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        多決策模型引導(dǎo)管理程序在ICU導(dǎo)管性尿路感染循環(huán)防控中的應(yīng)用效果

        2024-12-31 00:00:00馮愛萍周紅菊陸殿霞
        循證護(hù)理 2024年23期
        關(guān)鍵詞:重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理

        Effectiveness of a multi-decision model-guided management program in preventing and controlling catheter-associated urinary tract infection in ICU circulation

        FENG Aiping,ZHOU Hongju,LU DianxiaYangzhou Hongquan Hospital,Jiangsu 225200 ChinaCorresponding Author FENG Aiping,E-mail:dreamrain2@126.com

        Keywords NOCAUTI model;failure mode and effect analysis model;PDCA theory;intensive care unit,ICU;catheter-associated urinary tract infection;nursing

        摘要 目的:探討多決策模型引導(dǎo)管理程序在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)導(dǎo)管性尿路感染循環(huán)防控中的應(yīng)用效果。方法:選取2023年1月—10月在我院收治的174例ICU病人作為研究對象,將2023年1月—5月診治的87例作為對照組,將2023月6月—10月診治的87例作為研究組。對照組實施常規(guī)護(hù)理管理,研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于多決策模型引導(dǎo)管理程序進(jìn)行循環(huán)防控,干預(yù)4個月。觀察并比較兩組導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的情況。結(jié)果:干預(yù)后,研究組各項措施的執(zhí)行率均明顯高于對照組,導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:多決策模型引導(dǎo)管理程序能幫助醫(yī)護(hù)人員更有效地管理導(dǎo)尿管留置,降低感染風(fēng)險,改善病人護(hù)理質(zhì)量,減少與長時間導(dǎo)尿管留置相關(guān)的潛在并發(fā)癥,減少留置時間,提高病人的護(hù)理質(zhì)量。

        關(guān)鍵詞 NOCAUTI模式;失效模式與效應(yīng)分析;戴明循環(huán)理論;重癥監(jiān)護(hù)室;導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染;護(hù)理

        doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.027

        作者簡介 馮愛萍,主管護(hù)師,本科,E-mail:dreamrain2@126.com

        引用信息 馮愛萍,周紅菊,陸殿霞.多決策模型引導(dǎo)管理程序在ICU導(dǎo)管性尿路感染循環(huán)防控中的應(yīng)用效果[J].循證護(hù)理,2024,10(23):4328-4332.

        導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)為重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人常見的醫(yī)院感染類型,是指使用導(dǎo)尿管72 h后或拔除導(dǎo)尿管48 h發(fā)生的感染,以尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀或伴有下腹部觸痛、腰痛、肋脊角壓痛、急性血尿、盆腔不適等癥狀為主[1。有研究顯示,ICU病人導(dǎo)尿管使用率為85%,CAUTI發(fā)生率為3.3例/1 000插管日,是延長住院時間、增加治療難度與家庭負(fù)擔(dān)的重要因素,且與ICU病人菌血癥風(fēng)險密切相關(guān)[2。既往臨床針對CAUTI的防控進(jìn)行研究,如品管圈活動、根因分析法等,但其多集中于事后處理階段[3-4。而當(dāng)前醫(yī)院臨床的常規(guī)風(fēng)險管理措施單一,環(huán)節(jié)少且執(zhí)行力難以保障,缺乏有效且系統(tǒng)化的管理機(jī)制,導(dǎo)致前瞻性預(yù)防效率低下。多決策模型引導(dǎo)管理程序是指綜合既往管理經(jīng)驗,歸納和篩選多種風(fēng)險管理模型的優(yōu)勢和核心內(nèi)容對風(fēng)險管理決策進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn),以制訂更符合臨床實際和病人需求的管理程序[5。本研究所引用的多決策模型包含NOCAUTI模型[6、失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,F(xiàn)MEA)模型[7、戴明循環(huán)理論(PDCA)[8,均為臨床質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的有效工具模型,在各領(lǐng)域均獲得有效的反饋。故本研究將以上模型進(jìn)行綜合,早期識別導(dǎo)管維護(hù)的薄弱環(huán)節(jié),并優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理決策,為臨床導(dǎo)尿管維護(hù)提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2023年1月—10月在我院診治的174例ICU病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)留置導(dǎo)尿管時間≥48 h;3)入住ICU時間≥48 h;4)病人或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)置管前存在泌尿系統(tǒng)感染;2)合并泌尿系統(tǒng)疾病者;3)中途退出者。為避免兩組沾染,將2023年1月—5月收治的87例病人作為對照組,2023年6月—10月收治的87例病人作為研究組。對照組中,男47例,女40例;年齡為20~72(57.25±7.14)歲;文化程度:初中及以下65例,高中及以上22例;急性生理與慢性健康狀況評分為(24.16±2.50)分;住院時間為(17.41±3.14)d;疾病類型:呼吸系統(tǒng)疾病20例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例,肝、腎系統(tǒng)疾病24例,心血管系統(tǒng)疾病24例。研究組中,男44例,女43例;年齡為20~73(56.68±7.27)歲;文化程度:初中及以下67例,高中及以上20例;急性生理與慢性健康狀況評分為(25.19±2.51)分;住院時間為(18.47±3.20)d;疾病類型:呼吸系統(tǒng)疾病22例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例,肝、腎系統(tǒng)疾病21例,心血管系統(tǒng)疾病21例。本研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號為2022009)。兩組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組

        實施常規(guī)護(hù)理管理,包括在置管期間規(guī)范執(zhí)行無菌操作、規(guī)范導(dǎo)尿,并重視尿道口清潔與消毒工作,每日1次,引流袋1周更換1次,感染指征(血尿、絮狀物)的排查1 d 1次,以利于疾病的早期識別和治療。定期組織科室討論會,針對感染現(xiàn)象進(jìn)行探討,并總結(jié)原因,實施改進(jìn)。

        1.2.2 研究組

        在對照組基礎(chǔ)上實施基于多決策模型引導(dǎo)管理程序進(jìn)行管理,包含NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用,具體流程如下。

        1.2.2.1 NOCAUTI模型的引進(jìn)

        科室人員以“尿路感染”“導(dǎo)尿管留置”“導(dǎo)管相關(guān)性感染”為檢索詞,在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,找出循證問題所需的證據(jù)[9,納入類型為系統(tǒng)評價、臨床護(hù)理、指南及證據(jù)總結(jié),隨后由科室成員對其進(jìn)行匯總和歸納,并依據(jù)NOCAUTI模型將臨床管理流程與環(huán)節(jié)進(jìn)行詮釋,以確定最初的管理框架,見表1。

        1.2.2.2 FMEA在流程優(yōu)化中的應(yīng)用

        針對NOCAUTI模型的管理框架內(nèi)容與導(dǎo)尿管維護(hù)規(guī)范,組織科室成員進(jìn)行分析會議,采用頭腦風(fēng)暴法分別從系統(tǒng)、人員、物品、環(huán)境層面對導(dǎo)尿管維護(hù)過程中的失效因素進(jìn)行前瞻性分析,并辨別原因及其危害,計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)確定失效嚴(yán)重程度,即失效嚴(yán)重程度(severity,S)、可能性(occurrence,O)和檢測難度(detection,D)三者的乘積,當(dāng)優(yōu)先指數(shù)gt;125分時,表明該因素具有改善的必要,最后篩選出7個失效主題,并由團(tuán)隊成員結(jié)合ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范[10及ICU臨床實際,完善和制定置管后導(dǎo)尿管維護(hù)流程及詳細(xì)操作內(nèi)容,見表2。

        1.2.2.3 PDCA循環(huán)管理的執(zhí)行

        1)計劃(plan,P)。成立管理團(tuán)隊,包括1名醫(yī)院感染科副主任、1名責(zé)任醫(yī)生、1名??谱o(hù)士長、4名專業(yè)護(hù)士,醫(yī)院感染科副主任負(fù)責(zé)監(jiān)測導(dǎo)管維護(hù)流程的執(zhí)行,其余成員負(fù)責(zé)對ICU護(hù)士的培訓(xùn)與考核工作。同時,對組內(nèi)成員進(jìn)行1個月的培訓(xùn),分為理論和實踐2個層面,理論層面包含CAUTI的概念、表現(xiàn)、危害、管理意義等以及本研究流程內(nèi)容的學(xué)習(xí),每周1次;實踐層面包含導(dǎo)尿管記錄單、集尿袋放尿操作、尿標(biāo)本采集等方面的內(nèi)容,以科室集中講解、臨床示教及多媒體教學(xué)形式開展。培訓(xùn)結(jié)束后,通過現(xiàn)場模擬操作進(jìn)行考核,對CAUTI防控實際操作熟練度及正確率進(jìn)行評分,合格(gt;85分)后,方可正式加入小組。2)實施(do,D)。由小組成員根據(jù)導(dǎo)尿管維護(hù)流程嚴(yán)格執(zhí)行各項操作,包含記錄和填寫拔管評估表、執(zhí)行正確尿標(biāo)本采集方法、規(guī)范手衛(wèi)生意識、正確固定導(dǎo)尿管、正確執(zhí)行消毒方法、正確使用尿液收集容器、遵從導(dǎo)尿管、集尿袋更換時間、正確識別導(dǎo)尿管夾閉時機(jī)等,同時制訂導(dǎo)尿管維護(hù)流程監(jiān)督表(見表3),內(nèi)含各項操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),定期測評病人易感因素及醫(yī)護(hù)者操作執(zhí)行率和準(zhǔn)確率。3)檢查(check,C)。ICU護(hù)士每班按流程以及電子系統(tǒng)每日提醒報警評估和核查導(dǎo)尿管日常護(hù)理要點,將導(dǎo)管每日固定情況(無張力粘貼3M膠帶、尿袋低于膀胱水平)、引流通暢情況、違反無菌原則情況(手衛(wèi)生執(zhí)行、尿管留置流程、尿道口清潔消毒、尿液收集規(guī)范、排尿端消毒)、尿液記錄情況(性質(zhì)、量、色)、是否拔管指征等作為關(guān)注重點。以月為單位,由醫(yī)院感染科對導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行指導(dǎo)和完善,以每周2次為單位,對檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。4)處理(action,A)。

        制訂感染預(yù)警病例處置流程,要求護(hù)士執(zhí)行個案化的追蹤機(jī)制(見圖1),以月為單位,開展匯總會議,總結(jié)當(dāng)月導(dǎo)尿管維護(hù)現(xiàn)狀以及CAUTI的發(fā)生情況以及個案追蹤情況,辨別和歸納首要原因,并提出個案化的改進(jìn)策略,以促進(jìn)防控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),干預(yù)4個月。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1)觀察并比較兩組病人導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間。2)觀察并比較兩組病人CAUTI的發(fā)生情況,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南(2014)》[11,清醒者有尿路刺激征、尿道口腺性分泌物,尿液及沉渣分析中白細(xì)胞計數(shù)男性≥5個/高倍視野,女性≥10個/高倍視野;無尿路刺激征時,根據(jù)尿液及成渣分析中白細(xì)胞計數(shù)結(jié)合病原學(xué)診斷;尿液細(xì)菌革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104 cfu/mL,革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105 cfu/mL。3)觀察并比較兩組病人干預(yù)后在每日拔管評估、尿液收集、尿管清潔、導(dǎo)管固定、嚴(yán)格無菌操作與集尿袋位置擺放等措施的執(zhí)行率。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行t檢驗;定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組干預(yù)后各項措施執(zhí)行率情況(見表4)

        2.2 兩組干預(yù)后導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間、CAUTI發(fā)生率比較

        干預(yù)后,研究組導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組,CAUTI發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

        3 討論

        3.1 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人CAUTI發(fā)生率的影響

        CAUTI常發(fā)生于ICU危重癥病人,感染控制計劃是ICU的重要工作。本研究結(jié)果顯示,實施干預(yù)后,研究組CAUTI發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),表明多決策模型引導(dǎo)管理程序能更有效控制和預(yù)防CAUTI的發(fā)生,符合研究預(yù)期。周玉華等[12運用PDCA循環(huán)管理模式,制定預(yù)防CAUTI核查表,使CAUTI發(fā)生率降低,與本研究結(jié)果相似,但其CAUTI發(fā)生率仍高于本研究,分析原因為:PDCA是一種質(zhì)量改進(jìn)循環(huán),側(cè)重于循環(huán)性的改進(jìn),通過設(shè)置目標(biāo)、實施改進(jìn)計劃、檢查結(jié)果并持續(xù)調(diào)整來逐步減少CAUTI發(fā)生率[13。而本研究通過詳細(xì)分析導(dǎo)致CAUTI風(fēng)險的關(guān)鍵因素,如失效嚴(yán)重性、發(fā)生率和探測性,以確定最具風(fēng)險的步驟和環(huán)節(jié),有助于全面理解問題,并更有針對性地采取預(yù)防措施。本研究具體干預(yù)中,將NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論充分結(jié)合,通過不斷地試驗和反饋來迭代改進(jìn),確保方案的可行性和有效性。其中通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),依據(jù)NOCAUTI模型對導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)和框架進(jìn)行確定,并通過FMEA方法幫助識別導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)中導(dǎo)致CAUTI發(fā)生的潛在失效模式,例如不完全遵守感染控制措施、不當(dāng)插管操作、導(dǎo)管留置時間過長等以及各種失效模式對病人的嚴(yán)重性影響,從而改進(jìn)和優(yōu)化防控流程及內(nèi)容,如改善導(dǎo)管插入和維護(hù)的培訓(xùn)、加強(qiáng)感染控制措施、縮短導(dǎo)管留置時間、定期審查導(dǎo)管使用的必要性、正確的手衛(wèi)生、導(dǎo)管消毒程序、使用無菌技術(shù)等[14。最后,基于PDCA的計劃、實施、檢查和處理等框架循環(huán)反復(fù)進(jìn)行問題解決和改進(jìn),幫助建立有效的監(jiān)測系統(tǒng),糾正和改進(jìn)CAUTI的相關(guān)問題,通過定期監(jiān)測CAUTI發(fā)生率和相關(guān)數(shù)據(jù),及時發(fā)現(xiàn)問題并采取適當(dāng)措施,以全面持續(xù)地降低CAUTI發(fā)生率和提高護(hù)理質(zhì)量[15。

        3.2 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人CAUTI相關(guān)措施執(zhí)行率的影響

        本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,CAUTI相關(guān)措施的執(zhí)行率得到了提升,且研究組各項措施的執(zhí)行率均明顯高于對照組(P<0.05),與聶向榮等[16開展品管圈活動,能有效改進(jìn)科室插管操作不規(guī)范、防逆流措施不到位及手衛(wèi)生執(zhí)行率低的研究結(jié)論相似。分析原因為,1)通過FMEA方法,可識別導(dǎo)致CAUTI的潛在失效模式,并評估其對病人的嚴(yán)重性和頻率,提高醫(yī)護(hù)人員對CAUTI預(yù)防的關(guān)注和意識,同時為CAUTI預(yù)防措施提供具體的指導(dǎo)和操作流程[17。2)在應(yīng)用方面,PDCA理論的明確計劃,團(tuán)隊可更好地理解應(yīng)該執(zhí)行的任務(wù),提高執(zhí)行的方向性和目標(biāo)性。通過執(zhí)行階段嚴(yán)格執(zhí)行和規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容,并通過導(dǎo)尿管維護(hù)流程監(jiān)督表建立有效的監(jiān)測系統(tǒng),從而提高預(yù)防措施的執(zhí)行率。此外,在PDCA的檢查階段,團(tuán)隊收集和分析數(shù)據(jù),評估預(yù)防措施的執(zhí)行效果,包括監(jiān)測感染率、檢查導(dǎo)尿管使用是否符合準(zhǔn)則等。通過持續(xù)檢查有助于確定是否達(dá)到預(yù)期效果,也可識別潛在的問題和改進(jìn)空間。而在處理階段基于檢查階段的反饋和數(shù)據(jù),來糾正問題和改進(jìn)預(yù)防措施的執(zhí)行,從而有助于預(yù)防策略的執(zhí)行力度不斷改進(jìn)和提升。

        3.3 多決策模型引導(dǎo)管理程序?qū)CU病人導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間的影響

        有研究表明,導(dǎo)尿管留置時間是CAUTI發(fā)生的獨立影響因素。因此,在防控措施執(zhí)行中,是否嚴(yán)格執(zhí)行每日拔管評估對導(dǎo)尿管留置時間至關(guān)重要[18。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組導(dǎo)尿管留置時間、入住ICU時間、總住院時間均短于對照組(P<0.05),分析原因為:1)通過FMEA方法可幫助團(tuán)隊理解和評估與留置時間延長相關(guān)的風(fēng)險因素、流程問題和失效點,通過分析工作流程和操作環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)影響導(dǎo)尿管拔除的障礙,如醫(yī)生或護(hù)士的知識、宣教、技能等方面,從而有助于團(tuán)隊持續(xù)關(guān)注導(dǎo)尿管留置時間,并采取措施來控制留置時間。2)在PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用階段,團(tuán)隊可設(shè)定目標(biāo)來減少導(dǎo)尿管的留置時間,包括監(jiān)測導(dǎo)尿管留置時間、評估留置時間是否符合準(zhǔn)則等,提醒醫(yī)生評估置管指征、每日檢查,制定明確的拔管標(biāo)準(zhǔn)等,有助于減少留置時間并提高執(zhí)行率。此外,本研究通過NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的充分結(jié)合,通過確定主題、改進(jìn)流程、循環(huán)方案的應(yīng)用等步驟,制訂相應(yīng)的管理流程和程序,采取針對性的防控策略和機(jī)制,能減少病人CAUTI的可能性,通過降低感染風(fēng)險,可減少ICU病人的住院時間,避免感染所帶來的并發(fā)癥和治療延誤。同時,本研究FMEA可幫助團(tuán)隊制訂明確的操作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程,并幫助醫(yī)護(hù)人員掌握正確的導(dǎo)管插入和維護(hù)操作、認(rèn)識CAUTI風(fēng)險和預(yù)防措施的重要性,有助于減少不必要的操作錯誤,并提高導(dǎo)尿管操作的一致性和質(zhì)量,減少感染并降低ICU病人的住院時間[19。此外,通過PDCA的持續(xù)監(jiān)測和反饋可激勵醫(yī)護(hù)人員關(guān)注CAUTI預(yù)防并不斷努力改進(jìn)實踐,促進(jìn)病人整體康復(fù)進(jìn)程,減少ICU病人住院時間。

        4 小結(jié)

        綜上所述,多決策模型引導(dǎo)管理程序通過確定主題、風(fēng)險識別、流程改進(jìn)、監(jiān)測和反饋、團(tuán)隊協(xié)作等策略能有效降低ICU病人CAUTI發(fā)生率,并縮短置管時間及住院時間,促進(jìn)病人康復(fù)進(jìn)程。然而,本研究仍存在不足和局限,1)本研究為單中心研究,干預(yù)周期較短且樣本量有限,缺乏長期的管理周期與效果反饋;2)本研究是綜合NOCAUTI模型、FMEA模型、PDCA循環(huán)理論的核心環(huán)節(jié)進(jìn)行流程改進(jìn)與應(yīng)用,對醫(yī)護(hù)人員的理論知識掌握度要求更為嚴(yán)格,臨床實施和操作的復(fù)雜性較大。未來需要進(jìn)行更多的臨床研究和實踐經(jīng)驗積累,以確保護(hù)理方案的有效性和安全性。

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        (收稿日期:2023-12-13;修回日期:2024-09-10)

        (本文編輯薛佳)

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