Current situation and influencing factors of unplanned return of critical patients to intensive care unit

Keywords" critically ill patients； intensive care unit， ICU； unplanned return； influencing factors； nursing

摘要" 目的：探討重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀，為早期識別重癥病人重返重癥監(jiān)護(hù)室高危因素和構(gòu)建針對性的護(hù)理對策提供參考。方法：回顧性分析2023年1月—6月河南省某三級甲等綜合性醫(yī)院的2 052例重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出病人資料，使用Logistic回歸分析影響病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的因素。結(jié)果：2 052例病人中，17例（0.83%）病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，咳痰無力、轉(zhuǎn)出前國家早期預(yù)警評分（NEWS）是重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：咳痰無力、轉(zhuǎn)出前NEWS評分是重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的危險因素，可考慮從加強(qiáng)轉(zhuǎn)出前評估、轉(zhuǎn)出后巡查指導(dǎo)等方面入手，做好非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室高風(fēng)險病人的識別，積極探索有效的預(yù)防方案，以降低非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞" 重癥病人；重癥監(jiān)護(hù)室；非計劃重返；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.023

重癥監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重病人的醫(yī)療單元，擁有全面的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，最大限度地確保危重病人生命和生存質(zhì)量。通常在病人病情穩(wěn)定后，被轉(zhuǎn)出到醫(yī)院的相關(guān)科室繼續(xù)治療。非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室是指病人在同一次住院期間，由于疾病原因需要再次返回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療[1]，是我國重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一[2]。研究表示，非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率為0.8%～13.4%[3]，非計劃重返病人往往面臨住院時間長、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重等不良預(yù)后[4?5]，且死亡率可高達(dá)40%[6]，約有30%的病人在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后發(fā)生了不良事件[7]。研究表明，約有10%的非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室是可以被預(yù)防的[8]。因此，準(zhǔn)確評估轉(zhuǎn)出病人病情危重程度，及時糾正非計劃重返的危險因素對改善病人預(yù)后至關(guān)重要。研究指出，呼吸衰竭、咳痰無力、痰液過多是導(dǎo)致重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的主要原因[9?10]。本研究擬通過回顧性分析，探討本院重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的主要危險因素，以期為制定相應(yīng)的護(hù)理策略，減少重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月—6月在河南省某三級甲等醫(yī)院總部院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室、心血管重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室、高新院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室等住院的2 052例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡gt;18歲；2）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院時間≥24 h；3）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院的治療結(jié)局為病情平穩(wěn)，需轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院的治療結(jié)局為病情穩(wěn)定，但轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院的病人；2）首次入住重癥監(jiān)護(hù)室期間，因疾病?？浦委熜枰D(zhuǎn)入另一?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療的病人；3）同次住院期間非首次重返重癥監(jiān)護(hù)室；4）電子病歷資料不全的病人。

1.2 研究方法

回顧性分析納入研究對象的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，符合赫爾辛基宣言。由雙人核對無誤后進(jìn)行錄入分析，非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的時間節(jié)點涵蓋24、48、72 h及以上。收集指標(biāo)包括一般資料、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、是否咳痰無力、轉(zhuǎn)科前相關(guān)評分情況及非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。

1.2.1 一般資料

包括性別、年齡、本次入院疾病診斷、是否合并慢性呼吸系統(tǒng)、慢性心血管疾病或慢性腎臟疾病、是否咳痰無力等一般社會人口學(xué)資料。

1.2.2 首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)

收集統(tǒng)計病人首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)。

1.2.3 轉(zhuǎn)科前相關(guān)評分

1）國家早期預(yù)警評分（NEWS）：評估急危重癥病人危險分層、通過危險分層對病人異常生命體征進(jìn)行早期識別、預(yù)警和持續(xù)監(jiān)測；2）格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）：評估病人昏迷程度，總分為15分，得分越高，提示意識狀態(tài)越好；3）急性生理與慢性健康狀況評估（APACHE Ⅱ）評分：用于評估病人病情嚴(yán)重程度，總分為71分，得分越高，表明病人病情越嚴(yán)重。

1.2.4 非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率

統(tǒng)計病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以是否發(fā)生非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生情況

2 052例病人中17例病人在首次轉(zhuǎn)出后非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室，發(fā)生率為0.83%。其中，24、48、72 h非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率分別為0.44%（9例）、0.15%（3例）、0.24%（5例）；無病人7 d及以上發(fā)生非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。17例非計劃重返重癥病人中，急診重癥監(jiān)護(hù)室病人占35.29%（6例），總部院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室病人占35.29%（6例），心血管重癥監(jiān)護(hù)室/神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病人占17.65%（3例），呼吸重癥監(jiān)護(hù)室病人占5.88%（1例），高新院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室病人占5.88%（1例）。重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室原因見表1。

2.2 影響重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、轉(zhuǎn)出前NEWS評分、轉(zhuǎn)出前GCS評分、是否合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、是否咳痰無力對重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室有影響（Plt;0.05），詳見表2。

2.3 影響重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的多因素分析

以是否發(fā)生非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出前NEWS評分、咳痰無力是病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的獨立影響因素，詳見表3。

3" 討論

3.1 重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀

目前，針對重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率的研究[11?14]較多，但發(fā)生率不一，考慮與研究的樣本量、研究對象、各研究場所重癥監(jiān)護(hù)室對預(yù)防非計劃轉(zhuǎn)回的管理方案不一有關(guān)。我國2017—2021年國家重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)顯示，病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后48 h重返率為0.91%～1.59%。本研究結(jié)果顯示，重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率為0.83%。其中24、48、72 h非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率分別為0.44%、0.15%、0.24%。本研究中24 h重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率相比其他時間節(jié)點較高，分析原因與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量相關(guān)，與李芬等[15]研究結(jié)果相似。非計劃重返主要原因包括：1）原發(fā)疾病加重，如消化道出血、心搏驟停、再發(fā)意識障礙、休克、呼吸衰竭等；2）病人轉(zhuǎn)至普通病房后，?？埔c未執(zhí)行到位，導(dǎo)致病人非疾病加重原因?qū)е碌闹胤礫16]。

3.2 重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院時間、轉(zhuǎn)科前NEWS評分、轉(zhuǎn)科前GCS評分、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素（Plt;0.05），與Oh等[17?20]研究結(jié)果一致。本研究多因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)科前NEWS評分、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素（Plt;0.05）。與Mcneill等[6]研究結(jié)果一致，提示在做轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室的決策之前對病人進(jìn)行合理評估的必要性，下一步將深入研究NEWS評分在預(yù)測重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室中的作用。咳痰無力可能導(dǎo)致病人呼吸功能受限、感染加重，從而導(dǎo)致疾病惡化。因此，從預(yù)防誤吸、指導(dǎo)有效咳嗽、加強(qiáng)幫助清理呼吸道等角度出發(fā)，可能降低重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率，下一步將不斷完善和驗證避免或預(yù)防重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的方案及干預(yù)策略。

3.3 護(hù)理對策

3.3.1 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，全流程、全方位改進(jìn)

成立非計劃重返預(yù)防護(hù)理專項管理小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全流程監(jiān)管、反饋、指導(dǎo)。重癥科護(hù)士長為組長，其他重癥監(jiān)護(hù)室科室護(hù)士長為成員，主要負(fù)責(zé)提供重癥病人轉(zhuǎn)科后護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及護(hù)理會診，保證?？谱o(hù)理措施有效落實、預(yù)防并發(fā)癥。針對專項工作進(jìn)行周匯總及月總結(jié)，重癥監(jiān)護(hù)室與病房共同決策，減少非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。

3.3.2 嚴(yán)格病人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化病人轉(zhuǎn)運流程

針對重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出病人，首先要聚焦病人病情，且有效利用NEWS評分，確保醫(yī)生對病人轉(zhuǎn)出做到正確決策和精準(zhǔn)評估；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員確保病人轉(zhuǎn)出前管路固定妥善，病情掌握到位，指導(dǎo)家屬預(yù)防病人發(fā)生并發(fā)癥；呼吸治療師轉(zhuǎn)運時選擇合適的呼吸支持方式；普通病房護(hù)理人員需提前備好床單位及相關(guān)儀器設(shè)備，交接時重點關(guān)注病人疾病護(hù)理重點；強(qiáng)調(diào)病人轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)運重點在于多方協(xié)作、安全轉(zhuǎn)運，確保轉(zhuǎn)運過程的質(zhì)量和安全。

3.3.3 實施重癥監(jiān)護(hù)室后隨訪模式，提供延續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理

重癥病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后，隨時可發(fā)生病情變化，須確保護(hù)理團(tuán)隊工作的連續(xù)性、系統(tǒng)性和合作性，實施重癥監(jiān)護(hù)室后隨訪模式。1）強(qiáng)化重癥?？谱o(hù)士日隨訪，實現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室與病房相互協(xié)作，創(chuàng)建重癥監(jiān)護(hù)室與病房的互助模式，降低病人非計劃重返風(fēng)險；2）細(xì)化?？齐S訪內(nèi)容，針對病人非計劃重返的高危因素，將氣道管理、導(dǎo)管感染控制、誤吸預(yù)防及病情風(fēng)險評估和并發(fā)癥預(yù)防逐一細(xì)化；3）固化護(hù)理質(zhì)量核查品質(zhì)，將?？浦笇?dǎo)與督導(dǎo)并舉，嚴(yán)防病人不良預(yù)后。重癥?？谱o(hù)士每日隨訪過程中，將病人的高危風(fēng)險護(hù)理點與病房護(hù)理人員、家屬及時溝通解決，規(guī)避風(fēng)險，避免非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。

4" 小結(jié)

本研究回顧性分析重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率，并探討其發(fā)生的影響因素。NEWS評分、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)影響因素，可作為下一步臨床醫(yī)療護(hù)理決策參考。同時，根據(jù)重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)的影響因素，采取相應(yīng)的護(hù)理對策，最終達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。但本研究僅為單中心研究，且納入的影響因素不多，今后可考慮開展前瞻性、大樣本研究，旨在更全面地探討我國重癥病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)療護(hù)理工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]" YIN Y L，SUN M R，ZHANG K，et al.Status and risk factors in patients requiring unplanned intensive care unit readmission within 48 hours：a retrospective propensity-matched study in China[J].Risk Management and Healthcare Policy，2023，16：383-391.

[2]" 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局.重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）[EB/OL].（2023-09-08）[2024-07-13].http：//www.moh.gov.cn/yzyjg/ s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb6cc6eece087.shtml.

[3]" 米元元，黃海燕，陳卉，等.重癥患者非計劃重返ICU安全管理方案的建立及效果評價[J].護(hù)理學(xué)報，2022，29（6）：15-19.

[4]" ABUSARA A K，NAZER L H，HAWARI F I.ICU readmission of patients with cancer：incidence，risk factors and mortality[J].Journal of Critical Care，2019，51：84-87.

[5]" XUE Y，KLABJAN D，LUO Y.Predicting ICU readmission using grouped physiological and medication trends[J].Artificial Intelligence in Medicine，2019，95：27-37.

[6]" MCNEILL H，KHAIRAT S.Impact of intensive care unit readmissions on patient outcomes and the evaluation of the National Early Warning Score to prevent readmissions：literature review[J].JMIR Perioperative Medicine，2020，3（1）：e13782.

[7]" 謝汶倚，牟倩倩，唐荔.重癥病人非計劃重返ICU的研究現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（23）：3197-3201.

[8]" AL-JAGHBEER M J，TEKWANI S S，GUNN S R，et al.Incidence and etiology of potentially preventable ICU readmissions[J].Critical Care Medicine，2016，44（9）：1704-1709.

[9]" MCNEILL H，KHAIRAT S.Impact of intensive care unit readmissions on patient outcomes and the evaluation of the national early warning score to prevent readmissions：literature review[J].JMIR Perioper Med，2020，3（1）：e13782.

[10]" TANGONAN R，ALVARADO-DYER R，LOGGINI A，et al.Frequency，risk factors，and outcomes of unplanned readmission to the neurological intensive care unit after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care.2022，37（2）：390-398.

[11]nbsp; 胡佳民，鄒圣強(qiáng)，江竹月，等.非計劃重返ICU風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證[J].中國護(hù)理管理，2020，20（4）：519-524.

[12]" 郝芳芳，柳文娟，林輝，等.肝膽胰術(shù)后患者非計劃重返SICU的危險因素及預(yù)測模型[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019（3）：350-354.

[13]" 劉子青，李桂芳，張桂珍，等.綜合ICU病人72 h內(nèi)非計劃重返現(xiàn)狀及危險因素研究[J].全科護(hù)理，2023，21（19）：2598-2602.

[14]" 陳偉，譚文君，李娟，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室患者非計劃重返原因及預(yù)后[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（9）：145-147.

[15]" 李芬，邢柏，李詩陽.基于數(shù)據(jù)挖掘評估累積液體平衡對重癥患者ICU重返率及死亡率的影響[J].臨床急診雜志，2019，20（12）：935-940.

[16]" SUN J，HAN W，CUI N，et al.Effect of nurse-led goal-directed lung physical therapy on the prognosis of pneumonia in sepsis patients in the ICU： a prospective cohort study[J].J Intensive Care Med，2022，37（2）：258-266.

[17]" OH T K，SONG I A，JEON Y T.Impact of Glasgow Coma Scale scores on unplanned intensive care unit readmissions among surgical patients[J].Annals of Translational Medicine，2019，7（20）：520.

[18]" SON Y J，KIM G O，LEE Y M，et al.Predictors of early and late unplanned intensive care unit readmission：a retrospective cohort study[J].Journal of Nursing Scholarship，2021，53（4）：400-407.

[19]" 周娥，劉胤佃，何金愛.病人非計劃重返重癥監(jiān)護(hù)室危險因素的Meta分析[J].循證護(hù)理，2022，8（8）：1001-1008.

[20]" SANTAMARIA J D，DUKE G J，PILCHER D V，et al.Readmissions to intensive care：a prospective multicenter study in Australia and New Zealand[J].Critical Care Medicine，2017，45（2）：290-297.