Construction and application of intervention plan for discharge readiness of gout patients

Keywords" gout； hyperuricemia； discharge readiness； quality of life； recurrence； nursing

摘要" 目的：構(gòu)建痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案并驗(yàn)證其應(yīng)用效果。方法：通過文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)化訪談、預(yù)試驗(yàn)等研究方法構(gòu)建痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案。選取2023年6月—8月在山西省太原市某三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療的80例痛風(fēng)病人為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各40例，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施構(gòu)建的痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案。結(jié)果：最終構(gòu)建了涉及疾病指導(dǎo)、藥物管理、飲食調(diào)整和康復(fù)訓(xùn)練等多個方面的個性化干預(yù)方案。干預(yù)后，試驗(yàn)組病人的出院準(zhǔn)備度、生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率、血尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均較對照組有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：構(gòu)建的痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案可提高痛風(fēng)病人的出院準(zhǔn)備度，降低疾病復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 痛風(fēng)；高尿酸血癥；出院準(zhǔn)備度；生活質(zhì)量；復(fù)發(fā)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.014

痛風(fēng)是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟，引起關(guān)節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等高尿酸血癥的一類代謝性疾病[1]。我國高尿酸血癥及痛風(fēng)患病率逐年升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]，是繼糖尿病之后的第二大代謝性疾病[3]。痛風(fēng)病人在急性發(fā)作期間常常會起病驟然，關(guān)節(jié)劇痛，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及功能障礙，疼痛往往是病人就醫(yī)的首要原因。經(jīng)過治療及護(hù)理后病人病情得到控制，但由于痛風(fēng)病人逐漸年輕化，受其經(jīng)濟(jì)水平、工作需求、性格特質(zhì)等影響，對疾病認(rèn)識不足或不良生活習(xí)慣難以糾正，在疼痛控制以后未對疾病本身形成正確認(rèn)知便已出院，其出院后還可能面臨疾病復(fù)發(fā)，甚至加重的風(fēng)險，因此充分的出院準(zhǔn)備迫在眉睫[4]。國內(nèi)已有聚焦痛風(fēng)病人住院期間的健康教育[5?6]。但缺少系統(tǒng)性涵蓋痛風(fēng)病人出院的評估、過渡期干預(yù)、遠(yuǎn)期康復(fù)及與病人生活質(zhì)量相關(guān)，如飲食、運(yùn)動、用藥等各個方面。出院準(zhǔn)備度是1979年英國學(xué)者Fenwick[7]提出的，其主要概念是指護(hù)理人員對病人的生理、心理和社會進(jìn)行綜合評估后判斷病人是否具備離開醫(yī)院，返回家中康復(fù)的能力，是對病人能否出院的感知。出院準(zhǔn)備度是衡量病人出院狀況的重要綜合指標(biāo)[8?10]，良好的出院準(zhǔn)備度有助于降低非計劃性再入院率及疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等[11?13]。因此，本研究旨在構(gòu)建痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案并驗(yàn)證其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1" 痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的構(gòu)建

1.1 成立研究小組

研究小組由2名臨床醫(yī)生、2名護(hù)士長、3名護(hù)士、1名護(hù)理碩士研究生組成。研究小組的成員具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，在痛風(fēng)管理方面擁有較高的專業(yè)水平。

1.2 擬定痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

中文檢索詞為：“痛風(fēng)/高尿酸血癥”“出院計劃/出院準(zhǔn)備度/出院后隨訪”“自我管理/運(yùn)動/飲食/用藥/康復(fù)”；英文檢索詞為：“gout/podagra/uarthritis/hyperuricemia”“discharge/readiness for discharge/post?discharge follow?up”“self?management/quality of life/exercise/diet/medication/rehabilitation”，檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science及國內(nèi)外痛風(fēng)或高尿酸血癥相關(guān)網(wǎng)站。檢索時限為2014年4月1日—2023年4月30日。本研究已經(jīng)通過山西白求恩醫(yī)院倫理委員會審批（編號：YXL?2023?138）。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)化訪談

通過目的抽樣選取太原市某三級甲等綜合醫(yī)院就診的痛風(fēng)病人及從事痛風(fēng)相關(guān)診療及護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員15人作為研究對象，病人納入標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》[14]及《中國高尿酸血癥及痛風(fēng)診療指南（2019）》[15]將痛風(fēng)定義為非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）病人合并其他急性并發(fā)癥，有可能危及生命者；2）意識不清，無法配合者。醫(yī)護(hù)人員為在風(fēng)濕科工作期間診療或護(hù)理過痛風(fēng)病人且工作年限gt;1年的醫(yī)護(hù)人員。樣本量以資料不再分析出新的主題為止，通過半結(jié)構(gòu)化訪談充分發(fā)掘，最終確定總體框架包含入院第1天、入院第2天、住院期間及出院前1 d 4個階段，涉及出院準(zhǔn)備度評估、出院后飲食管理、用藥管理、運(yùn)動鍛煉、定期復(fù)查五大主要內(nèi)容。詳見表1。

2" 痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的應(yīng)用

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象

采用便利抽樣，法選擇2023年6月—8月在山西省太原市某三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療的80例痛風(fēng)病人為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國高尿酸血癥及痛風(fēng)診療指南（2019）》中痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病人經(jīng)過治療病情比較穩(wěn)定；3）知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心血管、肝腎及惡性腫瘤等疾??；2）意識不清楚、溝通有障礙的病人。

2.1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。1）入院宣教：病人入院后由責(zé)任護(hù)士和研究者共同接待，向病人及家屬進(jìn)行床旁宣教，介紹醫(yī)院病房環(huán)境，解答病人及家屬疑問，取得信任并建立良好護(hù)患關(guān)系。研究者告知本研究目的，獲取病人及其家屬的同意后填寫問卷，收集相關(guān)資料。2）院內(nèi)干預(yù)：健康教育時間為每次30～50 min。采用常規(guī)健康教育方式（如大講堂、入院宣教、出院指導(dǎo)、發(fā)放健康教育手冊等方式），主要以知識講座及床旁宣教形式對病人實(shí)施健康教育。疾病知識介紹包括痛風(fēng)的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、痛風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥的知識；用藥指導(dǎo)包括常見口服藥的種類、劑量、用法、作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)；心理護(hù)理為鼓勵病人表達(dá)不良情緒，及時關(guān)心安慰病人；健康教育為倡導(dǎo)合理飲食、規(guī)律鍛煉、按時服藥。3）出院指導(dǎo)：在出院前1 d再次向病人強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動、用藥、尿酸監(jiān)測等的重要性，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高自我管理意識，按時復(fù)診。試驗(yàn)組給予本研究制定的痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。院外隨訪：邀請病人加入研究者建立的微信群，出院后可進(jìn)行線上答疑解惑和健康指導(dǎo)，在病人干預(yù)完成后每4周以微信、電話或門診的方式進(jìn)行隨訪，每次15～20 min，并在干預(yù)后1個月隨訪時收集資料。

2.1.3 評價工具及指標(biāo)

2.1.3.1 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由林佑樺等[16]漢化修訂，包含個人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持3個維度，共12個條目?！巴耆珱]準(zhǔn)備好”計0分，“完全準(zhǔn)備好”計10分。若條目均分gt;7分，則認(rèn)為病人已做好出院準(zhǔn)備；反之，則認(rèn)為出院準(zhǔn)備不足。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。

2.1.3.2 痛風(fēng)復(fù)發(fā)率

痛風(fēng)病人復(fù)發(fā)率是指疾病經(jīng)過一定治療有所緩解后，6個月內(nèi)再次發(fā)作的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。

2.1.3.3 中文版健康調(diào)查簡表（SF?36）

采用中文版SF?36量表評估病人生活質(zhì)量，該量表包括8個維度，共36個條目，各維度得分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的生活質(zhì)量越高[17]。

2.1.3.4 痛風(fēng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

病人入院時、出院后以及病人出院6個月后，通過實(shí)驗(yàn)室檢查測定病人血中的尿酸值、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平。

2.1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

2.2.1 兩組病人出院準(zhǔn)備度比較

結(jié)果顯示，出院時，試驗(yàn)組個人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持3個維度得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表2。

2.2.2 兩組病人痛風(fēng)復(fù)發(fā)率比較

結(jié)果顯示，出院后6個月內(nèi)試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表3。

2.2.3 兩組病人干預(yù)前、出院時生活質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組中文版SF?36量表得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院時，試驗(yàn)組中文版SF?36量表得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表4。

2.2.4 兩組病人干預(yù)前、出院時血尿酸值、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組血尿酸值、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院時，試驗(yàn)組血尿酸值、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表5。

3" 討論

痛風(fēng)作為一種慢性、漸進(jìn)性疾病，需要病人系統(tǒng)、長期進(jìn)行自我管理[18?19]。相關(guān)研究表明，自我管理干預(yù)可以提高痛風(fēng)病人用藥、飲食、運(yùn)動及監(jiān)測等方面的自我管理能力，減少急性發(fā)作，改善生活方式，提高生活質(zhì)量[20?24]?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風(fēng)診療指南（2019）》[25]建議，所有病人應(yīng)保持健康的生活方式，包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動；限制乙醇及高嘌呤、高果糖飲食攝入；鼓勵奶制品和新鮮蔬菜攝入及適量飲水。病人在急性發(fā)作期接受住院治療后，出院準(zhǔn)備度的評估和有效干預(yù)策略的實(shí)施對于預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[26]。出院準(zhǔn)備服務(wù)將護(hù)理服務(wù)由醫(yī)院延伸至院外，可以滿足病人的自我護(hù)理、由家屬提供或?qū)I(yè)人員提供的護(hù)理等不同照護(hù)需求，讓病人能從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)換至其他照護(hù)環(huán)境中，被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理的方式之一[27?28]。本研究旨在評估痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度，并針對其特點(diǎn)制定了一系列有效的干預(yù)策略。在討論痛風(fēng)病人出院有效干預(yù)策略時，首先要強(qiáng)調(diào)教育指導(dǎo)的重要性，痛風(fēng)病人需要了解病因、癥狀、預(yù)防措施以及藥物管理等方面的知識，以便正確管理自己的病情[29]；通過為病人提供相關(guān)的病情教育，病人可以更好地了解自己的病情，掌握相應(yīng)的自我管理技能，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[30]。此外，合理的藥物管理也是痛風(fēng)病人出院的重要干預(yù)策略之一。根據(jù)病人的尿酸水平和癥狀，醫(yī)生可以調(diào)整藥物治療方案，以達(dá)到控制尿酸水平、預(yù)防關(guān)節(jié)炎發(fā)作的目標(biāo)。在出院前，確保病人明確藥物的使用方法、劑量和頻率，并提醒他們定期復(fù)診和監(jiān)測尿酸水平的重要性。飲食調(diào)整也是痛風(fēng)病人出院干預(yù)的關(guān)鍵策略之一。低嘌呤飲食對于降低尿酸水平、減少尿酸生成和排泄的負(fù)荷具有重要作用[6]。在出院準(zhǔn)備過程中，為病人提供詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，包括避免高嘌呤食物（如紅肉、內(nèi)臟器官、海鮮等）和限制乙醇攝入。同時，飲食專家可以根據(jù)病人的個體情況，制訂適合其需求和口味的低嘌呤飲食計劃[31]?？祻?fù)訓(xùn)練也是痛風(fēng)病人出院干預(yù)的重要組成部分。通過關(guān)節(jié)功能鍛煉和體重管理，可以增強(qiáng)病人的肌肉力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)功能[32]?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與病人密切合作，設(shè)計個性化的康復(fù)方案，并指導(dǎo)病人正確進(jìn)行鍛煉[33]。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，綜合評估和實(shí)施有效的干預(yù)策略對于提高痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度具有積極影響。通過教育指導(dǎo)、藥物管理、飲食調(diào)整和康復(fù)訓(xùn)練等多方面的干預(yù)，可以幫助病人更好地管理病情，減輕癥狀，并最大限度地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡管本研究取得了一定的成果，但仍存在一些局限性。首先，本研究隨訪時間僅為6個月，僅能證明此項(xiàng)方案的短期效果，無法評估干預(yù)策略的長期效果。因此，需要進(jìn)行更長時間的隨訪評估干預(yù)策略的持久性和穩(wěn)定性。其次，本研究僅涉及特定地區(qū)的痛風(fēng)病人，可能存在一定的地域限制性。因此，在將這些干預(yù)策略推廣到其他地區(qū)時，需要充分考慮當(dāng)?shù)氐奈幕?、社會和醫(yī)療資源差異。評估痛風(fēng)病人出院準(zhǔn)備度并采取有效的干預(yù)策略是提高康復(fù)效果和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。通過綜合教育指導(dǎo)、藥物管理、飲食調(diào)整和康復(fù)訓(xùn)練等多方面的干預(yù)可幫助痛風(fēng)病人更好地管理病情，提高生活質(zhì)量，并最大限度地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證這些干預(yù)策略的長期效果，并根據(jù)實(shí)際情況不斷優(yōu)化和改進(jìn)出院準(zhǔn)備度方案的實(shí)施。

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