[摘要]目的：觀察A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光對增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）的療效及對TNF-α、IL-1β、IL-10的影響。方法：選取2019年4月-2023年1月在筆者醫(yī)院收治的120例存在HS患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60，采用A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療）和對照組（n=60，采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療）。均完成3個周期的治療，比較兩組患者治療前（T0）、治療1周期后1個月（T1）、3周期后1個月（T2）溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、瘙癢峰值數(shù)字評定量表（Numeric rating scale，NRS）、血清TNF-α、IL-1β、IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming growth factor -β1，TGF-β1）、表皮生長因子（Epidermal growth factor，GF）水平。記錄滿意度及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，觀察組T2時間點(diǎn)的VSS、VAS及NRS評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組TNF-α、IL-1β、水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組TGF-β1、EGF水平均低于對照組（P＜0.05）。觀察組總滿意度為80.00%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：HS患者應(yīng)用A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療可進(jìn)一步有效淡化瘢痕，降低炎性因子表達(dá)水平，緩解瘢痕癥狀，且具有安全性。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；微滴注射；超脈沖點(diǎn)陣CO2激光；增生性瘢痕；炎性因子

[中圖分類號]R619+.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0031-04

Curative Effect of Botulinum Toxin Type A Microdrop Injection Combined with Ultrapulse CO2 Fractional Laser on Hypertrophic Scar and Its Influences on Serum

Inflammatory Factors

ZENG Zhanquan1， WEN Yang2

（ 1.Department of Dermatology， Xichan Guanghua Medical Cosmetics Clinic， Chengdu 610000， Sichuan， China; 2. Department of Cosmetic Dermatology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi 563099， Guizhou， China ）

Abstract： Objective" To observe the curative effect of botulinum toxin type A microdrop injection combined with ultrapulse CO2 fractional laser on hypertrophic scar （HS） and its influences on serum tumor necrosis factor （TNF）-α， interleukin （IL）-1β，and IL-10. Methods" A total of 120 patients with HS admitted to the hospital were enrolled between April 2019 and January 2023. According to the random number table method， they were divided into observation group （n=60， botulinum toxin type A microdrop injection combined with ultrapulse CO2 fractional laser） and control group （n=60， ultrapulse CO2 fractional laser）. All were treated for 3 cycles. The scores of Vancouver Scar Scale （VSS）， visual analogue scale （VAS） and Numerical Rating Scale （NRS）， levels of serum TNF-α， IL-1β， IL-10， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and epidermal growth factor （EGF） were compared between the two groups before treatment （T0）， at 1 month after 1 cycle of treatment （T1） and 3 cycles of treatment （T2）. The satisfaction and adverse reactions were recorded. Results" At T2， scores of VSS， VAS and NRS in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. The levels of TNF-α and IL-1β in observation group were lower than those in control group， while IL-10 level was higher than that in control group （P＜0.05）. The levels of TGF-β1 and EGF in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. The total satisfaction in observation group was higher than that in control group （80.00% vs 63.33%， P＜0.05）. There were no significant adverse reactions in either group. Conclusion" Botulinum toxin type A microdrop injection combined with ultrapulse CO2 fractional laser can effectively and further fade scars， reduce inflammatory factors and relieve scar symptoms in HS patients， with certain safety.

key words： botulinum toxin type A; microdrop injection; ultrapulse CO2 fractional laser; hypertrophic scar; inflammatory factor

增生性瘢痕（HS）是由于皮膚真皮或深部組織受到損傷后，纖維組織過度修復(fù)的結(jié)果，臨床可見瘢痕突出表面，高低不平，外觀形狀走行與此前創(chuàng)面一致。早期有明顯的紅腫、疼痛和瘙癢癥狀，隨著時間的推移瘢痕色澤變暗，體積萎縮，疼痛和瘙癢癥狀變輕，但對于大面積瘢痕增生可能出現(xiàn)攣縮畸形導(dǎo)致局部皮膚功能障礙，且美觀性差，尤其是面頸部瘢痕增生者，影響患者心理及生理，對其生活質(zhì)量造成不利影響[1]。目前臨床對于HS治療方式較多，如手術(shù)治療、激光治療、放射治療、肉毒素局部注射治療等，其中以激光和肉毒素局部注射治療最為常見，均具有一定的治療效果[2-3]，但單一治療療效有限，臨床滿意度較低。基于此，本研究采用聯(lián)合方案，探討A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光對HS的療效。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年4月-2023年1月在筆者醫(yī)院收治的120例HS患者，男47例，女73例。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60，采用A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光）和對照組（n=60，采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡18～40歲；臨床資料完善；患者及家屬同意獲取資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：在本次治療前曾有相關(guān)治療史；瘢痕周圍存在未愈創(chuàng)面；合并惡性腫瘤；合并感染性疾病者；存在內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾?。淮嬖趪?yán)重臟器功能不足者。觀察組：男22例，女38例，年齡22～37歲，平均（29.41±3.37）歲，損傷原因：外傷20例，手術(shù)21例，燒傷19例；損傷部位：四肢19例，面頸部18例，軀干23例；對照組：男25例，女35例，年齡21～37歲，平均（28.89±3.68）歲，損傷原因：外傷19例，手術(shù)20例，燒傷21例；損傷部位：四肢18例，面頸部19例，軀干23例。兩組患者基線資料（性別、年齡、損傷部位、損傷原因）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 儀器及藥物：JLT-100B型超脈沖點(diǎn)陣CO2激光儀（武漢漢諾康科技發(fā)展有限公司）；A型肉毒毒素注射液（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格100 IU/支）；復(fù)方利多卡因軟膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格10克/支）。

1.2.2 對照組：采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。治療前進(jìn)行皮膚評估，標(biāo)記治療范圍，敷用利多卡因軟膏1 h進(jìn)行表面麻醉，起效后常規(guī)進(jìn)行清潔消毒。設(shè)置點(diǎn)陣激光儀能量為60～70 mJ，點(diǎn)陣間距為1 mm，掃描重疊10%～20%，掃描結(jié)束后采用冰鎮(zhèn)過的生理鹽水進(jìn)行30 min左右濕敷，1次/月。1個月為1周期，共持續(xù)治療3個周期。

1.2.3 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合A型肉毒毒素微滴注射治療。治療前準(zhǔn)備同對照組，在皮損真皮層內(nèi)及其周圍注射約40 U/ml A型肉毒毒素至皮損輕微發(fā)白后終止注射，在皮損周圍約1 cm處進(jìn)行交錯注射，每處1～2 U，整體總劑量＜100 U/次。1次/月。1個月為1周期，共持續(xù)治療3個周期。在行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光后15 d再進(jìn)行A型肉毒毒素微滴注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 瘢痕恢復(fù)及痛癢程度情況：評估節(jié)點(diǎn)為治療前（T0）、治療1周期后1個月（T1）、3周期后1個月（T2）。①利用溫哥華瘢痕量表（VSS）[5]評分進(jìn)行瘢痕恢復(fù)情況的評估，內(nèi)容包含色澤（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）、柔軟度（0～5分）四個方面，總評分0～15分，分?jǐn)?shù)越低，說明瘢痕恢復(fù)情況越好；②利用視覺疼痛模擬評分（VAS）[6]、瘙癢峰值數(shù)字評定量表（NRS）[7]進(jìn)行痛癢程度評估，評分均為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則說明疼痛或瘙癢程度越重

1.3.2 血清炎性因子水平：于T0、T1、T2分別抽取患者空腹靜脈血，分離血清（離心半徑8 cm，3 500 r/min，10 min），試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素IL-1β、IL-10、TGF-β1、表皮生長因子（EGF）水平。

1.3.3 滿意度評價：治療周期結(jié)束后，患者使用醫(yī)院自制滿意度量表進(jìn)行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四級?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘢痕恢復(fù)及痛癢程度情況比較：觀察組T2時VSS、VAS及NRS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-10水平比較：觀察組T2時TNF-α、IL-1β水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清TGF-β1、EGF水平比較：觀察組T2時TGF-β1、EGF水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組滿意度情況比較：觀察組總滿意度為80.00%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較：兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3" 討論

HS是臨床皮膚科常見疾病，多見于手術(shù)、外傷、燒傷創(chuàng)面愈合后，多數(shù)患者伴有痛癢感受對患者生理和心理均帶來一定的壓力。目前臨床以點(diǎn)陣CO2激光最為常見，可有效通過擴(kuò)張血管，促進(jìn)組織水吸收來進(jìn)行局部皮膚組織重塑[8]，但對于張力牽拉部位患者單獨(dú)行點(diǎn)陣CO2激光，可能誘發(fā)瘢痕周圍組織炎性反應(yīng)，導(dǎo)致瘢痕擴(kuò)大，故臨床應(yīng)用仍有局限性。A型肉毒毒素既往在抗衰除皺方面具有較好的療效，近年在增生瘢痕治療也逐漸應(yīng)用廣泛，可有效促進(jìn)切口愈合，減輕瘢痕增生[9]。本研究將兩種方案進(jìn)行聯(lián)合，與單一行點(diǎn)陣CO2激光的患者進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，兩組患者均經(jīng)3周期的治療后，瘢痕程度、痛癢程度均有所改善，證實(shí)臨床有效性，但觀察組T2的VSS、VAS及NRS評分均低于對照組，提示觀察組在瘢痕程度及痛癢程度的改善上優(yōu)于對照組。分析其原因可能是，A型肉毒毒素微滴注射至瘢痕內(nèi)可有效降低瘢痕局部纖維組織細(xì)胞骨架的牽張力，達(dá)到軟化瘢痕、降低周圍皮膚張力的作用，再聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光，促進(jìn)瘢痕局部組織的膠原蛋白生成和重新排列，兩者具有協(xié)同作用，提高臨床療效。

慢性炎性反應(yīng)是HS形成的基礎(chǔ)病理，涉及多種細(xì)胞因子[10]。在皮膚受到創(chuàng)傷，機(jī)體為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，分泌大量TNF-α激活細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶活性，促進(jìn)纖維細(xì)胞生成，而當(dāng)TNF-α分泌過度，則纖維細(xì)胞侵襲過度，導(dǎo)致HS生成[11]；IL-1β屬于IL-1家族，具有介導(dǎo)炎性反應(yīng)的作用，可加速局部組織纖維化，加劇瘢痕增生[12]；IL-10是一種抗炎因子，可通過介導(dǎo)細(xì)胞表面受體信號來發(fā)揮免疫抗炎作用，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞極化，進(jìn)一步減輕瘢痕內(nèi)局部組織的炎性反應(yīng)，緩解瘢痕增生[13]。本研究顯示，經(jīng)治療后，兩組患者的TNF-α、IL-1β、水平均降低，IL-10均上升，且觀察組改善更明顯。與既往研究部分相似[14-15]，進(jìn)一步說明，聯(lián)合治療可有效緩解患者慢性炎性反應(yīng)，促進(jìn)瘢痕淡化，改善痛癢癥狀。TGF-β1也是參與HS形成過程的炎性因子，可刺激間質(zhì)細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的形成，對多種組織纖維化具有調(diào)節(jié)作用，在創(chuàng)面形成，機(jī)體分泌TGF-β1因子，起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，而其過度分泌，高水平TGF-β1導(dǎo)致炎性因子和組織修復(fù)因子在創(chuàng)面聚集，促使細(xì)胞外基質(zhì)沉積，HS形成[16]。EGF是生長因子家族的一員，在細(xì)胞增殖，生長中具有重要地位，與TGF-β1機(jī)制相似，過度分泌導(dǎo)致創(chuàng)面調(diào)控平衡系統(tǒng)紊亂，創(chuàng)面愈合過度，形成HS[17]。本研究顯示，觀察組T2時間點(diǎn)的TGF-β1、EGF水平均低于對照組，再次說明聯(lián)合治療可有效淡化瘢痕。分析其原因可能是，A型肉毒毒素不僅可有效放松肌肉，減輕瘢痕組織及周圍皮膚組織的張力，且可有效抑制成纖維細(xì)胞的活性，抑制其增殖和分化，減輕細(xì)胞外基質(zhì)沉積，進(jìn)一步降低炎性反應(yīng)，減少炎性因子，促進(jìn)瘢痕淡化[18]，聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光具有較好的增益作用。本研究顯示，觀察組的滿意度高于對照組，說明聯(lián)合治療方案更得患者的青睞，也可從側(cè)面反映該聯(lián)合方案的臨床有效性。研究顯示，兩組患者均未有明顯不良反應(yīng)，說明兩種治療方案均具有安全性。

綜上，HS患者應(yīng)用A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療可有效進(jìn)一步淡化瘢痕，降低炎性因子，緩解瘢痕癥狀，且具有安全性，受患者青睞，可臨床推廣。

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[收稿日期]2023-06-15

本文引用格式：曾占權(quán)，文洋.A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕的療效及對血清炎性因子的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：31-34.