摘 要 改良Bacon術是治療低位直腸癌的一種保肛手術，但由于手術會使患者消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，導致術后大便失禁的發(fā)生率較高，但目前尚無針對改良Bacon術后大便失禁的標準化護理管理方案。本文闡述改良Bacon術的起源和發(fā)展、術后大便失禁的原因和不良影響以及直腸癌保肛術后大便失禁的干預措施，為后續(xù)制訂改良Bacon術后大便失禁的護理干預研究提供一定參考。

關鍵詞 低位直腸癌；改良Bacon術；大便失禁；護理干預

中圖分類號：R735.3+7 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0022-05

引用本文 汪晶， 王瑞芳， 繆羽菲， 等. 改良Bacon術后大便失禁管理的研究進展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 22-26.

Research progress in improving the management of postoperative fecal incontinence after modified bacon surgery

WANG Jing， WANG Ruifang， MIAO Yufei， SHEN Ying

（General Surgery Department of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Modified Bacon surgery is an anal preservation surgery for the treatment of low rectal cancer. However， the significant changes in the digestive and urinary systems of patients were caused by the surgery， and the incidence of postoperative fecal incontinence is relatively high. There is no standardized nursing management plan for modified Bacon postoperative fecal incontinence at present. This article elaborates on the origin and development of the modified Bacon surgery， the causes and negative effects of postoperative fecal incontinence， and fecal incontinence interventions after anal sphincter preservation surgery for rectal cancer， in order to provide the subsequent development of nursing interventions for fecal incontinence after the modified Bacon procedure.

KEY WORDS low rectal cancer； modified Bacon surgery； fecal incontinence； nursing intervention

結直腸癌（CRC）作為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年結直腸癌在全球內(nèi)約占所有診斷癌癥和相關死亡人數(shù)的10%[2]。中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）[3]中指出我國結直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)和死亡病例分別約為55.5萬和28.6萬。直腸癌是結直腸癌中的一個重要類別，醫(yī)學上通常將距肛門邊緣5 cm以內(nèi)的直腸癌歸類為低位直腸癌，占直腸癌的75%～80%[4]。改良Bacon術作為保肛手術的一種，能避免患者術后發(fā)生吻合口漏，降低盆腔感染發(fā)生風險，此手術使患者消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，對直腸周圍神經(jīng)及肛門括約肌的損傷很難避免，患者控便能力下降，其中大便失禁的發(fā)生率較高，極易誘發(fā)失禁性皮炎等并發(fā)癥，影響患者的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量。本文將對改良Bacon術的起源和發(fā)展、術后大便失禁的原因和不良影響、直腸癌保肛術后大便失禁干預措施進行綜述，為后續(xù)制訂改良Bacon術后大便失禁的護理干預研究提供一定參考。

1 改良Bacon術的起源及發(fā)展

目前，外科手術仍然是治療低位直腸癌的主要方式，經(jīng)典的術式包括腹會陰聯(lián)合切除術（Miles手術）、經(jīng)腹直腸切除吻合術（Dixon術）、經(jīng)腹直腸切除結腸造口術（Hartmann術）等，傳統(tǒng)的術式雖然挽救了患者的生命，但留有永久性腹壁造口，極大影響患者的生活質(zhì)量。拖出式直腸切除肛管吻合術式（經(jīng)典Bacon術）最早于1945年由Harry Bacon創(chuàng)新，該術式是經(jīng)腹游離直腸和乙狀結腸后將直腸腫瘤切除，剝?nèi)ジ毓莛つ?，然后將游離的結腸經(jīng)肛門拖出，使結腸漿膜面與肛管肌鞘自然愈合后，二期切除肛門外結腸形成人造肛門。20世紀50年代，Bacon術逐漸應用于我國低位直腸癌的保肛治療，經(jīng)過不斷完善，最終形成了保留肛門內(nèi)外括約肌、結腸經(jīng)肛門拉出術，即改良Bacon術[5]，它使得很多位置更低（肛提肌上剩余直腸不足1 cm）、很難經(jīng)腹腔吻合的低位直腸癌患者，達到了保肛目的[6]，也避免了腹部輔助切口和預防性造口帶來的各種并發(fā)癥。

2 改良Bacon術后大便失禁的原因

有研究表明，90%患者在改良Bacon術后會發(fā)生排便習慣改變，可能與直腸切除術后重建相關，表現(xiàn)為大便失禁、排便頻率不規(guī)則、便秘和排空障礙等[7]。其中，大便失禁的發(fā)生率高達35.3%，是最為常見的一種腸道功能障礙癥狀[8]。改良Bacon術使患者的消化、泌尿系統(tǒng)發(fā)生重大改變，對直腸周圍神經(jīng)及肛門括約肌的損傷很難避免，加上新輔助放療、手術損傷、腫瘤分期和位置、消化道重建方式、年齡等多重因素[9-10]，患者術后肛門的控便、排便功能顯著下降，以至于出現(xiàn)大便失禁癥狀[11]。

3 改良Bacon術后大便失禁對患者的不良影響

3.1 生理影響

改良Bacon術需要將結腸經(jīng)肛管拉出，使患者的結腸需外露約1個月，在進行二期腸管切除術前，患者腸道癥狀多變，外露的腸管及肛周皮膚受到糞水的污染和刺激，使肛周皮膚長時間處于潮濕狀態(tài)，由于回歸家庭后的患者及家屬得到的延續(xù)護理支持不足，導致患者缺乏清潔保護皮膚的時間和方法的相關知識，不正確的反復擦拭帶來物理損傷，極易誘發(fā)皮膚瘙癢、燒灼、紅腫、皮疹、潰爛、疼痛等失禁性皮炎表現(xiàn)。居家護理效果不佳，大便失禁癥狀非但沒有減輕反而加重，往往持續(xù)3～6個月甚至更長時間[12]。

3.2 心理及社會影響

癥狀的遷延不愈不僅會造成生理不良反應，也會導致患者衍生出焦慮、抑郁、自卑等負性情緒，部分患者因擔心大便失禁難以自控而不敢出門，被迫將活動范圍限制在家中，甚至出現(xiàn)社交回避和疏離的狀態(tài)，嚴重影響其正常的人際交往[13]。長此以往，患者可能持續(xù)數(shù)年仍遭受著排便方面的困擾，甚至造成永久性功能障礙[14]，生理、心理、經(jīng)濟和社會負擔大大加重，嚴重影響了患者的總體生存質(zhì)量[15]。

4 直腸癌保肛術后大便失禁的干預措施

相關指南指出，飲食調(diào)整、藥物治療、盆底肌鍛煉、經(jīng)肛門沖洗、神經(jīng)調(diào)控等干預方法均能對直腸癌術后患者的康復起積極作用[16-17]。目前，臨床上針對大便失禁的干預措施主要以皮膚保護、功能鍛煉為主。

4.1 皮膚保護

國外一項指南中提及大便失禁、不規(guī)律的患者容易發(fā)生肛周皮膚紅斑、糜爛、潰瘍和真菌感染，建議通過適當?shù)钠つw護理來預防和緩解“失禁相關性皮炎”[18]。造口粉具有吸濕和保護皮膚的功效，既可保持保肛術后失禁患者皮膚干燥，促進皮膚愈合，也能預防失禁性皮炎。糞便收集裝置、皮膚保護膜、人工肛袋、安普貼等輔助用品，能降低皮膚破潰的概率，保持肛周皮膚完整性。李甜甜等[19]的研究發(fā)現(xiàn)改良式肛門造口袋和皮膚保護膜能有效減輕危重癥大便失禁患者的肛周皮膚損傷程度，加速皮膚破潰愈合時間。Xu等[20]針對ICU大便失禁患者應用新型雙膠囊大便導管裝置，不僅能改善患者的皮膚狀況和相關預后指標，還能減輕護理的不良事件和工作負擔，具有較高的臨床實用性和普及性。李小玉等[21]將肛門袋沖洗運用于ICU大便失禁患者，結果同樣表明能顯著降低患者肛周皮膚損害程度，改善失禁性皮炎及壓瘡情況，與孫麗華等[22]的研究結論一致。由此可見，多數(shù)臨床研究通過自制裝置解決患者的大便收集難題，再配以皮膚保護粉、膜等藥物，能有效減輕大便失禁患者的肛周皮膚問題，預防失禁性皮炎等皮膚并發(fā)癥。

4.2 功能鍛煉

針對大便失禁的功能鍛煉多為盆底肌鍛煉和神經(jīng)調(diào)控。有研究表明，接受盆底肌訓練的直腸癌術后患者在大便失禁、稠度、頻率癥狀和心理健康方面均有顯著改善[23]。荷蘭一項多中心、隨機對照試驗證實了盆底康復可大大改善直腸癌術后患者的大便失禁和功能結局[24]。馬宏嫻等[25]的研究顯示，中低位直腸癌保肛術后患者采取綜合盆底肌鍛煉，包括腹式呼吸、凱格爾運動和抬臀提肛運動，干預后，試驗組的肛門直腸功能、直腸癌患者專用生存質(zhì)量問卷、腸道癥狀自我管理失禁相關評分均優(yōu)于對照組，也證明了盆底肌功能訓練對保肛術后患者大便失禁的緩解效果顯著。德國一項前瞻性非隨機多中心臨床試驗將盆底訓練與生物反饋相結合，患者接受16周的訓練后，降低了大便失禁的嚴重程度，進而提高了生活質(zhì)量[26]。一項多中心、回顧性隊列研究還表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是治療大便失禁的一種安全、有效方法，對患者生活質(zhì)量和性功能均能產(chǎn)生長期的積極影響[27]。同樣，Leo等[28]的研究也發(fā)現(xiàn)了為期3個月的經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激，能改善其他保守治療失敗的大便失禁患者的癥狀。綜上所述，各種形式的功能鍛煉方法對于大便失禁患者能起到較好的療愈作用，亦能促進其腸道、排便功能的早日恢復。

4.3 飲食及藥物干預

國內(nèi)外研究證實，特殊飲食管理如低發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖和多元醇飲食及添加車前子可有效減少患者大便失禁的發(fā)作頻率[29]。藥物洛哌丁胺可間接改變糞便稠度，增加腸道運輸時間和減輕直腸緊迫性，從而減輕大便失禁癥狀[30]。

4.4 物理干預

科學的經(jīng)肛門沖洗治療也能明顯減少患者大便次數(shù)和改善腸道功能，復發(fā)率和并發(fā)癥均有所下降[31]。經(jīng)腰骶肛門直腸磁刺激作為一項安全且實用的神經(jīng)生理學檢查，檢出率較高，也能治療大便失禁患者[32]。亦有研究提及水療法、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸及生物反饋方法等[33]，采取其中一種方法或聯(lián)合運用，可對患者的腸道黏膜產(chǎn)生消炎、抑菌、修復、保護作用，能夠改善患者肛門局部血液循環(huán)和減輕皮膚周圍組織水腫，增強肛門括約肌的收縮功能。

4.5 心理干預

心理社會層面如特質(zhì)正念訓練、支持-表達性團體干預、焦點解決護理等被證明能減緩大便失禁患者焦慮、抑郁等負性情緒，進而減輕其社會疏離狀態(tài)[34]。觀察和等待隨訪策略能減少直腸癌患者大便失禁和提高其生活質(zhì)量[35]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)、信息平臺的遠程管理干預，也被證明能夠為直腸癌改良Bacon術后患者提供居家支持性護理信息，從而提高其自我護理能力，提升健康信念以及保持健康行為，使延續(xù)護理的實施成為了現(xiàn)實[36]?？傊?，應關注患者身心多方面的健康問題，聯(lián)合藥物治療及非藥物方法，幫助患者改善腸道等生理癥狀的同時，加速其心理、社會層面的康復。

5 護理啟示

5.1 構建圍手術期干預策略，重視早期預防

臨床上已有技術能改善直腸癌保肛術后患者大便失禁的癥狀，但至今仍無特定治療方法和標準化護理管理方案，多數(shù)關于大便失禁的研究屬于針對癥狀后的處理手段，缺乏早期的干預策略，尤其是術中的皮膚保護、術后的及早干預，改良Bacon術后大便失禁的研究也鮮有報道。因而，臨床上應重視早期預防工作，可構建改良Bacon術圍手術期干預策略，術前及早給予一系列措施，從而預防大便失禁的發(fā)生及減輕發(fā)生大便失禁的嚴重程度。

5.2 組建改良Bacon術后大便失禁多學科管理團隊

多學科診療模式（multiple disciplinary treatment，MDT）是癌癥治療的黃金標準[37]，多模式治療能改善直腸癌患者的肛門直腸功能障礙[38]，提高直腸癌幸存者的治愈率和生活質(zhì)量[39]。有專家基于整體觀念，建議利用多學科團隊規(guī)劃和監(jiān)測直腸癌患者的護理以促進質(zhì)量改進[40]。結直腸癌多學科綜合治療協(xié)作組診療模式中國專家共識（2023版）中也強調(diào)了MDT的優(yōu)勢，由結直腸外科、介入治療科、病理科等多學科團隊組成的MDT模式可避免單一學科的不完善決策，提高分科診斷的準確性和治療護理的銜接性，改善患者的預后，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療資源浪費，從而獲得最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果[41]。同時，MDT模式也強調(diào)護士角色在疾病管理中的作用。有學者將MDT護理模式應用至結直腸癌患者中，顯著降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者術后長期護理的干預效能，提高了生活質(zhì)量[42]。

目前，MDT模式已經(jīng)成功應用于心血管疾病[43]、糖尿病[44]、惡性腫瘤等領域[45]，但在改良Bacon術后大便失禁患者中的應用較少。改良Bacon術后大便失禁對患者的生理、心理、社交等方面均產(chǎn)生較大不良影響，因此可組建多學科管理團隊，聯(lián)合胃腸外科、康復科、營養(yǎng)科、信息科等，多角度、全方位進行早期干預，為患者制訂最佳的管理策略，從而改善患者術后大便失禁的癥狀，加速其康復進程。

6 小結

大便失禁是改良Bacon術后最易并發(fā)、最為突出的復雜、多因素癥狀，排便失禁等腸道功能紊亂癥狀給患者造成了長期困擾，嚴重阻礙其回歸正常生活和社交活動[46]。但既往關于改良Bacon術的文獻大多為臨床手術效果對比研究，針對大便失禁的試驗類研究多為對癥處理，且干預內(nèi)容也較為單一，鮮有多學科、早期干預的護理研究。鑒于大便失禁導致的皮膚紅腫、發(fā)炎、潰爛等問題是改良Bacon術后恢復期的護理難點和重點，亟待解決，雖然臨床已有干預性研究取得了一定成效，但缺乏改良Bacon術后大便失禁的早期干預策略。未來干預研究可從多學科視角出發(fā)，構建較為標準的大便失禁管理方案并進行臨床應用，以期促進患者排便功能重建、降低皮膚損傷發(fā)生率、改善預后、提高生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療費用。

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