摘要" 病毒性心肌炎是年輕人心源性猝死、擴張型心肌病和急性心力衰竭的常見原因之一，目前缺乏針對柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的特異性治療方法。中醫(yī)學認為心與脾五行相關、經脈相通、功能相濟、共調神志、氣機升降相因，在生理、病理等方面關系密切。基于心脾相關理論，結合現(xiàn)代醫(yī)學對柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的研究進展，探討柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎的中醫(yī)病機并針對該病機提出相應的治法，從而為中醫(yī)藥防治柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎提供思路和措施。

關鍵詞" 病毒性心肌炎；柯薩奇病毒B3；心脾軸；心脾同治

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.030

病毒性心肌炎是一種心肌非缺血性炎癥性疾病，可能與嚴重心功能障礙有關。病毒性心肌炎幾乎由任何傳染源引起，但病毒感染是常見原因［1-2］。流行病學研究顯示，40歲以下的青年和中年病人中，9%的擴張型心肌?。―CM）、10%的急性心力衰竭和12%的猝死均由病毒性心肌炎引起［3-7］。柯薩奇病毒B3（CVB3）是小核糖核酸病毒科的一種腸道病毒，是多種人類疾病的病原，其嚴重程度從非癥狀到致命感染不等［8-11］。有研究顯示，CVB3型病毒性心肌炎約占病毒性心肌炎的25%，是病毒性心肌炎的主要致病因素［11］。CVB3感染的病毒性心肌炎表現(xiàn)為多種癥狀，從輕度呼吸困難、疲勞、虛弱、心悸或胸痛（無需特異性治療即可消退）到心律失常、心源性休克、DCM和死亡［12-13］。CVB3誘導的病毒性心肌炎涉及直接的毒性心臟效應和免疫系統(tǒng)的全身激活，臨床缺乏特異性治療方法，主要包括抗病毒療法、免疫調節(jié)療法和心力衰竭治療等，晚期DCM的治療主要包括心臟移植和機械循環(huán)支持［6，14］。

中醫(yī)藥在抗病毒方面具有多靶點、多途徑治療、抗病毒譜廣等優(yōu)勢，探討中醫(yī)藥在CVB3感染的病毒性心肌炎治療中的作用及其相關理論具有重要的臨床意義?；谛钠⑾嚓P理論，探析心脾相關理論與心-脾軸的內在聯(lián)系，結合現(xiàn)代醫(yī)學對CVB3感染的病毒性心

基金項目" 國家自然科學基金項目（No.82274508）；中國中醫(yī)科學院新入職科研人員啟動資金專項（No.ZZ16-XRZ-007）

作者單位" 1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心（北京" 100091）；2.北京中醫(yī)藥大學

通訊作者" 高鑄燁，E-mail：zhuyegao@126.com

引用信息" 姜眾會，陳一帆，宋燁聞，等.基于心脾相關理論從脾論治柯薩奇病毒B3感染的病毒性心肌炎［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4210-4213.

肌炎的研究進展，探討其中醫(yī)病機及相應治法，以期為臨床CVB3感染的病毒性心肌炎的治療提供思路和措施。

1" 心脾相關理論內涵

1.1" 五行相關

心位于胸中，居肺下膈上，五行屬火；脾在膈之下，與胃以膜相連，五行屬土。兩者根據五行學說五行相生理論屬母子關系。心為脾之母，脾為心之子，心主血脈，心血滋養(yǎng)灌輸脾體，溫運脾陽，激發(fā)脾氣，可助脾胃運化；脾胃為氣血生化之源，脾旺則氣血生化有源，心主之血自能充盈，運行周身而能營養(yǎng)臟腑器官。若子病及母或子盜母氣，均可引起脾胃功能失調，從而影響心臟正常功能的發(fā)揮。

1.2" 經脈相通

《靈樞·經脈》記載：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”?！捌⒆闾幹}，起于大趾之端……其支者，復從胃，別上膈，注心中”。心居上焦、脾居中焦，兩者以膈為界，通過支脈、大絡、經筋緊密聯(lián)系，足太陰脾經和手少陰心經在心中相接，兩經經氣相通、相互影響。

1.3 "功能相濟

在血的生成方面，心主血脈，奉心化赤而為血，而心血來源于脾胃之精；在血的運行方面，《醫(yī)學衷中參西錄》記載：“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”。心主血脈，推動血液沿脈道運行以布達周身；脾主運化，統(tǒng)攝血液運行于脈中。血液在脈中正常運行，既依賴于心氣的推動，又依賴脾氣的統(tǒng)攝，心主行血與脾主統(tǒng)血相反相成，共同維持血液的正常運行。

1.4" 共調神志

《靈樞·本神》謂：“心藏脈，脈舍神”“脾藏營，營舍意”。心藏神，為臟腑之主，總統(tǒng)魂魄，在志為喜；脾藏意，在志為思，思發(fā)于脾而成于心。氣血為脾胃運化的水谷精微所化，為心主神志功能的物質基礎；脾氣健旺，脾旺則化源充足，心血充盈，充養(yǎng)心神，則心有所主。脾的運化功能又依賴于心血的不斷滋養(yǎng)和心陽的溫煦推動作用，并在“心主神明”的作用下維持其正常的生理活動。

1.5" 氣機升降相因

《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有”。升降出入是氣機運動的基本形式，也是生命存在的根本保證，故臟腑之間調和的關系需要依靠臟腑的氣機進行維系。心肺在上，在上者宜降；脾胃居中，為升降之樞。脾主升清，脾氣升則肝氣隨之而升發(fā)，腎水亦隨之氣化，脾氣升則水谷精微轉輸肺臟而敷布全身；胃主降濁，肺氣可隨之肅降，心火亦隨之下潛，心腎得以相交。脾胃健運，則心之氣血旺盛，心陽（心火）下移，腎水上升，機體調和。一旦脾胃升降樞機不利，則水谷精微收納輸布失常，五臟無所稟氣，百病叢生。

2" 心-脾軸與心脾相關理論具有內在一致性

2.1" 兩者預測心脾相關疾病具有一致性

相關研究表明，造血組織（即骨髓和脾臟）內單核細胞祖細胞的增殖和單核細胞的促炎激活可能在加速心肌梗死后動脈粥樣硬化（AS）中發(fā)揮著重要作用［15-16］。急性冠脈綜合征后脾臟的代謝活動顯著增強，脾臟的代謝活動可獨立預測之后的心血管事件風險［17］。在心肌梗死模型小鼠中，單核祖細胞離開骨髓壁龕，導致髓外單核細胞增多［18］。有研究表明，脾臟炎癥性單核細胞的激活在心力衰竭進展中發(fā)揮著核心作用，進一步強調了心血管系統(tǒng)和心-脾軸之間的相互作用［19］。在心力衰竭動物模型中觀察到炎性細胞環(huán)境的激活和促炎單核細胞從脾臟向心臟的遷移［19］。不同巨噬細胞群之間的平衡可能決定了心室重塑狀態(tài)并為心力衰竭預后提供信息［20］。因此，通過心-脾軸可預測心血管疾病，與中醫(yī)心脾在五行相生、經氣相通等方面關系契合。

2.2" 兩者防治心脾相關疾病具有一致性

有研究顯示，AS是通過單核-巨噬細胞譜系的多相數值升級發(fā)展的，巨噬細胞增殖是AS的關鍵因素，并明確了巨噬細胞自我更新為心血管疾病的治療靶點［21］。有研究表明，切除心力衰竭動物模型的脾臟可加重心力衰竭，通過電刺激脾神經可恢復其心室功能，為心-脾軸防治心力衰竭提供了實驗依據［22］。在缺血性心肌損傷時，脾臟單核細胞運動增強，成群地離開脾臟，聚集在損傷組織中，參與創(chuàng)面愈合，提示脾臟作為單核細胞儲存和快速部署場所的作用，并明確脾臟單核細胞在機體調節(jié)炎癥和免疫應答中的中心作用［18］。因此，基于心-脾軸研究脾代謝活動可能是今后防治心血管疾病的新靶點，與中醫(yī)“治未病”思想一致，通過心、脾功能、氣機等方面的相互作用調節(jié)機體狀態(tài)，從而達到防病治病的目的。

3" 心-脾軸與CVB3感染的病毒性心肌炎的相關性

免疫系統(tǒng)包括免疫細胞（如淋巴細胞、單核/巨噬細胞）、免疫器官（如脾臟、骨髓）、免疫活性物質（如細胞因子），其在病毒性心肌炎和病毒性炎癥性心肌病的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用，與疾病嚴重程度及病人預后密切相關［23］。CVB3感染后CVB3蛋白酶切割較多宿主蛋白可損害細胞功能，加速心肌細胞壞死，從而損害心臟結構和功能，在此過程中釋放白細胞介素-1β（IL-1β）和損傷相關的分子模式（DAMPs），從而觸發(fā)先天免疫系統(tǒng)招募和激活細胞［24-25］。心臟損傷引發(fā)的疼痛、焦慮和釋放的危險信號（包括IL-1β和危險信號分子）誘導骨髓緊急造血，導致髓質單核細胞生成［24，26］。單核細胞和髓系祖細胞離開骨髓，髓系祖細胞遷移到脾，髓外單核細胞生成發(fā)生，以補充促炎性Ly6Chigh單核細胞庫，這些單核細胞可快速動員到受損的心臟。心肌細胞感染CVB3后釋放的干擾素γ（IFNγ）可促進成纖維細胞產生促炎C-C基序趨化因子（CCL）2和CCL7，從而促進Ly6Chigh單核細胞歸巢至心臟［18，27-28］。脾臟是CVB3的靶器官，單核細胞（脾臟B淋巴細胞、CD4＋TH細胞、巨噬細胞和Mac1）是CVB3的靶細胞，招募的Ly6Chigh單核細胞可能感染CVB3，從而將病毒轉運到心臟，進一步導致心臟病毒感染和慢性炎癥反應［29-30］。纖維化反應和免疫反應共同作用，以修復由CVB3感染和炎癥引起的組織損傷，整個過程中心-脾軸均發(fā)揮著重要的作用。詳見圖1。調節(jié)心-脾軸可能有助于阻斷該進程，從而為防治CVB3感染的病毒性心肌炎提供了可能。

（資料來源：TSCHPE C，AMMIRATI E，BOZKURT B，et al.Nature Reviews Cardiology，2021，18（3）：169-193）

4" 基于心脾相關理論調節(jié)心-脾軸防治CVB3感染的病毒性心肌炎

《素問·評熱病論》記載：“正氣內存，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。病毒性心肌炎多因正氣虧虛，六淫邪毒客犯入心。溫熱邪毒先損心體，后損心用，使機體由陰血之傷逐漸發(fā)展為陽氣虛損。該病以正虛為本，邪毒侵襲為標，常因情志不暢、勞累等誘發(fā)。臨床上病毒性心肌炎小兒常見，究其原因主要是由于小兒“脾常不足”的生理特點，加之“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點，因此在感染CVB3時，易對脾的正常功能產生不利影響，臨證以心脾兩虛證為主，治療時應心脾同治，并根據感染CVB3后心脾的病變特點辨證論治。

4.1" 心脾同治，兼以清熱解毒

周亞濱認為病毒性心肌炎以心脾二臟為發(fā)病之本，為虛實夾雜之證，臨證主要以參苓白術散為主方加減治療，針對該病初期多數為外感溫熱毒邪、肺氣失宣，致使熱邪壅閉于內，邪熱擾心，致心脈受損，治療時以清熱解毒為法，再配伍銀翹散、甘露消毒丹等清熱解毒之品［31］。董燕平教授認為，病毒性心肌炎初起外因為溫毒之邪挾風、寒、濕等六淫邪氣侵襲肺衛(wèi)，累及心系而發(fā)病。治療時常用銀翹散加減，解毒瀉火、透散外邪，以解肺衛(wèi)熱毒之困，并輔以滋陰清熱之品防止熱毒耗傷心肺之氣陰［32］。

4.2nbsp; 心脾同治，兼以化瘀解毒

邵念方認為病毒性心肌炎為外感溫熱病邪，邪犯機體，正邪交爭，遷延不愈，使氣血津液運行不暢，或生濕化痰，或血凝為瘀，阻滯心脈，或日久化熱，久之化毒，損傷心脈，臨床自擬“心肌炎方”，并根據熱、毒、瘀的偏盛隨證加減，收效甚好［33］。姜德友教授認為病毒性心肌炎恢復期和遷延期的關鍵病機是邪毒未盡、氣陰兩虛，兼有血瘀，因虛致瘀，瘀久又可傷正從而致虛，兩者相互影響，治療時倡導以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，清熱解毒為輔［34］。

4.3" 心脾同治，兼以安神調氣

李燕寧認為病毒性心肌炎病位在心，“心神不安”為該病的重要病理因素，臨床針對初期熱擾心神，治療時尤重清心安神，喜用黃連、連翹、梔子、燈心草、百合等藥，對后期熱毒耗傷氣陰，注重養(yǎng)心安神，常用酸棗仁、龍骨、柏子仁等藥［35］。張雪平等［36］采用具有養(yǎng)心安神功效的方劑養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎，結果顯示，養(yǎng)心湯組臨床總有效率可達96.9%。

5" 小" 結

CVB3感染的病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展與心-脾軸密切相關，該病以正虛為本、邪毒為標，毒邪損及心臟，使“心主血脈” “心主神明”的功能失常，心為脾之母、脾為心之子，毒邪通過心-脾軸影響脾“主運化”“主統(tǒng)血”功能的正常發(fā)揮，針對該病機提出了心脾同治的治療法則，根據臨證加用清熱解毒、化瘀解毒、安神調氣等治法，臨證中清熱解毒常用銀翹散、甘露消毒丹等方劑加減，化瘀解毒常用血府逐瘀湯合清熱解毒中藥（黃連、黃芩、連翹、板藍根等）加減，安神調氣常用梔子豉湯、酸棗仁湯、柴胡龍骨牡蠣湯等加減。中醫(yī)藥具有多靶點、多途徑、安全性較高、抗病毒療效好等優(yōu)勢，基于心脾相關理論開展CVB3感染的病毒性心肌炎的臨床研究及基礎研究可較好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，對CVB3感染的病毒性心肌炎的防治具有重要意義。

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（收稿日期：2024-01-17）

（本文編輯薛妮）