【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯在手部尺側(cè)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年3月—2024年3月在晉江市中醫(yī)院擇期接受神經(jīng)阻滯下手部尺側(cè)手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)神經(jīng)阻滯方式不同將患者分為SU組（超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯，n=30）和S組（超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯，n=30）。比較兩組阻滯操作時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉總時(shí)間、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果、手術(shù)區(qū)域麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：SU組阻滯操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于S組，阻滯完善時(shí)間、麻醉總時(shí)間均明顯短于S組，尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果、手術(shù)區(qū)域麻醉效果均明顯優(yōu)于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：在手部尺側(cè)手術(shù)患者中，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯可提供更完善的手術(shù)區(qū)域麻醉效果、縮短阻滯完善時(shí)間和麻醉總時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 超聲 鎖骨上臂叢阻滯 尺神經(jīng)阻滯

Application Effect of Ultrasound-guided Supraclavicular Brachial Plexus Combined with Forearm Ulnar Nerve Block in Hand Ulnar Surgery/ZHONG Yongcan， GUO Zhijie， CAI Jingying， CAI Shuimin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-051

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block in hand ulnar surgery. Method： A total of 60 patients who received hand ulnar surgery under nerve block in Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2023 to March 2024 were selected as the study objects. According to different nerve block methods， the patients were divided into SU group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block， n=30） and S group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block， n=30）. The surgery time， perfect time， total time of anesthesia， sensory block effect of ulnar nerve， anesthesia effect of operative area and complications were compared between the two groups. Result： The block surgery time of SU group was significantly longer than that of S group， the block completion time and the total anesthesia time were significantly shorter than those of S group， and the sensory block effect of ulnar nerve and the anesthesia effect of surgical area were significantly better than those of S group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In patients undergoing hand ulnar surgery， ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with ulnar nerve block of the forearm can provide better regional anesthesia， shorten the time of block completion and the total time of anesthesia.

[Key words] Ultrasound Supraclavicular brachial plexus block Ulnar nerve block

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.012

超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯是肩部以下手術(shù)常用的區(qū)域麻醉技術(shù)[1]，該技術(shù)被廣泛用于手部尺側(cè)手術(shù)中，但其存在一定比例的尺神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率[2]，影響患者的舒適度。近年來(lái)超聲技術(shù)已成熟應(yīng)用遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)阻滯，增加了遠(yuǎn)端尺神經(jīng)阻滯的成功率和安全性。超聲引導(dǎo)尺神經(jīng)阻滯可為手部尺側(cè)手術(shù)（如小指手術(shù)、第五掌骨手術(shù)等）提供麻醉或鎮(zhèn)痛，但其不能消除與手術(shù)止血帶相關(guān)的上臂疼痛[3]。相關(guān)研究表明，遠(yuǎn)端尺神經(jīng)阻滯可作為臂叢阻滯的補(bǔ)充，為上肢遠(yuǎn)端手術(shù)提供完善的神經(jīng)阻滯效果[4]。但目前關(guān)于鎖骨上臂叢阻滯與鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯對(duì)手部尺側(cè)手術(shù)患者麻醉效果的影響研究較少。為探究鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯在手部尺側(cè)手術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究將其與鎖骨上臂叢阻滯應(yīng)用于手部尺側(cè)手術(shù)患者并進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年3月—2024年3月在晉江市中醫(yī)院擇期接受神經(jīng)阻滯下手部尺側(cè)手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；（3）手術(shù)部位為手部尺側(cè)；（4）麻醉方式為神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)損傷或骨折；（2）神經(jīng)阻滯禁忌證（如患側(cè)鎖骨上區(qū)感染、凝血障礙等）；（3）體重指數(shù)（BMI）gt;30 kg/m2；（4）認(rèn)知或精神障礙；（5）上肢神經(jīng)功能障礙；（6）手術(shù)時(shí)間gt;3 h；（7）慢性阻塞性肺疾病。根據(jù)神經(jīng)阻滯方式不同將患者為SU組、S組，各30例。本研究經(jīng)晉江市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

SU組行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯，S組行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，手臂內(nèi)收，碘伏消毒鎖骨上區(qū)皮膚，將超聲探頭（線陣探頭，頻率6～13 MHz，韓國(guó)Samsung RS80）置于鎖骨上窩處，呈冠狀斜位掃描，超聲下可見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈，其呈圓形的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)和外上方可探尋到臂叢神經(jīng)，其呈圓形或卵圓形蜂窩狀分布的低回聲結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1），平面內(nèi)從外側(cè)向鎖骨下動(dòng)脈外上方進(jìn)針，針尖穿過(guò)臂叢鞘至臂叢神經(jīng)附近，回抽無(wú)血，緩慢注射0.25%鹽酸左布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213627，規(guī)格：10 mL︰50 mg）

20 mL，注藥后超聲下可見(jiàn)局麻藥液推開(kāi)各神經(jīng)干和分支。超聲引導(dǎo)前臂尺神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患肢外展，前臂外旋，掌心向上，碘伏消毒前臂皮膚，將超聲探頭成矢狀位垂直置于前臂近端1/3處，首先辨認(rèn)尺動(dòng)脈，其呈圓形的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，在尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)可探尋到尺神經(jīng)，其呈三角形或橢圓形的高回聲結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2），平面內(nèi)從前臂內(nèi)側(cè)向尺神經(jīng)方向進(jìn)針，針尖穿過(guò)指淺屈肌靠近尺神經(jīng)時(shí)，通過(guò)“水分離”技術(shù)將針尖定位在尺神經(jīng)附近，并緩慢注射0.25%左布比卡因5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）阻滯操作時(shí)間：超聲探頭接觸皮膚至注射完局麻藥物的時(shí)間。（2）阻滯完善時(shí)間：注射完局麻藥物至能滿足手術(shù)切皮要求的時(shí)間。（3）麻醉總時(shí)間：阻滯操作時(shí)間+阻滯完善時(shí)間。（4）尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果：阻滯完成后20 min對(duì)尺神經(jīng)支配的小魚(yú)際區(qū)進(jìn)行感覺(jué)阻滯效果評(píng)價(jià)，分為無(wú)效（痛覺(jué)存在）、有效（有觸覺(jué)，但痛覺(jué)消失）、完善（痛覺(jué)和觸覺(jué)均消失）[5]。（5）手術(shù)區(qū)域麻醉效果：手術(shù)操作時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，分為優(yōu)（無(wú)痛）、良（鎮(zhèn)痛不足，需追加輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物）、差（阻滯失敗，需轉(zhuǎn)為全身麻醉）。（6）神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組血管損傷、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、氣胸、膈神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組操作參數(shù)比較

SU組阻滯操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于S組，阻滯完善時(shí)間、麻醉總時(shí)間均明顯短于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果比較

SU組尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.316，P=0.021），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)區(qū)域麻醉效果比較

SU組手術(shù)區(qū)域麻醉效果明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.260，P=0.024），見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒和氣胸，發(fā)生膈神經(jīng)阻滯分別為6例和5例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.111，P=0.739），見(jiàn)表5。

3 討論

超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯是手部尺側(cè)手術(shù)常用區(qū)域麻醉方式。該技術(shù)的阻滯位置位于臂叢干、股的遠(yuǎn)端，神經(jīng)叢在此處位置表淺且匯集，便于快速、完善地實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和麻醉[6]。手部尺側(cè)手術(shù)中，為了減少手術(shù)中失血量和改善手術(shù)視野，往往需要使用止血帶[7]。單純的鎖骨上臂叢阻滯可以較好滿足止血帶的使用，但存在一定比例的尺神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率，術(shù)中部分患者需靜脈追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，甚至需改為全麻完成手術(shù)。單獨(dú)尺神經(jīng)阻滯可用于手部尺側(cè)手術(shù)的鎮(zhèn)痛和麻醉，但其無(wú)法抑制上肢的止血帶反應(yīng)。對(duì)于手部尺側(cè)的手術(shù)，鎖骨上臂叢聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯有利于達(dá)到手部區(qū)域麻醉和止血帶鎮(zhèn)痛的目的。

超聲引導(dǎo)尺神經(jīng)阻滯常用的阻滯部位是上臂中段、肘部、前臂和腕部。肱骨中段尺神經(jīng)位置表淺，其與肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)相鄰，有損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。尺神經(jīng)溝部尺神經(jīng)阻滯的解剖位置固定，但神經(jīng)周圍為纖維隧道，存在局部藥液注射后高壓造成神經(jīng)缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。尺神經(jīng)的背側(cè)和掌側(cè)皮支在成人腕關(guān)節(jié)近端5～10 cm處發(fā)出，腕部尺神經(jīng)阻滯易發(fā)生阻滯不全。本研究采用前臂上段尺神經(jīng)阻滯，主要基于三點(diǎn)考慮：其一，尺神經(jīng)在前臂上段位置表淺，其矢狀徑和橫徑均約為3 mm[9]，超聲定位可清晰顯示該神經(jīng)；其二，前臂上段尺神經(jīng)與尺動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，可降低血管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其三，前臂尺神經(jīng)阻滯對(duì)上肢的運(yùn)動(dòng)功能影響較小，有利于患者術(shù)后康復(fù)。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)前臂尺神經(jīng)阻滯通常使用3～4 mL局麻藥液可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。

與全身麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯具有改善疼痛，減少惡心嘔吐的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[11]。然而，神經(jīng)阻滯麻醉具有麻醉總時(shí)間較長(zhǎng)的局限性，其仍是日常臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。相關(guān)研究表明，沿著臂叢神經(jīng)在不同部位同時(shí)給予局麻藥液可以縮短阻滯完善時(shí)間（麻醉總時(shí)間的主要組成部分）[12]。不同路徑近端臂叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用對(duì)阻滯完善時(shí)間的影響已被廣泛研究，但比較臂叢阻滯與臂叢阻滯聯(lián)合遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)阻滯對(duì)麻醉總時(shí)間的影響鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，在鎖骨上臂叢阻滯的基礎(chǔ)上聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯可以縮短阻滯完善時(shí)間和麻醉總時(shí)間，這與孫振中等[13]的研究結(jié)果相似。其主要原因在于：神經(jīng)外膜和神經(jīng)的厚度從近端到遠(yuǎn)端在逐漸減少，這有利于局部藥液在更遠(yuǎn)端的神經(jīng)中滲透和擴(kuò)散[14]。與S組（17.10 min）相比，SU組平均阻滯完善時(shí)間（12.37 min）可縮短4.73 min，但是這一收益會(huì)被較長(zhǎng)的阻滯操作時(shí)間部分抵消，平均麻醉總時(shí)間僅縮短3.38 min[S組（21.92 min），SU組（18.54 min）]，這相當(dāng)于SU組平均麻醉總時(shí)間縮短了15.42%，仍有利于手術(shù)盡早開(kāi)始。總之，研究表明在減少麻醉總時(shí)間上，超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯優(yōu)于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯。

本研究以尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果作為主要觀察指標(biāo)，是因?yàn)槠渑c手術(shù)區(qū)域麻醉效果密切相關(guān)。本研究通過(guò)測(cè)試患側(cè)小魚(yú)際區(qū)的觸覺(jué)和痛覺(jué)來(lái)評(píng)價(jià)尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果。本研究結(jié)果顯示，在神經(jīng)阻滯完成后20 min時(shí)，SU組和S組尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯達(dá)到完善的患者比例分別為100%和83.33%，提示鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯可獲得良好的尺神經(jīng)阻滯效果。Meco等[15]研究表明，與單獨(dú)鎖骨上臂叢阻滯相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)聯(lián)合遠(yuǎn)端正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯在注藥15 min時(shí)的尺神經(jīng)總阻滯（感覺(jué)+運(yùn)動(dòng)）評(píng)分明顯更低。Trivedi等[16]研究表明，超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯采用筋膜內(nèi)注藥方法（25 mL），注藥后20 min時(shí)尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善的患者比例為86.36%。以上研究均支持本研究的結(jié)論。

本研究?jī)山M超聲引導(dǎo)鎖骨上神經(jīng)阻滯均采用筋膜內(nèi)注射技術(shù)，未采用角袋注射技術(shù)的原因是考慮其增加穿破胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，SU組手術(shù)區(qū)域麻醉效果明顯優(yōu)于S組（Plt;0.05），提示鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯可為手部尺側(cè)手術(shù)提供更完善的神經(jīng)阻滯效果。主要原因有以下兩點(diǎn)：首先，臂叢下干在神經(jīng)叢的底部、靠近第一肋水平，不容易成像和識(shí)別，單純鎖骨上臂叢阻滯易發(fā)生尺神經(jīng)阻滯不全；其次，前臂尺神經(jīng)阻滯可為手部尺側(cè)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛，在鎖骨上臂叢阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯可彌補(bǔ)鎖骨上臂叢阻滯可能的尺神經(jīng)阻滯不全，提高手部尺側(cè)區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果。Mori等[17]研究表明，超聲引導(dǎo)尺神經(jīng)阻滯可有效控制小兒第五指骨骨折疼痛。黃彪[18]研究表明，鎖骨上臂叢阻滯聯(lián)合肘部尺神經(jīng)阻滯可為手掌尺側(cè)手術(shù)提供理想的神經(jīng)阻滯效果。Soberon等[19]研究表明，遠(yuǎn)端尺神經(jīng)阻滯可作為近端尺神經(jīng)阻滯不全的補(bǔ)救措施。以上研究均支持本研究的結(jié)論。

以往尺神經(jīng)阻滯多為盲探操作，易發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。尺神經(jīng)損傷是尺神經(jīng)阻滯時(shí)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可以是創(chuàng)傷性、化學(xué)性或缺血性損傷[20]，但在大多數(shù)情況下，可以追溯到在注射局麻藥液期間由阻滯針頭引起的損傷。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在區(qū)域麻醉實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，尺神經(jīng)阻滯的應(yīng)用變得更加適用和安全。本研究顯示，在鎖骨上臂叢阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因：首先，本研究將體表前臂尺側(cè)近1/3處作為超聲探頭置放的參照點(diǎn)，此處尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，采用平面內(nèi)從前臂內(nèi)側(cè)向尺神經(jīng)方向進(jìn)針，通過(guò)“水分離”技術(shù)，增加針尖的顯影，降低尺動(dòng)脈和尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[21]；其次，前臂尺神經(jīng)阻滯遠(yuǎn)離關(guān)鍵部位（如胸膜、膈神經(jīng)等），不會(huì)引起氣胸、膈神經(jīng)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)。Aly[22]研究顯示，接受超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)（橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)）阻滯下行手部手術(shù)的20例成年患者，均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步佐證了本研究的結(jié)果。本研究存在以下不足之處：（1）鎖骨上臂叢阻滯注藥方法包括單點(diǎn)注藥法、兩點(diǎn)注藥法和多點(diǎn)注藥法，未進(jìn)一步分組研究不同注藥方法中尺神經(jīng)阻滯失敗率的差異；（2）尺神經(jīng)阻滯途徑還包括上臂中段尺神經(jīng)阻滯、肘部尺神經(jīng)阻滯和腕部尺神經(jīng)阻滯，未進(jìn)進(jìn)一步分組研究；（3）納入研究樣本量較小。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯比較，超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢聯(lián)合前臂尺神經(jīng)阻滯可為手部尺側(cè)手術(shù)患者提供更完善的麻醉效果，縮短阻滯完善時(shí)間和麻醉總時(shí)間，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2024-05-09） （本文編輯：馬嬌）