摘要" 擴(kuò)張型心肌病是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性心肌病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，近代醫(yī)家在古代經(jīng)典醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，從不同角度闡述了擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)病機(jī)。通過(guò)對(duì)擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)病機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)與歸納，分別從臟腑理論、氣血津液理論、絡(luò)病理論等3個(gè)不同體系，探討中醫(yī)病機(jī)的研究進(jìn)展，以期為擴(kuò)張型心肌病的病機(jī)研究及中醫(yī)藥治療提供參考。

關(guān)鍵詞" 擴(kuò)張型心肌病；臟腑理論；氣血津液理論；絡(luò)病理論；中醫(yī)病機(jī)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.011

擴(kuò)張型心肌病是臨床常見(jiàn)的心肌異質(zhì)性疾病，是以左心室、右心室或雙心室擴(kuò)大和收縮功能障礙為特征的復(fù)合性心肌?。?］。現(xiàn)代研究表明，本病的發(fā)生與基因突變、感染、炎癥、自身免疫性疾病等密切相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙，也是導(dǎo)致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一［2］。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“擴(kuò)張型心肌病”病名，按癥狀將其歸屬于“心脹”“胸痹”范疇。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)病機(jī)的不斷深入研究，逐漸形成了以臟腑理論、氣血津液理論、絡(luò)病理論等為指導(dǎo)的辨證論治。通過(guò)歸納總結(jié)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)研究，從臟腑理論、氣血津液理論、絡(luò)病理論3個(gè)不同體系總結(jié)探討擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)病機(jī)的研究進(jìn)展，以期為臨床擴(kuò)張型心肌病的辨治提供思路。

1" 基于臟腑理論探討擴(kuò)張型心肌病病機(jī)

心者，“君主之官”，主血脈，主藏神。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。說(shuō)明心作為五臟六腑之統(tǒng)帥，可指揮他臟發(fā)揮作用?！鹅`樞、厥病》中記載的肝心病、腎心痛、肺心病、脾心病等病名，明確指出心之病證，雖病位在心，但與其他臟

基金項(xiàng)目" 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃-中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)（No.2018YFC1704204）；陜西省省級(jí)院士工作站建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：陜組通字〔2019〕49號(hào)-30；名中醫(yī)趙明君傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（No.2019007）；陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019SF-288）；陜西省科協(xié)項(xiàng)目（No.2021PSL99）

作者單位" 1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)（陜西咸陽(yáng)" 712000）；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（陜西咸陽(yáng)" 712000）

通訊作者" 趙明君，E-mail：zmj7125@163.com

引用信息" 吳永青，寧博，葛騰，等.基于不同辨證體系探討擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)病機(jī)的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4126-4128.

腑病變有密切聯(lián)系。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤［3］提出了“五臟相關(guān)”理論，并以五臟相關(guān)取代五行學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床，適用于對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療。故對(duì)擴(kuò)張型心肌病的治療及病機(jī)探討不能僅局限于對(duì)本臟的治療，應(yīng)兼顧他臟。

1.1" 從肺方面探討

心肺同居于上焦，通過(guò)經(jīng)脈相連，共主胸中之陽(yáng)氣。心者，君主之官，主一身之血脈；肺者，相傅之官，主一身之氣，若長(zhǎng)期患肺病，肺氣失于肅降，水道通調(diào)不利，津液失布，則滋生痰濁水飲，導(dǎo)致心陽(yáng)、心氣受損；心陽(yáng)不足、瘀阻心脈導(dǎo)致血行異常時(shí)，也會(huì)影響肺之宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現(xiàn)。首都國(guó)醫(yī)名師許心如［4］認(rèn)為氣虛水停為擴(kuò)張型心肌病發(fā)病關(guān)鍵，并提出了“瀉肺利水法”治療擴(kuò)張型心肌病的理論思路，通過(guò)大量臨床實(shí)踐總結(jié)出以葶藶大棗瀉肺湯合防己黃芪湯為主方治療擴(kuò)張型心肌病，可改善病人心功能，并對(duì)抑制左室重構(gòu)有一定的作用。

由此可見(jiàn)，從肺探討擴(kuò)張型心肌病病機(jī)，多因肺失于肅降，水道通調(diào)不利，痰飲水濕壅積于肺，使心肺氣機(jī)難復(fù)，故而出現(xiàn)咳嗽、氣逆等癥狀。

1.2" 從肝方面探討

肝膽為表里臟腑，心與肝（膽）為相生臟，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為心主血，肝主藏血，《素問(wèn)·五藏生成篇》王冰注：“肝藏血、心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)、人靜則血?dú)w于肝臟”。郭維琴教授［5］認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病病人多伴有情志抑郁或焦慮狀態(tài)，故治療可從肝論治，進(jìn)而達(dá)到“雙心同治”的目的。臨床以益氣活血、疏肝理氣為治法，常以經(jīng)驗(yàn)方益氣瀉肺湯合用四逆散加減治療，并結(jié)合病機(jī)及老年病人體質(zhì)辨證施治。王行寬教授運(yùn)用“雜病治肝、肝心同治”思想論治心脹，認(rèn)為肝木得疏、氣機(jī)得順，則心血得運(yùn)、脾濕得化，故多用疏肝、調(diào)肝法治之［6］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從肝探討，多因肝疏泄不及，氣不行血，進(jìn)一步加重瘀血，血不利則化為水，從而影響心主血脈的功能，出現(xiàn)胸悶、喘憋、水腫等癥狀。

1.3" 從脾方面探討

脾胃位于中焦，為后天之本，氣血津液生化之源?！毒霸廊珪?shū)·論治脾胃》曰：“善治脾胃者，能調(diào)五臟”。脾和心在五臟中屬于母子關(guān)系，如《古今名醫(yī)方論·卷一》云：“心以經(jīng)營(yíng)之久而傷，脾以意虛之郁而傷，則母病必傳諸子，子又能令母虛，所以然也”。李德新教授在古代醫(yī)家李東垣“治脾以安五臟”思想基礎(chǔ)上提出“調(diào)脾胃安五臟”的學(xué)術(shù)思想，并將其運(yùn)用于擴(kuò)張型心肌病的診治中；李德新教授認(rèn)為心陽(yáng)不足，母病及子，心脾兩虛是本病的主要病機(jī)［7］。故治療時(shí)宜調(diào)脾護(hù)心，在補(bǔ)益心氣同時(shí)不忘調(diào)理脾氣，以恢復(fù)氣血之生化，多以四君子湯補(bǔ)益脾氣。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授以調(diào)脾護(hù)心為法治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病緩解期以調(diào)理脾胃為先，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)、帶病延年的目的［8］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從脾探討，多因脾胃虛弱，勞逸不當(dāng)，或憂思傷脾，臟氣虧虛，則易致脾胃運(yùn)化失司、聚濕成痰，出現(xiàn)肢體困倦、胸悶、腹脹等癥。

1.4" 從腎方面探討

心與腎同屬少陰經(jīng)，一上一下，經(jīng)脈相連，腎足少陰之脈其支者從肺出，絡(luò)于心。腎藏精，為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根本，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，故心之盛衰根源在腎［9］。周亞濱教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病發(fā)展晚期相當(dāng)于心力衰竭失代償期，已由心病發(fā)展為心腎同病，由氣血損傷發(fā)展為陰陽(yáng)虧虛，故治療時(shí)，周亞濱教授嚴(yán)守病機(jī)，重在溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣培其本，兼用活血化瘀、化痰利水等法，標(biāo)本兼治［10］。張曉星教授認(rèn)為先天稟賦不足、心腎兩虛是擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病基礎(chǔ)，故張曉星教授治療本病時(shí)，提倡扶正為先、培元固本，尤其重視補(bǔ)益心腎［11］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從腎探討，多因腎陰陽(yáng)虧虛，腎陽(yáng)虧虛不能溫煦致心氣不足或心陽(yáng)不振；腎陰不足不能上濟(jì)于心，心陰耗傷，日久氣隨津脫，氣陰兩傷，心脈失于濡養(yǎng)。

2" 基于氣血津液理論探討擴(kuò)張型心肌病病機(jī)

氣血津液是構(gòu)成和維持機(jī)體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是臟腑生理功能的基本要素［12］。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。說(shuō)明氣血失和為疾病發(fā)生的始動(dòng)因素?！杜R證指南醫(yī)案·痹》記載：“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。進(jìn)一步說(shuō)明氣血津液代謝異?？苫叼觯叼鼋Y(jié)聚于血脈，是疾病發(fā)展的催化劑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心血管疾病的發(fā)生從危險(xiǎn)因素到動(dòng)脈粥樣硬化，從炎癥反應(yīng)到斑塊形成，氣、血、津液以不同的形式參與其中［13］。

2.1" 從氣血方面探討

《雜病源流犀燭·心病源流》記載：“心主血，血即精也，心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足”，即道出了擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭的發(fā)病多由于氣血運(yùn)化的異常。林謙教授認(rèn)為氣虛血瘀是擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭的基本病機(jī)，心氣虛在發(fā)病前即可出現(xiàn)，并貫穿擴(kuò)張型心肌病的始終，心氣虛導(dǎo)致血瘀，故治療時(shí)以益氣活血利水為原則［14］。翁維良教授診病時(shí)辨病為先，基于氣血理論，從“氣虛血瘀”角度認(rèn)識(shí)擴(kuò)張型心肌病發(fā)?。?5］；分期辨證，將擴(kuò)張型心肌病分為初期氣虛血瘀、中期陽(yáng)虛水泛、晚期五臟陰陽(yáng)俱損，治療時(shí)堅(jiān)持益氣活血為本，兼以溫陽(yáng)利水。李軍教授重視氣血辨證，認(rèn)為心氣虛衰為擴(kuò)張型心肌病病變之本，氣虛血瘀為基本病機(jī)，扶陽(yáng)活血法、益氣養(yǎng)陰法、祛痰清熱法、涼血活血法為具體治法［16］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從氣血探討，氣虛血瘀為常見(jiàn)病機(jī)，氣虛易外感邪氣，入里傳變，侵犯血脈，損傷心陽(yáng)，血失溫煦，運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停。

2.2" 從津液方面探討

《靈樞·癰疽》記載：“津液和調(diào)，變化而赤為血”。由此可見(jiàn)，津液為化生血液的中間環(huán)節(jié)。津液運(yùn)化失司，水濕停滯，聚而為痰飲，痹阻氣機(jī)發(fā)為心脹，肺失宣肅出現(xiàn)氣短喘促、咳嗽。李慶海教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)貫穿擴(kuò)張型心肌病發(fā)展的始終，痰瘀互結(jié)、久而不去、沉積血脈是擴(kuò)張型心肌病發(fā)展的重要因素［17］。趙含森教授認(rèn)為調(diào)理氣血津液是治療擴(kuò)張型心肌病晚期心力衰竭的關(guān)鍵，病機(jī)總屬氣血津液功能失調(diào)，氣之虛為本，血之瘀、津之阻、液之虧為標(biāo)，氣血津液的變化為基本病機(jī)，且貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展始終［18］。張培影教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病早期以心肺氣虛、瘀血、痰飲阻滯為主，臨床表現(xiàn)為胸悶、痰中帶血、喘滿不得臥；晚期水濕泛溢肌表成為溢飲，主要表現(xiàn)為畏寒肢冷，下肢浮腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸水、腹水［19］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從津液探討，痰瘀互結(jié)為常見(jiàn)病機(jī)，痰濁乃津液之病理產(chǎn)物，瘀為血液之病理產(chǎn)物，二者相互作用，是擴(kuò)張型心肌病發(fā)病的關(guān)鍵因素。

3" 基于絡(luò)病理論探討擴(kuò)張型心肌病病機(jī)

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，是研究絡(luò)病發(fā)生發(fā)展與診斷治療規(guī)律的應(yīng)用理論［20］。肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床診治奠基于《傷寒雜病論》；清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，并創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等治法方藥，標(biāo)志著絡(luò)病學(xué)說(shuō)是指導(dǎo)內(nèi)傷雜病和外感重癥辨證治療的重要學(xué)術(shù)理論［21］。隨著吳以嶺院士對(duì)絡(luò)病理論的進(jìn)一步完善發(fā)展，使絡(luò)病學(xué)說(shuō)有了清晰的輪廓，豐富了中醫(yī)絡(luò)病理論體系，推動(dòng)了當(dāng)代絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展，開(kāi)辟了臨床重大疾病防治的新途徑。

3.1" 從絡(luò)脈虛滯探討

葉天士提出“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為病情遷延反復(fù)不愈，病位由淺入深、由氣及血，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)展遵循從氣到血、絡(luò)邪傳經(jīng)的規(guī)律。任何病理因素作用于絡(luò)脈系統(tǒng)均可導(dǎo)致“心絡(luò)虛滯”的病理過(guò)程［22］。連妍潔等［23］認(rèn)為“絡(luò)脈虛滯”是擴(kuò)張型心肌病心力衰竭進(jìn)展的根本原因。擴(kuò)張型心肌病病程遷延不愈，導(dǎo)致病人長(zhǎng)期氣血虧虛，絡(luò)脈失于充養(yǎng)，病人常伴有全身乏力、氣短等絡(luò)虛不能濡養(yǎng)臟腑百骸的表現(xiàn)，久則出現(xiàn)邪氣入里，虛而留滯。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從絡(luò)脈虛滯探討，“虛”為本，“滯”是標(biāo)。

3.2" 從絡(luò)脈瘀阻探討

病邪由經(jīng)入絡(luò)、由淺入深，表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)［24］。清代葉天士云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病則血瘀……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。擴(kuò)張型心肌病病程遷延不愈，導(dǎo)致病人絡(luò)脈受損，邪毒易乘虛侵襲，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物生成，滯于脈絡(luò)而發(fā)為絡(luò)脈瘀阻；血脈瘀阻，使得絡(luò)脈末端進(jìn)行的津血互換障礙，過(guò)多的津液不能回流聚于絡(luò)外發(fā)為水腫。瘀血、痰飲阻滯日久，引起臟腑組織腫大變形，導(dǎo)致絡(luò)息成積的病理變化。國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)從絡(luò)論治擴(kuò)張型心肌病，認(rèn)為入絡(luò)之病邪不易祛除，有化熱、化毒的可能，故治療時(shí)擅用通絡(luò)、散結(jié)之品以通其絡(luò)脈，如全蝎、蜈蚣散結(jié)通絡(luò)止痛，水蛭逐瘀消癥、地龍清熱通絡(luò)、守宮活絡(luò)散結(jié)，制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，制三棱、制莪術(shù)破血行氣［25］。

由此可見(jiàn)，擴(kuò)張型心肌病病機(jī)從絡(luò)脈瘀阻探討，“虛”為始動(dòng)因素，“瘀”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4" 小結(jié)與展望

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的不斷研究和探索，擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)病機(jī)理論體系不斷豐富和發(fā)展。通過(guò)歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，從五臟、氣血津液、絡(luò)病理論3個(gè)不同角度探討了中醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的病機(jī)發(fā)展及認(rèn)識(shí)。總結(jié)出臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝異常、絡(luò)脈虛滯瘀阻均可發(fā)為“心脹”“胸痹”，為擴(kuò)張型心肌病的治療提供了理論指導(dǎo)和診療思路。如何運(yùn)用已有理論正確指導(dǎo)臨床用藥、進(jìn)一步明確中醫(yī)藥具體的作用靶點(diǎn)和機(jī)制，是擴(kuò)張型心肌病治療目前存在的問(wèn)題，因此需要推進(jìn)多中心、大樣本、大數(shù)據(jù)的研究，從中醫(yī)藥理機(jī)制和生物分子信息層面尋找可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探索中醫(yī)藥的療效機(jī)制，以期在今后擴(kuò)張型心肌病的防治方面，較好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2023-08-04）

（本文編輯薛妮）