Effectiveness of a multi-decision model-guided management program in preventing and controlling catheter-associated urinary tract infection in ICU circulation

FENG Aiping，ZHOU Hongju，LU DianxiaYangzhou Hongquan Hospital，Jiangsu 225200 ChinaCorresponding Author FENG Aiping，E-mail：dreamrain2@126.com

Keywords NOCAUTI model;failure mode and effect analysis model;PDCA theory;intensive care unit，ICU；catheter-associated urinary tract infection;nursing

摘要 目的：探討多決策模型引導(dǎo)管理程序在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）導(dǎo)管性尿路感染循環(huán)防控中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年1月—10月在我院收治的174例ICU病人作為研究對象，將2023年1月—5月診治的87例作為對照組，將2023月6月—10月診治的87例作為研究組。對照組實施常規(guī)護(hù)理管理，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于多決策模型引導(dǎo)管理程序進(jìn)行循環(huán)防控，干預(yù)4個月。觀察并比較兩組導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的情況。結(jié)果：干預(yù)后，研究組各項措施的執(zhí)行率均明顯高于對照組，導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：多決策模型引導(dǎo)管理程序能幫助醫(yī)護(hù)人員更有效地管理導(dǎo)尿管留置，降低感染風(fēng)險，改善病人護(hù)理質(zhì)量，減少與長時間導(dǎo)尿管留置相關(guān)的潛在并發(fā)癥，減少留置時間，提高病人的護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 NOCAUTI模式；失效模式與效應(yīng)分析；戴明循環(huán)理論；重癥監(jiān)護(hù)室；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.027

作者簡介 馮愛萍，主管護(hù)師，本科，E-mail：dreamrain2@126.com

引用信息 馮愛萍，周紅菊，陸殿霞.多決策模型引導(dǎo)管理程序在ICU導(dǎo)管性尿路感染循環(huán)防控中的應(yīng)用效果［J］.循證護(hù)理，2024，10（23）：4328-4332.

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）為重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人常見的醫(yī)院感染類型，是指使用導(dǎo)尿管72 h后或拔除導(dǎo)尿管48 h發(fā)生的感染，以尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀或伴有下腹部觸痛、腰痛、肋脊角壓痛、急性血尿、盆腔不適等癥狀為主^［1］。有研究顯示，ICU病人導(dǎo)尿管使用率為85%，CAUTI發(fā)生率為3.3例/1 000插管日，是延長住院時間、增加治療難度與家庭負(fù)擔(dān)的重要因素，且與ICU病人菌血癥風(fēng)險密切相關(guān)^［2］。既往臨床針對CAUTI的防控進(jìn)行研究，如品管圈活動、根因分析法等，但其多集中于事后處理階段^［3-4］。而當(dāng)前醫(yī)院臨床的常規(guī)風(fēng)險管理措施單一，環(huán)節(jié)少且執(zhí)行力難以保障，缺乏有效且系統(tǒng)化的管理機(jī)制，導(dǎo)致前瞻性預(yù)防效率低下。多決策模型引導(dǎo)管理程序是指綜合既往管理經(jīng)驗，歸納和篩選多種風(fēng)險管理模型的優(yōu)勢和核心內(nèi)容對風(fēng)險管理決策進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，以制訂更符合臨床實際和病人需求的管理程序^［5］。本研究所引用的多決策模型包含NOCAUTI模型^［6］、失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模型^［7］、戴明循環(huán)理論（PDCA）^［8］，均為臨床質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的有效工具模型，在各領(lǐng)域均獲得有效的反饋。故本研究將以上模型進(jìn)行綜合，早期識別導(dǎo)管維護(hù)的薄弱環(huán)節(jié)，并優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理決策，為臨床導(dǎo)尿管維護(hù)提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1月—10月在我院診治的174例ICU病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）留置導(dǎo)尿管時間≥48 h；3）入住ICU時間≥48 h；4）病人或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）置管前存在泌尿系統(tǒng)感染；2）合并泌尿系統(tǒng)疾病者；3）中途退出者。為避免兩組沾染，將2023年1月—5月收治的87例病人作為對照組，2023年6月—10月收治的87例病人作為研究組。對照組中，男47例，女40例；年齡為20～72（57.25±7.14）歲；文化程度：初中及以下65例，高中及以上22例；急性生理與慢性健康狀況評分為（24.16±2.50）分；住院時間為（17.41±3.14）d；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病20例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，肝、腎系統(tǒng)疾病24例，心血管系統(tǒng)疾病24例。研究組中，男44例，女43例；年齡為20～73（56.68±7.27）歲；文化程度：初中及以下67例，高中及以上20例；急性生理與慢性健康狀況評分為（25.19±2.51）分；住院時間為（18.47±3.20）d；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病22例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例，肝、腎系統(tǒng)疾病21例，心血管系統(tǒng)疾病21例。本研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號為2022009）。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護(hù)理管理，包括在置管期間規(guī)范執(zhí)行無菌操作、規(guī)范導(dǎo)尿，并重視尿道口清潔與消毒工作，每日1次，引流袋1周更換1次，感染指征（血尿、絮狀物）的排查1 d 1次，以利于疾病的早期識別和治療。定期組織科室討論會，針對感染現(xiàn)象進(jìn)行探討，并總結(jié)原因，實施改進(jìn)。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上實施基于多決策模型引導(dǎo)管理程序進(jìn)行管理，包含NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用，具體流程如下。

1.2.2.1 NOCAUTI模型的引進(jìn)

科室人員以“尿路感染”“導(dǎo)尿管留置”“導(dǎo)管相關(guān)性感染”為檢索詞，在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出循證問題所需的證據(jù)^［9］，納入類型為系統(tǒng)評價、臨床護(hù)理、指南及證據(jù)總結(jié)，隨后由科室成員對其進(jìn)行匯總和歸納，并依據(jù)NOCAUTI模型將臨床管理流程與環(huán)節(jié)進(jìn)行詮釋，以確定最初的管理框架，見表1。

1.2.2.2 FMEA在流程優(yōu)化中的應(yīng)用

針對NOCAUTI模型的管理框架內(nèi)容與導(dǎo)尿管維護(hù)規(guī)范，組織科室成員進(jìn)行分析會議，采用頭腦風(fēng)暴法分別從系統(tǒng)、人員、物品、環(huán)境層面對導(dǎo)尿管維護(hù)過程中的失效因素進(jìn)行前瞻性分析，并辨別原因及其危害，計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)確定失效嚴(yán)重程度，即失效嚴(yán)重程度（severity，S）、可能性（occurrence，O）和檢測難度（detection，D）三者的乘積，當(dāng)優(yōu)先指數(shù)gt;125分時，表明該因素具有改善的必要，最后篩選出7個失效主題，并由團(tuán)隊成員結(jié)合ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范^［10］及ICU臨床實際，完善和制定置管后導(dǎo)尿管維護(hù)流程及詳細(xì)操作內(nèi)容，見表2。

1.2.2.3 PDCA循環(huán)管理的執(zhí)行

1）計劃（plan，P）。成立管理團(tuán)隊，包括1名醫(yī)院感染科副主任、1名責(zé)任醫(yī)生、1名?？谱o(hù)士長、4名專業(yè)護(hù)士，醫(yī)院感染科副主任負(fù)責(zé)監(jiān)測導(dǎo)管維護(hù)流程的執(zhí)行，其余成員負(fù)責(zé)對ICU護(hù)士的培訓(xùn)與考核工作。同時，對組內(nèi)成員進(jìn)行1個月的培訓(xùn)，分為理論和實踐2個層面，理論層面包含CAUTI的概念、表現(xiàn)、危害、管理意義等以及本研究流程內(nèi)容的學(xué)習(xí)，每周1次；實踐層面包含導(dǎo)尿管記錄單、集尿袋放尿操作、尿標(biāo)本采集等方面的內(nèi)容，以科室集中講解、臨床示教及多媒體教學(xué)形式開展。培訓(xùn)結(jié)束后，通過現(xiàn)場模擬操作進(jìn)行考核，對CAUTI防控實際操作熟練度及正確率進(jìn)行評分，合格（gt;85分）后，方可正式加入小組。2）實施（do，D）。由小組成員根據(jù)導(dǎo)尿管維護(hù)流程嚴(yán)格執(zhí)行各項操作，包含記錄和填寫拔管評估表、執(zhí)行正確尿標(biāo)本采集方法、規(guī)范手衛(wèi)生意識、正確固定導(dǎo)尿管、正確執(zhí)行消毒方法、正確使用尿液收集容器、遵從導(dǎo)尿管、集尿袋更換時間、正確識別導(dǎo)尿管夾閉時機(jī)等，同時制訂導(dǎo)尿管維護(hù)流程監(jiān)督表（見表3），內(nèi)含各項操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，定期測評病人易感因素及醫(yī)護(hù)者操作執(zhí)行率和準(zhǔn)確率。3）檢查（check，C）。ICU護(hù)士每班按流程以及電子系統(tǒng)每日提醒報警評估和核查導(dǎo)尿管日常護(hù)理要點，將導(dǎo)管每日固定情況（無張力粘貼3M膠帶、尿袋低于膀胱水平）、引流通暢情況、違反無菌原則情況（手衛(wèi)生執(zhí)行、尿管留置流程、尿道口清潔消毒、尿液收集規(guī)范、排尿端消毒）、尿液記錄情況（性質(zhì)、量、色）、是否拔管指征等作為關(guān)注重點。以月為單位，由醫(yī)院感染科對導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行指導(dǎo)和完善，以每周2次為單位，對檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。4）處理（action，A）。

制訂感染預(yù)警病例處置流程，要求護(hù)士執(zhí)行個案化的追蹤機(jī)制（見圖1），以月為單位，開展匯總會議，總結(jié)當(dāng)月導(dǎo)尿管維護(hù)現(xiàn)狀以及CAUTI的發(fā)生情況以及個案追蹤情況，辨別和歸納首要原因，并提出個案化的改進(jìn)策略，以促進(jìn)防控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，干預(yù)4個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察并比較兩組病人導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間。2）觀察并比較兩組病人CAUTI的發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南（2014）》^［11］，清醒者有尿路刺激征、尿道口腺性分泌物，尿液及沉渣分析中白細(xì)胞計數(shù)男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野；無尿路刺激征時，根據(jù)尿液及成渣分析中白細(xì)胞計數(shù)結(jié)合病原學(xué)診斷；尿液細(xì)菌革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104 cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105 cfu/mL。3）觀察并比較兩組病人干預(yù)后在每日拔管評估、尿液收集、尿管清潔、導(dǎo)管固定、嚴(yán)格無菌操作與集尿袋位置擺放等措施的執(zhí)行率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后各項措施執(zhí)行率情況（見表4）

2.2 兩組干預(yù)后導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間、CAUTI發(fā)生率比較

干預(yù)后，研究組導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組，CAUTI發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人CAUTI發(fā)生率的影響

CAUTI常發(fā)生于ICU危重癥病人，感染控制計劃是ICU的重要工作。本研究結(jié)果顯示，實施干預(yù)后，研究組CAUTI發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），表明多決策模型引導(dǎo)管理程序能更有效控制和預(yù)防CAUTI的發(fā)生，符合研究預(yù)期。周玉華等^［12］運用PDCA循環(huán)管理模式，制定預(yù)防CAUTI核查表，使CAUTI發(fā)生率降低，與本研究結(jié)果相似，但其CAUTI發(fā)生率仍高于本研究，分析原因為：PDCA是一種質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)，側(cè)重于循環(huán)性的改進(jìn)，通過設(shè)置目標(biāo)、實施改進(jìn)計劃、檢查結(jié)果并持續(xù)調(diào)整來逐步減少CAUTI發(fā)生率^［13］。而本研究通過詳細(xì)分析導(dǎo)致CAUTI風(fēng)險的關(guān)鍵因素，如失效嚴(yán)重性、發(fā)生率和探測性，以確定最具風(fēng)險的步驟和環(huán)節(jié)，有助于全面理解問題，并更有針對性地采取預(yù)防措施。本研究具體干預(yù)中，將NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論充分結(jié)合，通過不斷地試驗和反饋來迭代改進(jìn)，確保方案的可行性和有效性。其中通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)NOCAUTI模型對導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)和框架進(jìn)行確定，并通過FMEA方法幫助識別導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)中導(dǎo)致CAUTI發(fā)生的潛在失效模式，例如不完全遵守感染控制措施、不當(dāng)插管操作、導(dǎo)管留置時間過長等以及各種失效模式對病人的嚴(yán)重性影響，從而改進(jìn)和優(yōu)化防控流程及內(nèi)容，如改善導(dǎo)管插入和維護(hù)的培訓(xùn)、加強(qiáng)感染控制措施、縮短導(dǎo)管留置時間、定期審查導(dǎo)管使用的必要性、正確的手衛(wèi)生、導(dǎo)管消毒程序、使用無菌技術(shù)等^［14］。最后，基于PDCA的計劃、實施、檢查和處理等框架循環(huán)反復(fù)進(jìn)行問題解決和改進(jìn)，幫助建立有效的監(jiān)測系統(tǒng)，糾正和改進(jìn)CAUTI的相關(guān)問題，通過定期監(jiān)測CAUTI發(fā)生率和相關(guān)數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取適當(dāng)措施，以全面持續(xù)地降低CAUTI發(fā)生率和提高護(hù)理質(zhì)量^［15］。

3.2 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人CAUTI相關(guān)措施執(zhí)行率的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，CAUTI相關(guān)措施的執(zhí)行率得到了提升，且研究組各項措施的執(zhí)行率均明顯高于對照組（P＜0.05），與聶向榮等^［16］開展品管圈活動，能有效改進(jìn)科室插管操作不規(guī)范、防逆流措施不到位及手衛(wèi)生執(zhí)行率低的研究結(jié)論相似。分析原因為，1）通過FMEA方法，可識別導(dǎo)致CAUTI的潛在失效模式，并評估其對病人的嚴(yán)重性和頻率，提高醫(yī)護(hù)人員對CAUTI預(yù)防的關(guān)注和意識，同時為CAUTI預(yù)防措施提供具體的指導(dǎo)和操作流程^［17］。2）在應(yīng)用方面，PDCA理論的明確計劃，團(tuán)隊可更好地理解應(yīng)該執(zhí)行的任務(wù)，提高執(zhí)行的方向性和目標(biāo)性。通過執(zhí)行階段嚴(yán)格執(zhí)行和規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容，并通過導(dǎo)尿管維護(hù)流程監(jiān)督表建立有效的監(jiān)測系統(tǒng)，從而提高預(yù)防措施的執(zhí)行率。此外，在PDCA的檢查階段，團(tuán)隊收集和分析數(shù)據(jù)，評估預(yù)防措施的執(zhí)行效果，包括監(jiān)測感染率、檢查導(dǎo)尿管使用是否符合準(zhǔn)則等。通過持續(xù)檢查有助于確定是否達(dá)到預(yù)期效果，也可識別潛在的問題和改進(jìn)空間。而在處理階段基于檢查階段的反饋和數(shù)據(jù)，來糾正問題和改進(jìn)預(yù)防措施的執(zhí)行，從而有助于預(yù)防策略的執(zhí)行力度不斷改進(jìn)和提升。

3.3 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的影響

有研究表明，導(dǎo)尿管留置時間是CAUTI發(fā)生的獨立影響因素。因此，在防控措施執(zhí)行中，是否嚴(yán)格執(zhí)行每日拔管評估對導(dǎo)尿管留置時間至關(guān)重要^［18］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組（P＜0.05），分析原因為：1）通過FMEA方法可幫助團(tuán)隊理解和評估與留置時間延長相關(guān)的風(fēng)險因素、流程問題和失效點，通過分析工作流程和操作環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)影響導(dǎo)尿管拔除的障礙，如醫(yī)生或護(hù)士的知識、宣教、技能等方面，從而有助于團(tuán)隊持續(xù)關(guān)注導(dǎo)尿管留置時間，并采取措施來控制留置時間。2）在PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用階段，團(tuán)隊可設(shè)定目標(biāo)來減少導(dǎo)尿管的留置時間，包括監(jiān)測導(dǎo)尿管留置時間、評估留置時間是否符合準(zhǔn)則等，提醒醫(yī)生評估置管指征、每日檢查，制定明確的拔管標(biāo)準(zhǔn)等，有助于減少留置時間并提高執(zhí)行率。此外，本研究通過NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的充分結(jié)合，通過確定主題、改進(jìn)流程、循環(huán)方案的應(yīng)用等步驟，制訂相應(yīng)的管理流程和程序，采取針對性的防控策略和機(jī)制，能減少病人CAUTI的可能性，通過降低感染風(fēng)險，可減少ICU病人的住院時間，避免感染所帶來的并發(fā)癥和治療延誤。同時，本研究FMEA可幫助團(tuán)隊制訂明確的操作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，并幫助醫(yī)護(hù)人員掌握正確的導(dǎo)管插入和維護(hù)操作、認(rèn)識CAUTI風(fēng)險和預(yù)防措施的重要性，有助于減少不必要的操作錯誤，并提高導(dǎo)尿管操作的一致性和質(zhì)量，減少感染并降低ICU病人的住院時間^［19］。此外，通過PDCA的持續(xù)監(jiān)測和反饋可激勵醫(yī)護(hù)人員關(guān)注CAUTI預(yù)防并不斷努力改進(jìn)實踐，促進(jìn)病人整體康復(fù)進(jìn)程，減少ICU病人住院時間。

4 小結(jié)

綜上所述，多決策模型引導(dǎo)管理程序通過確定主題、風(fēng)險識別、流程改進(jìn)、監(jiān)測和反饋、團(tuán)隊協(xié)作等策略能有效降低ICU病人CAUTI發(fā)生率，并縮短置管時間及住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)進(jìn)程。然而，本研究仍存在不足和局限，1）本研究為單中心研究，干預(yù)周期較短且樣本量有限，缺乏長期的管理周期與效果反饋；2）本研究是綜合NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的核心環(huán)節(jié)進(jìn)行流程改進(jìn)與應(yīng)用，對醫(yī)護(hù)人員的理論知識掌握度要求更為嚴(yán)格，臨床實施和操作的復(fù)雜性較大。未來需要進(jìn)行更多的臨床研究和實踐經(jīng)驗積累，以確保護(hù)理方案的有效性和安全性。

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（收稿日期：2023-12-13；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）