[摘要]回顧筆者醫(yī)院收治的1例鼻部聚己內(nèi)酯填充術(shù)后肉芽腫病例臨床資料，結(jié)合2017年-2022年4篇（4例）關(guān)于面部聚己內(nèi)酯填充術(shù)后肉芽腫的文獻(xiàn)資料，分析此病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后及成因，以期為臨床提供參考。

[關(guān)鍵詞]聚己內(nèi)酯；面部填充；肉芽腫；炎癥反應(yīng)；病例報(bào)道

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）07-0094-03

Granuloma after Polycaprolactone Facial Filling： A Case Report and Literature Review

HUANG Sha1，2， WANG Cui2， WANG Yong1， LI Xiangyu2， YE Hailing2， WANG Zhengcai1， ZHONG Xincao1， LIN Xiaoying1， HU Yanyan1， ZHAO Wanyi1， TAN Weiqiang1

[ 1.Department of Plastic Surgery， Run Run Shaw Hospital to Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310020， Zhejiang， China; 2.Department of Plastic Surgery， Shulan （Hangzhou） Hospital， Hangzhou 310022， Zhejiang， China ]

Abstract： The clinical data of a case of granuloma after polycaprolactone filling in the nose admitted to the author's hospital were reviewed， and 4 literatures （4 cases） on granuloma after polycaprolactone filling in the face from 2017 to 2022 were combined to analyze the clinical manifestations， diagnosis， treatment， prognosis and causes of the disease， in order to provide reference for clinical practice.

Key words： polycaprolactone; facial filler; granulomas; inflammatory response; case report

注射美容因其操作簡(jiǎn)便、見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、無(wú)明顯恢復(fù)期，且不影響正常工作生活，從而在醫(yī)美領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。理想的填充材料不僅應(yīng)具備安全性、生物相容性、無(wú)刺激性、無(wú)過(guò)敏性，還需要提供較為長(zhǎng)期的自然填充效果[1]。市面上現(xiàn)有的填充產(chǎn)品包括透明質(zhì)酸（HA）、膠原蛋白、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己內(nèi)酯（PCL）、有機(jī)玻璃、羥基磷灰石鈣（CaHA）等[2-4]。目前已知的含有聚己內(nèi)酯的填充材料（如Ellanse?）主要成分由兩部分組成，包括合成的20～50 um直徑的聚己內(nèi)酯微球、羧甲基纖維素（Carboxymethyl cellulose，CMC）凝膠。CMC凝膠作為載體起即刻填充作用，在2～3個(gè)月逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬吸收，聚己內(nèi)酯微球漸暴露于組織中并通過(guò)生物刺激形成I型膠原纖維，起到持久塑形效果[5]。檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)，目前尚無(wú)聚己內(nèi)酯填充后肉芽腫的報(bào)道。本文報(bào)道1例40歲女性患者在進(jìn)行聚己內(nèi)酯注射填充鼻背后1年出現(xiàn)異物肉芽腫反應(yīng)的病例，同時(shí)回顧2017-2022年4篇外文病例報(bào)告中關(guān)于聚己內(nèi)酯填充術(shù)后肉芽腫并發(fā)癥的報(bào)道[6-9]，為臨床注射填充提供參考。

1" 病例資料

某女，40歲，2018年5月因“鞍鼻”在某整形機(jī)構(gòu)行含聚己內(nèi)酯的注射材料填充治療，填充總劑量為1 ml，術(shù)后初期患者對(duì)鼻部形態(tài)感到滿意。術(shù)后1年，患者自覺(jué)鼻部形態(tài)逐漸變形，且可觸及數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，遂就醫(yī)。查體發(fā)現(xiàn)腫塊質(zhì)地較韌、活動(dòng)度一般，無(wú)壓痛、無(wú)腫脹，門(mén)診醫(yī)生先后兩次予“玻尿酸溶解酶”治療效果不明顯。半年后患者轉(zhuǎn)診筆者醫(yī)院，行鼻孔內(nèi)側(cè)緣切口取出填充物，送檢病理提示肉芽腫性炎癥。鼻部術(shù)后形態(tài)恢復(fù)良好，但維持正常形態(tài)僅約1個(gè)月，原部位再次出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)。在征得患者同意后，通過(guò)原切口進(jìn)行二次手術(shù)，再次取出填充物。二次術(shù)后病理檢查結(jié)果與前次相同，仍是肉芽腫性炎癥。術(shù)后3年半隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)前后相關(guān)圖片見(jiàn)圖1～4。

該患者平素身體健康，無(wú)藥物、食物等過(guò)敏史，非瘢痕體質(zhì)，既往行A型肉毒毒素治療未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，否認(rèn)自身免疫性疾病，未發(fā)現(xiàn)其他疾病，無(wú)家族史。

2" 討論

肉芽腫（Granuloma）是由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞通過(guò)局限性浸潤(rùn)和增生的方式所形成，表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。肉芽腫的本質(zhì)是遲發(fā)超敏反應(yīng)所致的炎癥，巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞在免疫應(yīng)答中起主要作用。在醫(yī)美領(lǐng)域，人們一直在找尋一款理想的填充材料。聚己內(nèi)酯進(jìn)行面部填充肉芽腫發(fā)生率相較于其他填充物而言比例較低[10-11]。在一項(xiàng)1 111例聚己內(nèi)酯面部填充的回顧性研究中，未有報(bào)道異物肉芽腫案例[12]，認(rèn)為其具有良好的安全性與耐受性。

筆者檢索發(fā)現(xiàn)有4例聚己內(nèi)酯填充后引發(fā)炎性肉芽腫的案例報(bào)道（見(jiàn)表1）。其中一位來(lái)自波蘭的68歲女性病例[6]，法令紋部位注射1 ml含聚己內(nèi)酯的產(chǎn)品后13個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部皮膚變藍(lán)，并觸及小結(jié)節(jié)就診，因該病例拒絕治療，無(wú)法獲得最終結(jié)果。另一位是來(lái)自韓國(guó)的48歲男性病例[7]，眶下、鼻唇溝、面頰多處注射2 ml含聚己內(nèi)酯的產(chǎn)品后13個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就診，予多西環(huán)素100 mg每天兩次持續(xù)治療1個(gè)月后結(jié)節(jié)體積減小。還有一位57歲的中國(guó)臺(tái)灣女性病例淚溝填充含聚己內(nèi)酯的產(chǎn)品后7個(gè)月肉眼可見(jiàn)填充部位黃色結(jié)節(jié)，手術(shù)切除后無(wú)復(fù)發(fā)[8]。最后一位西班牙的74歲女性病例除面部法令紋、顴骨上注射部位出現(xiàn)肉芽腫外，相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔結(jié)節(jié)灶，推測(cè)注射可能誘發(fā)了結(jié)節(jié)病[9]。該病例拒絕手術(shù)治療，予甲氨蝶呤（每周20 mg皮下注射）與潑尼松（0.17 mg/kg/d）聯(lián)合使用后結(jié)節(jié)體積減小。以上病例均取得組織病理學(xué)依據(jù)，明確為肉芽腫性炎癥反應(yīng)。綜上所述，筆者認(rèn)為生物填充材料可以誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，聚己內(nèi)酯可以刺激TH17、IL-17和機(jī)體纖維化為特征的異物反應(yīng)[13]。

筆者醫(yī)院接診的該病例術(shù)前未行相關(guān)影像學(xué)檢查，無(wú)法提供直觀影像資料作為參考。這一缺失導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)填充物的范圍層次判斷不夠精準(zhǔn)，從而在首次手術(shù)中未能徹底去除填充物。此外，筆者為了盡可能避免留下明顯的瘢痕，選取了鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口。然而這一切口距離鼻背填充物位置較遠(yuǎn)，無(wú)形中增加了去除填充物的難度。值得欣慰的是，盡管經(jīng)歷了這些挑戰(zhàn)，該病例二次手術(shù)三年半后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。通過(guò)對(duì)該病例兩次手術(shù)的深入討論，筆者認(rèn)識(shí)到聚己內(nèi)酯與其他注射填充物一樣，都存在很難完全去除干凈的問(wèn)題，殘留的、被包裹的聚己內(nèi)酯可能因手術(shù)操作再次在人體組織中暴露，這一暴露過(guò)程可能刺激組織發(fā)生免疫反應(yīng)，促使肉芽腫的再次發(fā)生。

鼻背屬少脂肪組織部位，發(fā)生肉芽腫的概率會(huì)較多脂肪組織部位更高[10]，所以該部位的填充對(duì)醫(yī)生的注射技術(shù)提出了更高的要求。雖然可降解高分子填充材料發(fā)生肉芽腫的可能性遠(yuǎn)低于不降解材料，但是在膠原刺激類(lèi)材料進(jìn)行面部填充時(shí)，醫(yī)生仍需控制單點(diǎn)注射量，要遵循“少量多次”的注射原則[14]。若局部注射劑量偏大，聚己內(nèi)酯在體內(nèi)形成較大的團(tuán)塊狀或條索狀結(jié)構(gòu)，中心內(nèi)容物無(wú)法直接接觸組織微環(huán)境，其相對(duì)封閉空間內(nèi)的填充物降解速度會(huì)變慢，甚至無(wú)法代謝。隨著巨噬細(xì)胞與纖維組織的大量增加，最終會(huì)增加肉芽腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。同樣地，較大分子量的聚己內(nèi)酯填充物相比小分子量的填充物，也更易發(fā)生肉芽腫。

通過(guò)回顧4篇個(gè)案報(bào)道及筆者所在醫(yī)院收治的病例治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為聚己內(nèi)酯填充后引起的肉芽腫，其本質(zhì)是對(duì)異物的炎性反應(yīng)，這種反應(yīng)誘導(dǎo)了免疫機(jī)制的不同表達(dá)，存在一定的個(gè)體差異性。因此，在接診該類(lèi)填充劑需求者的過(guò)程中，醫(yī)生需要嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)病史，并拒絕可能存在免疫方面疾患的患者。筆者所在醫(yī)院的病例在術(shù)后3年半隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，顯示出了良好的手術(shù)效果。筆者認(rèn)為手術(shù)是治療肉芽腫最有效的方式，這一觀點(diǎn)與Chiang CH等[8]的文獻(xiàn)報(bào)道相一致。雖然采用藥物保守治療會(huì)取得一定的療效，但無(wú)法徹底消除肉芽腫。因此，對(duì)于填充后發(fā)生肉芽腫的病例，筆者建議在半年內(nèi)采取觀察的態(tài)度，以避免矯枉過(guò)正。若出現(xiàn)腫塊持續(xù)不能自行消退且影響容貌的情況，可以考慮手術(shù)治療，選取隱蔽部位切口可以避免留下明顯的瘢痕，從而更好地滿足患者對(duì)美觀的需求。

目前，尚未出現(xiàn)一款堪稱(chēng)完美的真皮填充材料，市面上所有的真皮填充材料都有可能引發(fā)早期、晚期和遲發(fā)性的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床中，醫(yī)生在挑選填充材料以及確定注射劑量和注射部位時(shí)，必須持以極為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，力求將肉芽腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低。

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[收稿日期]2023-07-10

本文引用格式：黃莎，王萃，王雍，等.聚己內(nèi)酯面部填充術(shù)后肉芽腫1例報(bào)道并文獻(xiàn)回顧[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：94-96.