括風(fēng)險感知（PR，5個條目）和嚴(yán)重性感知（PS，4個條目）2個維度、共9個條目，每個條目采用5分制計分，“絕對正確”計0分、“大部分正確”計1分、“不知道/不確定”計2分、“大部分不正確”計3分、“絕對不正確”計4分，總分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，表明病人冠心病感知水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.73，2個子量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81，0.61。PCS條目是從定性訪談中歸納產(chǎn)生的，并通過專家評審獲得了良好的內(nèi)容效度，在男性、年輕參與者和教育水平較高的參與者中，冠心病感知水平較高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明有良好的結(jié)構(gòu)效度。研究者開發(fā)這樣1個工具旨在發(fā)展和評估人群對冠心病的感知并建立其心理測量特征。心理測量學(xué)結(jié)果表明，PCS是1個有效和可靠的量表，可用于評估個人對冠心病的感知和看法。

2.2.2 多疾病感知量表（Multimorbidity Illness Perceptions Scale，MULTIPleS）

2013年Gibbons等［14］利用已發(fā)表的疾病感知理論和常識模型、現(xiàn)有的疾病感知量表、病人對糖尿病和抑郁心理影響體驗的Meta綜合，以及評估存在多種疾病感知的探索性定性工作建立的一個概念模型。研究為多病病人開發(fā)了1種有效且可靠的疾病感知測量方法，可用于測量冠心病合并抑郁癥、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎或慢性阻塞性肺疾病病人。量表由情感表現(xiàn)（6個條目）、治療負(fù)擔(dān)（6個條目）、優(yōu)先考慮條件（4個條目）、因果聯(lián)系（3個條目）和活動限制（3個條目）5個分量表組成，共22個條目。所有條目均采用6級評分法計分，“非常不同意”計0分，“非常同意”計5分，量表評分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，表明多疾病感知水平越高。對5個分量表進(jìn)行Rasch分析之后，顯示量表與Rasch模型的良好擬合（χ2=24.89，P=0.05）。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測信度為0.70，5個分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69，0.63，0.54，0.65和0.60。通過應(yīng)用Rasch模型，證明MULTIPleS是可靠的。

3 影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素

病人年齡、性別、文化程度與冠心病風(fēng)險感知密切相關(guān)。Topu等［15］對220例心血管疾病病人風(fēng)險感知的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險感知受年齡、性別、文化程度、就業(yè)狀況、家族性心血管疾病史等變量的影響。年齡是絕對風(fēng)險的主要驅(qū)動因素，是主觀風(fēng)險低估的最強(qiáng)預(yù)測因素，女性對高血壓、高脂血癥或煙草使用作為心血管疾病危險因素的認(rèn)識水平極低，關(guān)于心臟病癥狀或其與女性死亡原因的相關(guān)性的知識也有限［16］。此外，文化程度和計算能力影響人們對風(fēng)險的理解和對風(fēng)險的定性解釋，文化程度為本科的病人治療意愿通常更高［17］。提示在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)根據(jù)人口學(xué)特征制定干預(yù)措施，需特別關(guān)注老年、女性、文化程度等特征的高危人群的冠心病風(fēng)險感知水平。

3.2 心理因素

一個人的情感狀態(tài)會對風(fēng)險感知產(chǎn)生偏差［18］，健康信息往往建立在一個有利的情緒環(huán)境中，這些情緒雖然與健康信息無關(guān)，但可以影響個人如何感知健康風(fēng)險。受離散情緒視角的啟發(fā)，Nan等［19］研究考察了憤怒和恐懼兩種消極的離散情緒對健康風(fēng)險感知敏感性，結(jié)果顯示恐懼的人會感知到高風(fēng)險，憤怒的人持有相對較低的風(fēng)險感知，抑郁心理可以預(yù)測悲觀偏向的健康風(fēng)險感知。Lee等［20］研究顯示，有抑郁癥的糖尿病病人可能感知到心血管疾病發(fā)展的風(fēng)險更大且導(dǎo)致高估風(fēng)險，建議臨床醫(yī)生在探索健康風(fēng)險感知和促進(jìn)個人參與健康生活方式時應(yīng)評估抑郁癥狀。

3.3 醫(yī)學(xué)相關(guān)因素

無論文化程度、計算水平或年齡如何，與10年致命性或非致命性風(fēng)險估計值相比，當(dāng)顯示終生風(fēng)險時，個體可能會認(rèn)為自己的風(fēng)險更高，更愿意接受治療，使用象形圖顯示風(fēng)險可能會導(dǎo)致對感知風(fēng)險的定性評估降低，有效的風(fēng)險溝通工具應(yīng)考慮使用哪種風(fēng)險評分以及如何顯示風(fēng)險估計值［17］。對冠狀動脈鈣化（CAC）評分的了解也會影響某些高危人群的風(fēng)險感知，冠狀動脈鈣化知識可以增強(qiáng)行為改變的動機(jī)，提示護(hù)士可以通過提高CAC評分對行為改變影響的理解，更好地幫助病人在可教的時刻改變行為［21］。

4 干預(yù)方法

4.1 社區(qū)干預(yù)

基于社區(qū)的篩查和干預(yù)可以有效影響心血管疾病病人的風(fēng)險感知［22-23］。社區(qū)可以利用移動技術(shù)支持?jǐn)?shù)據(jù)收集、參與式學(xué)習(xí)以及疾病預(yù)防知識的宣傳。Okop等［23］研究提出以參與式行動和公民科學(xué)的原則，探索心血管疾病風(fēng)險感知并制定了針對社區(qū)的宣傳和預(yù)防戰(zhàn)略。具體流程：1）社區(qū)招募訓(xùn)練有素的成員作為公民科學(xué)家；2）進(jìn)行培訓(xùn)；3）定性收集數(shù)據(jù)，了解該地區(qū)風(fēng)險感知；4）進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析；5）與利益相關(guān)者，如衛(wèi)健委、衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生委員會、健康咨詢委員會等舉行社區(qū)宣傳研討會，交流經(jīng)驗和關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，以增強(qiáng)人們的風(fēng)險意識、增加知識并支持尋求及時治療；6）進(jìn)行干預(yù)?？茖W(xué)家和公民共同參與，可以增加以結(jié)果為導(dǎo)向的科學(xué)參與并和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)共同制定可持續(xù)解決方案。

4.2 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理工作者通過對冠心病病人的認(rèn)知行為干預(yù)，優(yōu)化病人的疾病風(fēng)險感知。具體方法包括教育干預(yù)、疾病能力基礎(chǔ)的干預(yù)、個性化反饋等。Spratling等［24］研究結(jié)果顯示，心血管疾病教育可影響疾病風(fēng)險感知。能力基礎(chǔ)干預(yù)對知識和生活方式改變也是有效的，借助疾病知識評估量表了解病人疾病基礎(chǔ)信息的掌握程度后再進(jìn)行干預(yù)，該方法易被病人接受和采用，且易于護(hù)士實施［25］。個性化反饋干預(yù)指使用個性化的反饋和動機(jī)訪談，改善、糾正心血管疾病的風(fēng)險認(rèn)知和心臟健康的行為。該方法可以引發(fā)風(fēng)險自我評估，增加感知風(fēng)險與實際風(fēng)險之間的匹配度［26］。Hovick等［27］研究提供基于個人家族史的個性化風(fēng)險反饋可能有助于評估他們患心臟病和糖尿病的風(fēng)險，尤其是在傳達(dá)多種疾病的風(fēng)險時。該方法通過增加個人接觸提高干預(yù)效果，但需要護(hù)士進(jìn)行額外的、頻繁的隨訪，以維持活動。無論選用哪種干預(yù)方法，在整體護(hù)理認(rèn)知行為的干預(yù)過程中，了解冠心病的健康飲食、體力活動、藥物依從性以及定期測量血壓和膽固醇篩查等知識是重點(diǎn)內(nèi)容。

4.3 醫(yī)學(xué)成像技術(shù)

Hollands等［28］研究醫(yī)學(xué)成像可視化健康風(fēng)險改變接受者的健康行為和風(fēng)險因素薈萃分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像對個人的反饋有可能激發(fā)降低風(fēng)險的行為并減少風(fēng)險因素。研究結(jié)果顯示，使用定量熒光攝影可視化口腔健康，可以增加不吸煙的比例；超聲或CT可視化心血管健康的影像學(xué)反饋，會增加體力活動；使用攝影對與水果和蔬菜消費(fèi)相關(guān)的皮膚健康進(jìn)行成像，會導(dǎo)致更健康的飲食行為；醫(yī)學(xué)成像反饋降低了Framingham風(fēng)險評分；醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)果反饋可直接揭示特定行為導(dǎo)致的實際傷害或身體功能受損，如結(jié)構(gòu)或功能性身體損傷，這種類型的干預(yù)措施通常強(qiáng)調(diào)結(jié)果的影響以及行為改變?nèi)绾谓档徒】碉L(fēng)險。因此，醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的干預(yù)，可以有效影響冠心病病人風(fēng)險感知的水平。

5 小結(jié)

我國對風(fēng)險感知研究起步較晚，目前對冠心病病人的風(fēng)險感知研究較少，缺乏針對該人群風(fēng)險感知的特異性量表。相關(guān)評估工具以國外研究較多、側(cè)重點(diǎn)各異，但都尚未漢化并在我國進(jìn)行跨文化調(diào)試與驗證。今后對于冠心病風(fēng)險感知研究方向可以從了解我國醫(yī)療系統(tǒng)下冠心病風(fēng)險感知水平、研發(fā)冠心病病人風(fēng)險感知的特異性量表或?qū)庖验_發(fā)效度良好的量表進(jìn)行本土化翻譯、調(diào)試及驗證、清楚在中國文化背景下冠心病病人風(fēng)險感知的相關(guān)影響因素。此外，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)提升關(guān)于冠心病風(fēng)險知識儲備，應(yīng)對冠心病高危人群及其家庭成員開展冠心病風(fēng)險評估和知識支持，提升個人、家庭及社會對冠心病風(fēng)險意識和預(yù)防的重視程度；對已確診冠心病人群給予干預(yù)措施提升病人健康行為，積極建立和完善與我國冠心病風(fēng)險感知相適應(yīng)的支持體系。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-06-10）

（本文編輯張建華）

作者簡介 張雨潔，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 王呼萍，E-mail：2275896682@qq.com

引用信息 張雨潔，王呼萍.冠心病病人風(fēng)險感知的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2339-2342.