【摘要】肥厚型心肌病是最常見的遺傳性心肌病，是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的首要原因。對(duì)于藥物難治的梗阻性肥厚型心肌病患者，指南建議行室間隔減容術(shù)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)（Liwen術(shù)式）是由本中心原創(chuàng)的一種微創(chuàng)的室間隔減容術(shù)，現(xiàn)主要闡述Liwen術(shù)式治療梗阻性肥厚型心肌病的研究進(jìn)展，為肥厚型心肌病的治療提供新思路和選擇。

【關(guān)鍵詞】Liwen術(shù)式；肥厚型心肌??；射頻消融術(shù)

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.11.002

Liwen Procedure for Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy

LEI Changhui，WANG Jing，LIU Liwen

（Department of Ultrasound，The First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi’an 710032，Shaanxi，China）

【Abstract】Hypertrophic cardiomyopathy is the most common genetic cardiomyopathy and the leading cause of sudden death in adolescents and athletes.Current guidelines recommend performing septal reduction therapy for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy who have drug-refractory symptoms.Echocardiography-guided percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation （Liwen procedure） is a minimally invasive septal reduction therapy technique developed by our center for the treatment of hypertrophic cardiomyopathy.This article mainly elaborates on the research progress of Liwen procedure in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy and provides new ideas and choices for the treatment of hypertrophic cardiomyopathy.

【Keywords】Liwen procedure；Hypertrophic cardiomyopathy；Radiofrequency ablation

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是由于編碼心肌肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導(dǎo)致的或病因不明的以心肌肥厚為特征的原發(fā)性心肌病^［1-2］，約75%的HCM存在動(dòng)態(tài)左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻，稱為梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM），HOCM不僅與呼吸困難、胸痛、乏力等臨床癥狀相關(guān)，且遠(yuǎn)期預(yù)后差，解除流出道梗阻可改善臨床癥狀及降低死亡率^［1-3］。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療效果不佳的HOCM患者，可進(jìn)行室間隔減容術(shù)，以減輕患者的臨床癥狀、改善預(yù)后。傳統(tǒng)的室間隔減容術(shù)有外科室間隔切除術(shù)和室間隔酒精消融術(shù)^{［1-2，4］}。隨著時(shí)代的進(jìn)步和臨床成果轉(zhuǎn)化研究的進(jìn)展，多種創(chuàng)新術(shù)式相繼誕生，為HCM的治療提供了更多的選擇。

經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)即Liwen術(shù)式，是由空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉麗文教授團(tuán)隊(duì)國際首創(chuàng)，是繼外科和心導(dǎo)管之外的一種心臟介入治療的新方法，指在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將射頻針經(jīng)皮膚、肋間、心尖精準(zhǔn)穿刺至室間隔心肌肥厚部位，通過射頻電極針前端釋放的高頻交變電流使周圍的心肌組織和區(qū)域血管發(fā)生不可逆的凝固性壞死，最終使室間隔厚度變薄、狹窄處內(nèi)徑增寬，從而改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量^［5-6］?，F(xiàn)就Liwen術(shù)式治療HCM的進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為HOCM患者選擇行Liwen術(shù)式提供更多理論參考依據(jù)。

1"Liwen術(shù)式在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的前期探索

外科室間隔心肌切除術(shù)是治療藥物難治性HOCM患者的金標(biāo)準(zhǔn)^［1-2］，但其技術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高^［7］。室間隔酒精消融術(shù)是被廣泛采用的微創(chuàng)介入術(shù)式，但此方法依賴于冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，有5%～8%的患者因間隔支走行異常無法行酒精消融術(shù)^［8］，且術(shù)后發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)及起搏器依賴的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高^［9］，能否有一種不開胸、不依賴冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、不損傷傳導(dǎo)束的微創(chuàng)術(shù)式？

2012年，在超聲介入與心臟造影的啟發(fā)下，劉麗文教授團(tuán)隊(duì)開始著手研究HCM微創(chuàng)治療新方法，并于2013年在國際上率先開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮犬室間隔激光消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究^［10-11］，證實(shí)了其短期安全性和有效性，標(biāo)志著該方法由理論研究走向動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。隨后，應(yīng)用激光消融10只小尾寒羊的室間隔，證明激光消融的長期安全性及對(duì)室間隔減容的有效性^［12］，但激光消融室間隔后消融灶內(nèi)出現(xiàn)碳化，不利于消融熱量的傳導(dǎo)。同期本課題組探索經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融技術(shù)的安全性和有效性，冷循環(huán)可及時(shí)帶走消融灶內(nèi)過高熱量，使消融灶不易碳化，熱量能更有效地傳導(dǎo)，消融效能顯著，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多臟器腫瘤的治療^［13］。Liu等^［14］應(yīng)用Liwen術(shù)式減容12只小尾寒羊的室間隔，術(shù)后1年的隨訪表明，Liwen術(shù)式可對(duì)室間隔進(jìn)行精準(zhǔn)消融，術(shù)后室間隔消融區(qū)厚度變薄，避免了主要傳導(dǎo)組織的損傷，保留了左心室整體功能。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索表明Liwen術(shù)式可成為一種安全有效的室間隔微創(chuàng)減容術(shù)。

2"Liwen術(shù)式治療HCM的臨床應(yīng)用研究

2016年，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新采用在跳動(dòng)的心臟上，開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)心尖穿刺抵達(dá)心肌的全新路徑，開展國際首例Liwen術(shù)式治療HOCM，標(biāo)志該方法正式走向臨床研究。Liu等^［15］首次報(bào)告了1例應(yīng)用Liwen術(shù)式治療HOCM的病例，術(shù)后6個(gè)月隨訪患者臨床癥狀明顯改善，

左心室流出道峰值壓差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOT-PG）

由術(shù)前的88 mmHg（1 mmHg＝0.133 3 kPa）降低至10 mmHg，初步表明Liwen術(shù)式治療HOCM是安全且有效的。之后Liu等^［6］對(duì)15例經(jīng)Liwen術(shù)式治療的HOCM患者進(jìn)行了6個(gè)月短期隨訪，表明Liwen術(shù)式為經(jīng)皮經(jīng)心肌內(nèi)直接消融肥厚的心肌靶區(qū)，其消融位置和范圍可控，不損傷傳導(dǎo)束，是改善臨床癥狀安全、有效的方法。

Zhou等^［16］研究報(bào)告了200例接受Liwen術(shù)式患者的中期隨訪結(jié)果，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月。該研究是迄今為止報(bào)告的最大樣本量的Liwen術(shù)式治療HOCM 患者的研究。該研究中30 d主要不良臨床事件（包括死亡、急診手術(shù)、需干預(yù)的嚴(yán)重心包積液、手術(shù)相關(guān)的出血和卒中）發(fā)生率為10.5%，其中2例（1.0%）住院或術(shù)后30 d內(nèi)死亡，7例（3.5%）心包積液需小切口處理，12例（6.0%）心包積液需行心包穿刺引流，無其他出血或卒中發(fā)生。其他圍手術(shù)期并發(fā)癥包括5例（2.5%）發(fā)生永久性右束支傳導(dǎo)阻滯，2例（1.0%）心室顫動(dòng)后行心肺復(fù)蘇，2例（1.0%）發(fā)生間隔支動(dòng)脈瘤，無一例行永久性起搏器植入。術(shù)后隨訪過程中，最大室間隔厚度平均值從（24.0±5.1）mm減少至（17.3±4.4）mm，LVOT-PG平均值從（79.0±53.0）mmHg降低至（14.0±24.0）mmHg，患者的紐約心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。此研究結(jié)果再次證實(shí)，對(duì)于藥物難治性HOCM患者，Liwen術(shù)式可有效降低LVOT-PG、顯著改善患者臨床癥狀并提高患者的生活質(zhì)量。

Xie等^［17］的研究來自于另一個(gè)獨(dú)立中心，該研究回顧了此中心76例經(jīng)Liwen術(shù)式治療的HOCM患者，無住院或30 d死亡，無左右束支傳導(dǎo)阻滯，無永久性起搏器植入，6例有心包積液，1例出現(xiàn)心包壓塞和心室顫動(dòng)，1例出現(xiàn)室間隔分支動(dòng)脈瘤。這例室間隔分支動(dòng)脈瘤患者采用線圈栓塞術(shù)治療后恢復(fù)良好^［18］。該研究中期隨訪結(jié)果表明，Liwen術(shù)式能降低HOCM患者LVOT壓差，有效改善臨床癥狀，不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率有限。Ta等^［19］對(duì)27例接受Liwen術(shù)式治療HOCM患者進(jìn)行為期5年的長期隨訪研究表明，Liwen術(shù)式具有改善HOCM患者遠(yuǎn)期臨床癥狀與血流動(dòng)力學(xué)的潛力。

HCM與主動(dòng)脈瓣狹窄兩種疾病共存時(shí)患者主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯增高^［20］。研究^［21］表明有嚴(yán)重臨床癥狀的HOCM患者伴有主動(dòng)脈瓣中到重度狹窄時(shí)，建議行室間隔切除術(shù)的同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。而隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）成為主動(dòng)脈瓣狹窄的治療新方法，但其無法同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈入路行室間隔減容，而Liwen術(shù)式為TAVR后患者解除LVOT梗阻提供了新思路。Li等^［22］采用TAVR與Liwen術(shù)式聯(lián)合治療1例主動(dòng)脈瓣狹窄合并HOCM的患者，結(jié)果表明術(shù)后1年，LVOT-PG由術(shù)前的93 mmHg降至5 mmHg，患者臨床癥狀明顯改善。Liu等^［23］以Liwen術(shù)式治療1例主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后3個(gè)月仍有胸痛、心悸、氣短等癥狀的患者，LVOT-PG靜息為87 mmHg，術(shù)后LVOT-PG降至18 mmHg，患者臨床癥狀明顯改善。

外科室間隔心肌切除術(shù)后仍有部分患者由于切除范圍不足或合并其他疾病導(dǎo)致心肌肥厚，術(shù)后殘存LVOT梗阻，往往需再次手術(shù)^［24］。此時(shí)無法二次開胸行室間隔切除，當(dāng)患者存在傳導(dǎo)阻滯時(shí)酒精消融術(shù)也不適應(yīng)此類患者，Liwen術(shù)式對(duì)此具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。Wang等^［25］報(bào)告Liwen術(shù)式治療1例Morrow術(shù)后仍存在殘余流出道梗阻的矯正的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位HOCM患者，術(shù)前胸悶、氣短伴先兆暈厥，合并心房顫動(dòng)5年，室間隔厚度26 mm，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷最高壓差77 mmHg；心電圖顯示二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯；術(shù)后6個(gè)月隨訪心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯消失，患者流出道梗阻消除，臨床癥狀消失。Liwen術(shù)式也可作為對(duì)酒精消融術(shù)失敗的HOCM患者進(jìn)行再次干預(yù)的新方法，Xu等^［26］報(bào)告Liwen術(shù)式治療1例酒精消融術(shù)后嚴(yán)重殘余LVOT梗阻的HOCM患者，術(shù)后流出道壓差下降且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，截至2024年7月，本課題組治療酒精消融術(shù)后殘余LVOT梗阻的患者20例，隨訪結(jié)果表明該術(shù)式為酒精消融術(shù)后流出道壓差無明顯改善的患者提供了一種高效而安全的微創(chuàng)治療手段^［27］。

3"多維度綜合評(píng)估Liwen術(shù)式療效

Liwen作為一種新的術(shù)式，術(shù)后心臟電生理學(xué)、心肌機(jī)械力學(xué)、心肌微循環(huán)灌注及術(shù)后心肌組織的病理學(xué)多維度的綜合評(píng)估，可為該術(shù)式的療效及長期預(yù)后提供更全面的理論支持。

HCM心電圖異常包括心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅增高、ST段和T波改變、病理性深Q波和窄Q波以及傳導(dǎo)異常^［28］。Zuo等^［29］探討了30例HOCM患者在進(jìn)行Liwen術(shù)后常規(guī)心電圖的改變，結(jié)果表明術(shù)后V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅在隨訪期間明顯降低。徐博等^［30］報(bào)告1例HOCM合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者，經(jīng)Liwen術(shù)式治療6個(gè)月后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失。拓勝軍等^［31］研究35例HOCM患者術(shù)前和術(shù)后1年24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的變化，表明Liwen術(shù)式治療HOCM不增加術(shù)后短期心律失常風(fēng)險(xiǎn)。李瑩等^［32］對(duì)85例行Liwen術(shù)式治療的HOCM患者行術(shù)前和術(shù)后1年動(dòng)態(tài)心電圖觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后HOCM患者Lown分級(jí)明顯改善。劉莎等^［33］通過觀察99例Liwen術(shù)式治療的HOCM患者的術(shù)后１周和6個(gè)月動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周室性期前收縮總數(shù)增多，室性心律失常事件增多，8.1%患者術(shù)后1周出現(xiàn)各種一過性傳導(dǎo)阻滯和干擾性脫節(jié)及交界性心律，其原因可能與術(shù)后局部心肌水腫、壞死物質(zhì)無菌性炎性反應(yīng)有關(guān)，術(shù)后6個(gè)月機(jī)體心肌的損傷基本恢復(fù)，動(dòng)態(tài)心電圖中心率指標(biāo)、室性心律失常參數(shù)、室上性心律失常參數(shù)較術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且未發(fā)生短期心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

心肌應(yīng)變可反映心肌力學(xué)早期改變，HCM患者早期整體及節(jié)段縱向應(yīng)變減低，且與不良心血管結(jié)局相關(guān)^［34］。Qian等^［35］應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估30例Liwen術(shù)式治療的HOCM患者，隨訪1年發(fā)現(xiàn)整體縱向應(yīng)變從（12.52±4.33）%升高至（17.67±4.18）%，基底段、中段和心尖段的縱向應(yīng)變也明顯增加。Li等^［36］采用

三維斑點(diǎn)追蹤

技術(shù)評(píng)估82例Liwen術(shù)式治療的HOCM患者，研究表明術(shù)后即刻消融段的徑向和周向應(yīng)變立即顯著降低，而縱向應(yīng)變無變化，1年的隨訪結(jié)果表明消融節(jié)段的徑向和周向應(yīng)變恢復(fù)，左心室局部和整體縱向應(yīng)變明顯改善。

HCM心肌微循環(huán)缺血是心肌纖維化、慢性心力衰竭、惡性心律失常以及猝死等不良結(jié)局的病理生理學(xué)基礎(chǔ)^［37］。Yao等^［38］采用心肌聲學(xué)造影評(píng)估行Liwen術(shù)式治療的HOCM患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月室間隔及左心室游離壁心肌微循環(huán)血流速度和血流量均顯著增加，心肌微循環(huán)灌注顯著改善。

HCM術(shù)前病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、冠狀動(dòng)脈微血管管壁增厚、管腔狹窄等^{［1-2，27］}。韓超等^［39］通過Liwen術(shù)式心肌活檢術(shù)獲得21例HOCM患者射頻消融術(shù)后心肌組織，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后心肌組織明顯縮小、裂解，發(fā)生凝固性壞死，邊界不清，胞核碎裂、消失，提示消融熱效通過凝固性壞死使肥厚的心肌變薄，從而解除流出道梗阻，為Liwen術(shù)式治療HOCM的原理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

4"小結(jié)與展望

Liwen術(shù)式治療HOCM臨床效果確切，具有較高安全性和有效性，并于2023年正式寫入《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》，為HCM的治療提供了新的選擇。此外，Liwen術(shù)式還應(yīng)用于心肌活檢和心臟腫瘤的治療。目前為止本課題組已成功實(shí)施73例心肌活檢和16例心臟腫瘤射頻消融治療，Liwen術(shù)式心肌活檢術(shù)可獲得代表性的心肌組織且有助于HCM患者的病因?qū)W診斷，Liwen術(shù)式有望為諸多無法接受外科切除的心臟腫瘤患者提供一種安全、有效、微創(chuàng)的新治療方案，也有望為其他心臟疾病的介入治療提供新路徑。

利益沖突"所有作者均聲明無利益沖突

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