摘要" 目的：探討老年急性心力衰竭（AHF）病人非計劃性再入院的預(yù)測模型構(gòu)建及風(fēng)險分層研究。方法：選取2019年9月—2022年3月于我院住院治療的AHF病人96例作為研究對象。依據(jù)出院30 d內(nèi)非計劃性再入院情況分為未入院組和再入院組。經(jīng)過Logistic回歸分析，篩選出影響因素，構(gòu)建列線圖模型，并進(jìn)行模型評價。通過決策樹分析，依據(jù)模型預(yù)測個體風(fēng)險評分，構(gòu)建危險分層系統(tǒng)。結(jié)果：左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、營養(yǎng)不良、心房顫動、腦鈉肽升高均是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計劃性再次入院的危險因素（均P＜0.05）。由此構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型的受試者工作特征（ROC）曲線以及校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該預(yù)測模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確度均較高。危險分層系統(tǒng)將所有病人分為5個亞組：極低危組、低危組、中低危組、中高危組、高危組，各風(fēng)險組非計劃性再入院概率分別為7.18%、10.18%、35.89%、52.79%、65.82%。結(jié)論：左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、心房顫動、腦鈉肽升高、營養(yǎng)不良是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計劃性再入院的獨立危險因素。本研究建立的非計劃性再入院的預(yù)測模型和風(fēng)險分層，可以為AHF臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 急性心力衰竭；老年；非計劃性再入院；列線圖；風(fēng)險分層

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.025

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是老年病人常見疾病，表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、心源性休克等［1］。老年AHF以生活質(zhì)量差、高再住院率和高死亡率為臨床特點，是全球醫(yī)學(xué)界均需面對的難題。AHF病人反復(fù)入院，極易導(dǎo)致病人預(yù)后不良。再入院是指病人出院后短期內(nèi)再次入院，不同國家對于不同疾病再入院時間窗的界定仍存在較大差異［2］。2018年美國心臟協(xié)會發(fā)布數(shù)據(jù)，心力衰竭病人出院后30 d再入院率達(dá)21.7%［3］。越來越多的研究建議將30 d作為心力衰竭病人再入院時間窗［4］。有研究報道，約30%的非計劃性再入院是可避免的［5］。已有許多國家制定了減少非計劃性再入院的相關(guān)政策，并開發(fā)預(yù)測工具，據(jù)此指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危險分層。國外現(xiàn)已建立的再入院風(fēng)險預(yù)測模型多數(shù)來源于美國，澳大利亞、荷蘭等國家也相繼發(fā)布了多因素風(fēng)險預(yù)測模型［6］。然而，我國老年AHF人群非計劃性再入院預(yù)測模型的相關(guān)數(shù)據(jù)仍較少。本研究基于我院AHF老年病人出院后30 d內(nèi)的疾病恢復(fù)情況，旨在開發(fā)適合我國老年AHF人群出院30 d后非計劃性再入院的風(fēng)險評估模型，以降低出院后30 d內(nèi)的非計劃性再入院風(fēng)險。1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2019年9月—2022年3月于我院住院治療

作者單位" 宿遷市第一人民醫(yī)院（江蘇宿遷 223800）

通訊作者" 程軼，E-mail：cy8849@sina.cn

引用信息" 張佩佩，文燕，徐姝康，等.老年急性心力衰竭病人非計劃性再入院的預(yù)測模型構(gòu)建及風(fēng)險分層研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：3012-3017.

的AHF病人96例為研究對象，其中，男49例，女47例；年齡60～88（68.60±6.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》［7］；2）無認(rèn)知障礙，可進(jìn)行正常溝通；3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非心源性再入院、計劃性再入院或死亡者；2）院內(nèi)放棄治療或院內(nèi)死亡者；3）合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎衰竭、惡性腫瘤等疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

1.2" 研究方法

收集一般資料：包括性別、飲酒、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、年齡、居住地區(qū)、吸煙情況；臨床資料：包括收縮壓升高（＞140 mmHg為升高）、水腫、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、糖尿病、舒張壓降低（＜60 mmHg）、心房顫動、高血壓；實驗室指標(biāo)：三酰甘油升高、血肌酐升高、總膽固醇升高、尿素氮升高、血小板計數(shù)降低、低密度脂蛋白膽固醇升高、腦鈉肽升高、血清總蛋白降低、高密度脂蛋白膽固醇降低、白細(xì)胞計數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低、營養(yǎng)不良、血鈉升高、左心室舒張末期內(nèi)徑增寬、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、糖化血紅蛋白升高、貧血、血鉀降低。

1.3" 結(jié)局指標(biāo)

通過上門訪談、門診復(fù)診等方式獲取病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院情況。本研究中30 d內(nèi)非計劃性再入院是指病人出院后發(fā)生無法預(yù)測的再入院；因前次入院疾病復(fù)發(fā)、惡化或并發(fā)癥而無法預(yù)測的再入院［8］。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，組間比較采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗。利用Logistic回歸分析AHF老年病人非計劃性再入院的影響因素，進(jìn)一步基于篩選的因素建立非計劃性再入院列線圖預(yù)測模型。通過校準(zhǔn)曲線評估該模型預(yù)測非計劃性再入院的風(fēng)險概率與實際概率的一致性；通過受試者工作特征（ROC）曲線評估該模型對病人非計劃性再入院的診斷效能。然后根據(jù)列線圖模型預(yù)測個體總分，采用“遞歸分割分析（recursive partitioning analysis，RPA）”建立危險分層系統(tǒng)，最終建立一個用于預(yù)測AHF老年病人出院30 d后非計劃性再入院的樹形結(jié)構(gòu)模型。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2" 結(jié)" 果

2.1" 一般情況

本研究共納入96例病人，其中21例病人出院后30 d內(nèi)發(fā)生非計劃性再入院，發(fā)生率為21.88%。

2.2" 單因素分析

根據(jù)96例病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院情況，將其分為再入院組（21例）和未入院組（75例），比較兩組一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組血小板計數(shù)降低、心房顫動、血鈉升高、收縮壓升高、營養(yǎng)不良、貧血、血清總蛋白降低、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低、腦鈉肽升高、NYHA心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)降低情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3" 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心房顫動、貧血、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、營養(yǎng)不良、腦鈉肽升高均是AHF老年病人出院30 d內(nèi)非計劃性再次入院的危險因素。詳見圖1。

2.4" AHF老年病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院的列線圖模型構(gòu)建

根據(jù)篩選出的5個因素建立列線圖模型，該列線圖顯示不同分類對總分值的貢獻(xiàn)程度由大到小依次為貧血、營養(yǎng)不良、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、腦鈉肽升高、心房顫動。不同變量的特征根據(jù)所在刻度點對應(yīng)的不同分值，通過對各個分?jǐn)?shù)相加的總分定位于總分?jǐn)?shù)標(biāo)尺，對非計劃性再入院風(fēng)險進(jìn)行評估，應(yīng)用列線圖預(yù)測AHF老年病人發(fā)生非計劃性再入院風(fēng)險的示例見圖2。

2.5" 模型評價

ROC曲線下面積為0.827［95%CI（0.731，0.923）］，敏感度為89.25%，特異度為92.41%。詳見圖3。提示該模型診斷效能較高。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型的校準(zhǔn)曲線與理想曲線擬合反映良好。詳見圖4。提示該列線圖模型具有相對準(zhǔn)確的預(yù)測能力。2.6" 危險分層系統(tǒng)構(gòu)建

通過列線圖預(yù)測個體病人危險評分，采用RPA以產(chǎn)生樹型結(jié)構(gòu)模型，樹形算法在建模隊列中展開，將所有AHF老年病人非計劃性再入院分為5個風(fēng)險亞組，極低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)未降低，且未發(fā)生心房顫動時，非計劃性再入院的概率為7.18%；低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)未降低，且發(fā)生心房顫動時，非計劃性再入院概率為10.18%；中低危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，且未發(fā)生貧血時，非計劃性再入院概率為35.89%；中高危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，貧血且腦鈉肽未升高時，非計劃性再入院概率為52.79%；高危組：左心室射血分?jǐn)?shù)降低，貧血且腦鈉肽升高時，非計劃性再入院概率為65.82%。詳見圖5。

3" 討" 論

3.1" AHF病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院率較高

再入院，又稱為重復(fù)住院，通常是指住院病人出院后短期內(nèi)再次被收治入院。病人出院后短期內(nèi)再次入院，會額外產(chǎn)生較多醫(yī)療費用，加重病人及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量，甚至危及病人生命。2004年，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險為再入院病人支付174億美元，占當(dāng)年住院病人總支出的16.99%［9］。近年來，再入院率不斷上升，引發(fā)各國對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心于2007年開始要求醫(yī)院公開心肌梗死、心力衰竭的30 d內(nèi)再入院率，作為監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)［10］。改善心力衰竭預(yù)后，降低非計劃性再入院風(fēng)險一直也是我國心血管疾病防治重點。《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》明確顯示，我國非計劃性再入院的間隔時間為≤30 d［11］。因此，本研究顯示，AHF病人出院30 d內(nèi)非計劃性再入院率為21.88%，低于Altibi等［12］的調(diào)查結(jié)果，分析原因可能是由于各地區(qū)醫(yī)療水平差異較大且研究群體不同。但整體而言，AHF病人再入院率較高，降低非計劃性再入院率勢在必行。

3.2" 易發(fā)生非計劃性再入院的AHF老年病人的特征

本研究結(jié)果顯示，貧血、腦鈉肽升高、心房顫動、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、營養(yǎng)不良是非計劃性再入院的影響因素。左心室射血分?jǐn)?shù)是評價心力衰竭的關(guān)鍵指標(biāo)［13］。有研究報道，射血分?jǐn)?shù)降低病人的再入院率高于射血分?jǐn)?shù)保留病人［14］。本研究顯示，再入院組（52.4%）左心室射血分?jǐn)?shù)降低占比明顯高于未入院組（20.0%）。說明左心室射血分?jǐn)?shù)降低會增加再入院風(fēng)險。這可能是由于左心室射血分?jǐn)?shù)是左心室在收縮時泵出的血液量占心室舒張時所容納的最大血液量的百分比。正常人的左心室射血分?jǐn)?shù)通常在55%～65%；在AHF病人中，由于心肌缺血和壞死，心臟功能受到影響，如果心肌損傷嚴(yán)重，左心室射血分?jǐn)?shù)就可能降低，心臟泵血能力減弱，使得機體供血不足，造成病人乏力、心悸等不適癥狀，影響病人的恢復(fù)和預(yù)后，需要再入院治療。因此，醫(yī)生需要密切關(guān)注病人的左心室射血分?jǐn)?shù)及相關(guān)并發(fā)癥情況，及時采取措施改善心臟功能，降低病人的非計劃性再入院風(fēng)險。心力衰竭易導(dǎo)致病人發(fā)生胃腸道淤血，導(dǎo)致鐵攝入能力降低，引起貧血，加之心力衰竭時腎臟灌注不足，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素含量降低，進(jìn)一步加重貧血［15］。已有研究證實，貧血是心力衰竭預(yù)后不良的關(guān)鍵因素［16］。也有研究表明，貧血可能通過影響心臟功能、增加心肌耗氧量、促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡等途徑，加重急性心肌梗死的病情［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，貧血是非計劃性再入院的獨立影響因素。這可能是由于貧血可能會導(dǎo)致病人心功能不全和心力衰竭加重，需要頻繁住院治療；且貧血可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如心律失常、心肌缺血等，從而增加住院的需求。因此，為降低貧血對AHF病人再入院風(fēng)險的影響，對于由慢性失血引起的貧血，需要糾正病人的失血原因并給予鐵劑等治療；而對于AHF合并貧血病人，應(yīng)給予改善心臟功能和代謝的治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物等。此外，合理調(diào)整飲食和生活方式也對貧血的治療和預(yù)防具有重要意義。有研究顯示，54%的心力衰竭病人會發(fā)生心房顫動，導(dǎo)致心功能下降［18］。心房顫動是心律失常的一種，可導(dǎo)致心房喪失收縮功能，從而影響心臟的泵血功能。在AHF病人中，心房顫動的發(fā)生可能是由于心肌缺血、炎癥反應(yīng)或其他心臟病變所引起。有研究表明，AHF合并心房顫動的病人比沒有心房顫動的病人有更高的再入院率和更差的預(yù)后［19］，與本研究結(jié)果一致。心房顫動可能導(dǎo)致急性心肌梗死病人的心臟功能進(jìn)一步惡化，增加心力衰竭、血栓栓塞和其他并發(fā)癥的風(fēng)險，加劇病人的焦慮、抑郁和睡眠障礙等癥狀，從而影響病人的康復(fù)和生活質(zhì)量，增加再入院風(fēng)險［20］。因此，為降低心房顫動對AHF病人再入院的影響，臨床醫(yī)生需要積極控制病人心房顫動的癥狀和體征，如使用抗心律失常藥物或直流電復(fù)律等；對于AHF合并心房顫動的病人，應(yīng)給予綜合治療，包括改善心臟功能、控制心律失常、緩解心理壓力等。腦鈉肽是一種由心臟分泌的激素，主要作用是調(diào)節(jié)血壓和維持心臟功能。在AHF病人中，腦鈉肽升高通常是由于心肌缺血或心肌損傷引起的。已有研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽水平與AHF病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)［21］。本研究顯示，腦鈉肽升高會增加病人再入院風(fēng)險。這可能是由于在AHF病人中，心肌缺血可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和心功能下降，進(jìn)而引起腦鈉肽的分泌增加，從而進(jìn)一步加劇心力衰竭的癥狀，增加病人再入院風(fēng)險。腦鈉肽增加也可能預(yù)示著病人發(fā)生惡性心律失常以及其他并發(fā)癥風(fēng)險增加。研究表明，腦鈉肽水平越高，病人發(fā)生室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常的風(fēng)險也越高［22］。這些心律失?？赡軐?dǎo)致病人心臟功能進(jìn)一步惡化，進(jìn)而增加再入院的可能性。在AHF病人中，營養(yǎng)不良可能是由于疾病本身引起的食欲減退、消化吸收障礙，或者是由于飲食結(jié)構(gòu)不合理、飲食攝入不足等原因引起的［23］。營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致病人身體機能下降、抵抗力減弱，從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險，如感染、心力衰竭等。此外，營養(yǎng)不良還可能影響病人的治療效果和康復(fù)過程，導(dǎo)致病情反復(fù)和不穩(wěn)定，進(jìn)而增加再入院的風(fēng)險。已有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良會影響左心室收縮功能，導(dǎo)致高入院率［24］。因此，在臨床治療中，需評估病人營養(yǎng)狀況，包括血清清蛋白、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，以確定是否存在營養(yǎng)不良。此外，需要為病人制定合理的飲食計劃，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，以滿足病人的身體需求。綜上，應(yīng)將以上因素納入AHF非計劃性再入院的風(fēng)險評估系統(tǒng)，從而提高風(fēng)險評估精確度。

3.3" 老年AHF病人非計劃性再入院風(fēng)險分層分析

決策樹模型是近年來臨床決策中使用越來越普遍的一種疾病分類數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。決策樹主要通過信息熵或基尼指數(shù)確定根節(jié)點、內(nèi)部節(jié)點及葉節(jié)點，從而形成樹型結(jié)構(gòu)，具有分類明確、易于理解、數(shù)據(jù)包容性強等優(yōu)點。已有研究證實可將決策樹模型運用到慢性心力衰竭的預(yù)后研究中［25］。本研究利用RPA構(gòu)建決策樹時，首先將所有數(shù)據(jù)置于根節(jié)點上，程序選擇對結(jié)局影響最大的一個變量，根據(jù)該變量將數(shù)據(jù)進(jìn)行分割，構(gòu)建葉節(jié)點。本研究建立的決策樹模型第1級節(jié)點是左心室射血分?jǐn)?shù)是否降低，基于非計劃性再入院風(fēng)險高低將病人分為5個亞組：極低危組、低危組、中低危組、中高危組、高危組，各風(fēng)險組非計劃性再入院概率分別為7.18%，10.18%，35.89%，52.79%，65.82%。

綜上所述，左心室射血分?jǐn)?shù)降低、貧血、心房顫動、腦鈉肽升高、營養(yǎng)不良是AHF老年病人出院后30 d內(nèi)非計劃性再入院的獨立危險因素。本研究建立的非計劃性再入院的預(yù)測模型和風(fēng)險分層可以為AHF臨床治療提供理論依據(jù)。然而，本研究為單中心研究，病例數(shù)較少且較單一。后期本課題組會進(jìn)行多中心研究，納入更多不同人群，對所構(gòu)建的危險分層系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步驗證及拓展。

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（收稿日期：2022-11-21）

（本文編輯王麗）