摘要" 目的：探討基于心電圖參數(shù)QT離散度（QTd）、QRS離散度（QRSd）與多指標(biāo)特征構(gòu)建急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）預(yù)后不良的預(yù)測模型。方法：選取2019年1月—2021年10月我院收治的213例STEMI病人，采用多因素Logistic回歸模型分析構(gòu)建STEMI預(yù)后不良列線圖預(yù)測模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）、校準(zhǔn)曲線評價預(yù)測模型的鑒別能力、準(zhǔn)確性。結(jié)果：出院后3個月采用電話或門診隨訪，3例失訪，預(yù)后不良發(fā)生率為20.00%（42/210）。Logistic回歸方程顯示，QTd、QRSd、校正的QT間期（QTc）、血清信號素4D（Sema4D）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是STEMI病人預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05）。將上述5個變量納入構(gòu)建STEMI預(yù)后不良列線圖預(yù)測模型，該模型曲線下面積（AUC）為0.892［95%CI（0.801，0.934）］，校準(zhǔn)曲線顯示模型具有良好的準(zhǔn)確度。結(jié)論：基于心電圖參數(shù)與多指標(biāo)特征構(gòu)建STEMI預(yù)后不良預(yù)測模型具有可靠性，可為STEMI預(yù)后評估提供客觀、有效的工具。

關(guān)鍵詞" ST段抬高型心肌梗死；預(yù)后不良；心電圖；預(yù)測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.018

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、病情危重、預(yù)后差等特點，需及時采取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），旨在開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌組織灌注，延緩病情進(jìn)展［1-2］。研究表明，STEMI病人PCI術(shù)后主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率約為20.26%，嚴(yán)重影響病人生命安全［3］。心電

圖是目前鑒別STEMI的重要手段，以往關(guān)于STEMI病人心電圖研究多傾向于病理性Q波、ST段抬高幅度及導(dǎo)聯(lián)數(shù)量等方面［4］，隨著臨床研究不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，QT離散度（QTd）、QRS離散度（QRSd）在STEMI鑒別及預(yù)后評估中具有一定價值，但仍缺少大量循證證據(jù)支持［5-6］。本研究基于心電圖參數(shù)、人口學(xué)特征等資料構(gòu)建列線圖模型預(yù)測STEMI預(yù)后不良，旨在為臨床醫(yī)生提供個體化、針對性評估工具準(zhǔn)確評估疾病預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

選取2019年1月—2021年10月我院收治的213例STEMI病人，均符合《ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI微循環(huán)保護(hù)策略中國專家共識》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)心電圖急性ST段抬高0.1 mV以上，持續(xù)劇烈胸痛超過30 min，含服硝酸甘油未緩解，心肌損傷標(biāo)志物異常升高；均成功接受PCI術(shù)；病人或家屬簽署知情同意書。排除重要臟器器質(zhì)性病變、感

基金項目" 云南省高校基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項項目（No.202001BA070001-047）

作者單位" 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院（昆明" 650000）

通訊作者" 楊麗霞，E-mail：siresly3507@21cn.com

引用信息" 唐仁春，孫靜，陳長征，等.基于心電圖參數(shù)QTd、QRSd與多指標(biāo)特征構(gòu)建急性ST段抬高型心肌梗死預(yù)后不良的預(yù)測模型［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2982-2985.

染性疾病、凝血異常、近期接受影響心電圖參數(shù)相關(guān)治療、臨床資料缺失者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2" 方法

1.2.1" 一般資料收集

采用自制一般資料問卷收集性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血管病變支數(shù)、發(fā)病至入院時間、吸煙史、高血糖、高血壓、高脂血癥、梗死部位、美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、PCI支架直徑及長度、再通時間。入院當(dāng)日，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖診斷儀（Philips iE33型）測量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；應(yīng)用12導(dǎo)同步心電圖記錄儀（日本光電9320型）記錄QTd、QRSd、校正的QT間期（QTc）；取清晨空腹肘靜脈血2mL，以2 500 r/min速度離心，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清信號素4D（Sema4D）。

1.2.2" 預(yù)后評估

出院后3個月進(jìn)行隨訪，觀察MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、充血性心力衰竭、死亡、再發(fā)心肌梗死。將發(fā)生MACE的病人納入預(yù)后不良組，反之納入預(yù)后良好組。

1.3" 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；采用Logistic回歸方程分析影響因素；采用R軟件rms包生成列線圖，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測模型準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" STEMI預(yù)后不良單因素分析

出院后3個月采用電話或門診隨訪，3例失訪，42例預(yù)后不良，168例預(yù)后良好，分別納入預(yù)后不良組、預(yù)后良好組。兩組QTd、QRSd、Sema4D、QTc間期、糖尿病、LVEF、NYHA心功能分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" STEMI預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

以STEMI病人是否預(yù)后不良為因變量（是＝1，否＝0），單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（QTd、QRSd、Sema4D、LVEF、QTc均為連續(xù)變量，賦值為實測值），納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，QTd、QRSd、QTc、Sema4D、LVEF是STEMI病人預(yù)后不良的影響因素（P＜0.001）。詳見表2。

2.3" 列線圖預(yù)測模型

基于表2結(jié)果構(gòu)建STEMI預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型，每個變量均被分配1個特定分?jǐn)?shù)，所有變量分?jǐn)?shù)相加總分對應(yīng)預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險的概率。詳見圖1。2.4" 列線圖預(yù)測模型的評估及準(zhǔn)確性

列線圖預(yù)測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.892［95%CI（0.801，0.934）］。詳見圖2。STEMI預(yù)后不良列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線均顯示預(yù)測結(jié)果與觀測結(jié)果吻合良好。詳見圖3。

3" 討" 論

PCI是治療STEMI的理想手段，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后血栓易脫落，引起遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，導(dǎo)致再發(fā)心肌梗死、死亡［8］。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，STEMI病人出院后3個月MACE發(fā)生率為20%，低于張贊偉等［9-10］研究報道，考慮與隨訪時間、病例數(shù)少等因素有關(guān)，客觀、準(zhǔn)確地評估MACE發(fā)生對改善STEMI病人近期預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果顯示，LVEF是STEMI病人預(yù)后不良的保護(hù)因素，說明LVEF在STEMI病人預(yù)后評估中具有一定價值。LVEF是反映STEMI病人心臟功能的重要指標(biāo)，其值越低說明心臟功能越差，預(yù)后不良風(fēng)險越高［11］。NYHA心功能分級以病人心功能受損情況為根據(jù)，分級越高提示MACE發(fā)生率越高，預(yù)后越差［12］。而本研究則顯示，NYHA分級與STEMI病人預(yù)后并無明顯關(guān)聯(lián)性，推測與LVEF、NYHA分級存在重疊效應(yīng)有關(guān)。另有研究表明，糖尿病是急性心肌梗死預(yù)后不良的獨立危險因素，高血糖病人存在動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、管腔狹窄、心肌肥大、內(nèi)膜增生等病理變化，加以糖尿病自主神經(jīng)病變所致心律失常，均可加劇心臟功能損傷，導(dǎo)致不良預(yù)后［13］。本研究僅單因素分析顯示預(yù)后不良組糖尿病發(fā)病率高于預(yù)后良好組，但該變量并未進(jìn)入多因素分析，出現(xiàn)此種差異原因可能與樣本量小有關(guān)。

QTc可反映心室除極與復(fù)極所需時間，研究顯示，心肌梗死發(fā)生后12～24 h可記錄QTc變化，其值與臨床預(yù)后明顯相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，QTc越大，STEMI病人預(yù)后不良風(fēng)險越高，可能與心肌梗死后心外膜局部溫度降低、鈉內(nèi)流增加、酸中毒有關(guān)，極易引發(fā)惡性室性心律失常，延長不均一復(fù)極過程，影響臨床預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，QRSd是STEMI病人預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子，QRSd是十二導(dǎo)聯(lián)心電圖中最大與最小QRS間期差值，其值升高可改變心室內(nèi)傳導(dǎo)，引起心室肌各部傳導(dǎo)不均勻、除極不同步，為折返提供條件，進(jìn)而誘發(fā)心律失常，增加MACE發(fā)生風(fēng)險［15］。QTd可從整體反映心肌復(fù)極異常，在各種室性心律失常預(yù)測、心肌缺血程度判定方面具有獨特優(yōu)勢。有研究證實，急性心肌梗死發(fā)生后QTd明顯升高，推測原因與心肌缺血有關(guān)，可減少局部心肌氧供應(yīng)量，延遲心肌動作電位，引起心肌細(xì)胞復(fù)極遲緩、受損區(qū)與正常區(qū)形成階段性復(fù)極差等病理變化［16］。另有研究表明，急性心肌梗死QTd與預(yù)后密切相關(guān)，即心肌缺血越嚴(yán)重，心肌損傷面積越大，心肌電不穩(wěn)定性越大，QTd升高越明顯，隨著QTd異常升高，可導(dǎo)致病情惡化，增加死亡、心律失常發(fā)生風(fēng)險［17］。由此可見，QTd可作為STEMI病人預(yù)后評估的客觀工具，對確定合理治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善有意義。

Sema4D主要分布于NK細(xì)胞、B細(xì)胞，早期研究局限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)其在急性冠脈綜合征病人血清呈過表達(dá)，隨著冠狀動脈血運重建而降低，可見Sema4D可能與心肌缺血存在相關(guān)性［18］。李朵等［19］研究指出，高Sema4D病人MACE發(fā)生率明顯高于低Sema4D病人，抑制Sema4D過表達(dá)有望降低MACE發(fā)生率，改善病人預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，高Sema4D是STEMI預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子。STEMI發(fā)生后，T細(xì)胞表面基質(zhì)金屬蛋白酶可促使Sema4D切割，增加血中Sema4D含量，而Sema4D可通過心肌信號通路參與心肌缺血再灌注損傷，加劇病情進(jìn)展，增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險。

近年來，列線圖模型已用于預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后無復(fù)流、急性心肌梗死病人冠狀動脈病變風(fēng)險等，預(yù)測效果均較好［20-21］。本研究基于Logistic回歸方程結(jié)果建立STEMI病人預(yù)后不良列線圖預(yù)測模型，通過計算影響因素總分獲取預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險概率為65%，且該預(yù)測模型區(qū)分度、準(zhǔn)確性均取得良好效能。由此可見，列線圖預(yù)測模型相較于其他預(yù)測性統(tǒng)計學(xué)方法，可為臨床醫(yī)師提供更為準(zhǔn)確、直觀的個體化預(yù)測模型，指導(dǎo)治療方案調(diào)整，促進(jìn)預(yù)后改善。

綜上所述，基于心電圖參數(shù)與多指標(biāo)特征構(gòu)建的STEMI預(yù)后不良預(yù)測模型具有可靠預(yù)測價值，可為STEMI預(yù)后評估提供客觀、有效的工具。但本研究仍存在不足之處，文中雖涉及外部驗證，但病例來源于同一醫(yī)院，其檢驗?zāi)Ｐ偷姆夯阅芰ο啾瓤臻g驗證仍有一定局限性，后續(xù)研究需多中心、多渠道選取病例，整合與預(yù)后相關(guān)基因指標(biāo)，形成更為準(zhǔn)確的列線圖。

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（收稿日期：2022-11-23）

（本文編輯王麗）