Management and effectiveness of nursing adverse event risk from a dual perspective of one hospital with multiple districts

Keywords" ORTCC model； adverse nursing events； one hospital with multiple districts； obstetrics department； nursing quality； safety； nursing management

摘要" 目的：探討基于ORTCC模型的產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理及成效。方法：采取前瞻性類試驗(yàn)研究，選取江西省某三級(jí)甲等專科醫(yī)院產(chǎn)科區(qū)域2023年1月—6月收治11 638例住院病人為對(duì)照組；2024年1月—6月收治14 124例住院病人為干預(yù)組。對(duì)照組采用常規(guī)方法實(shí)施護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理，干預(yù)組給予圍繞目標(biāo)、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查與考核和文化5個(gè)要素的ORTCC模式實(shí)施不良事件管理。比較兩組護(hù)理人員決策能力以及護(hù)理質(zhì)量安全不良事件發(fā)生率和發(fā)錯(cuò)藥物隱患事件發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組病人發(fā)生不良事件及發(fā)藥錯(cuò)誤隱患事件少于對(duì)照組；護(hù)士臨床決策能力得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于ORTCC模型形成集預(yù)防、處置、反饋、分析、改進(jìn)的長效型閉環(huán)的護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理方案，可有效降低產(chǎn)科區(qū)域不良事件發(fā)生率，提升護(hù)理人員決策能力，全方位保障母嬰生命安全，為探索護(hù)理新質(zhì)生產(chǎn)力作出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞" ORTCC模型；護(hù)理不良事件；一院多區(qū)；產(chǎn)科；護(hù)理質(zhì)量；安全；護(hù)理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.013

近年來，隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模以“一院多區(qū)”為抓手，是為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及醫(yī)院管理者共同面對(duì)的時(shí)代課題?！恫∪税踩珜ｍ?xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025年）》[1]中明確指出，要進(jìn)一步健全病人安全管理體系，盡可能減少病人醫(yī)院期間受到不必要的傷害。護(hù)士作為醫(yī)院重要群體，承擔(dān)著病人24 h病情監(jiān)測(cè)貫穿病人疾病診治康復(fù)護(hù)理的全程。在護(hù)理過程中發(fā)生不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件被稱作護(hù)理不良事件（nursing adverse events，NAE）[2]，主要類型包括壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床和用藥錯(cuò)誤等事件，是評(píng)價(jià)病人安全的重要監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合管理和護(hù)理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，在高收入國家，每10例病人接受護(hù)理服務(wù)中即有1例病人出現(xiàn)護(hù)理不良事件，在中低收入國家，每年發(fā)生護(hù)理不良事件多達(dá)1.34億起[3?5]。目前，臨床質(zhì)量管理實(shí)踐中傳統(tǒng)方法已經(jīng)難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)管理，如何跨越認(rèn)知斷檔解決臨床實(shí)踐困境，建立早期預(yù)警的質(zhì)量管理系統(tǒng)及決策支持平臺(tái)迫在眉睫。ORTCC模型起源于泰勒的科學(xué)管理理論，從目標(biāo)（objective）、規(guī)則（rules）、訓(xùn)練（training）、檢查（check）以及文化（culture）5個(gè)層面進(jìn)行閉環(huán)管理，將質(zhì)量控制分析過程數(shù)據(jù)化、精確化，以促進(jìn)質(zhì)量管理持續(xù)提升[6]。研究基于ORTCC模型，護(hù)理管理者從不良事件整個(gè)系統(tǒng)起點(diǎn)到質(zhì)量?jī)?yōu)劣決定性因素，利用質(zhì)量管理工具做到管理閉環(huán)，判別護(hù)士決策能力在臨床實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)防范，真正體現(xiàn)一院多區(qū)雙重視角的護(hù)理不良事件管理在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的警示、預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利整群抽樣法選擇江西省某三級(jí)甲等專科醫(yī)院九龍湖、東湖、青山湖3個(gè)院區(qū)，其中產(chǎn)科區(qū)域核定床位469張，15個(gè)護(hù)理單元共計(jì)296名護(hù)理人員為研究對(duì)象，296名護(hù)理人員均為女性；年齡21～50（29.22±7.81）歲；職稱：高級(jí)13人，中級(jí)136人，初級(jí)147人；學(xué)歷：碩士3人，本科234人，?？?9人；層級(jí)：N0級(jí)29人，N1級(jí)60人，N2級(jí)77人，N3級(jí)116人，N4級(jí)14人。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有效的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書且經(jīng)新入職理論與操作培訓(xùn)考核合格的護(hù)士；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因休假、進(jìn)修等原因?qū)е虏辉趰徸o(hù)士以及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生。選取產(chǎn)科片區(qū)共25 762例產(chǎn)科住院病人為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性類試驗(yàn)研究，其中2023年1月—6月的11 638例病人納入對(duì)照組，2024年1月—6月的14 124例病人納入干預(yù)組，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。護(hù)理質(zhì)量安全不良事件主要為跌倒或墜床、用藥錯(cuò)誤、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、輸液并發(fā)癥及銳器傷6類。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行不良事件管理防控，加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育和培訓(xùn)；護(hù)理部不定期進(jìn)行護(hù)理安全查房，檢查制度管理中的薄弱環(huán)節(jié)；各病區(qū)組建護(hù)理安全質(zhì)量控制小組，每個(gè)月對(duì)護(hù)理安全進(jìn)行檢查、討論、分析并整改；護(hù)理部每季度對(duì)全員護(hù)理質(zhì)量安全不良事件進(jìn)行討論，每半年召開護(hù)理安全警示會(huì)等。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用ORTCC模型實(shí)施不良事件管理。

1.2.2.1 成立項(xiàng)目管理小組

小組成員共8人，其中護(hù)理部分管質(zhì)量副主任、片區(qū)總護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量控制聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)務(wù)部、信息部、藥學(xué)部、設(shè)備科各1人。

1.2.2.2 構(gòu)建項(xiàng)目管理體系

在ORTCC模型框架下，管理小組成員通過文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴等方式對(duì)不良事件管理中目標(biāo)、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查、文化5個(gè)要素進(jìn)行全方位的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)探究。其中，護(hù)理部負(fù)責(zé)項(xiàng)目總策劃組織實(shí)施；信息部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)技術(shù)指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院需求構(gòu)建、完善護(hù)理質(zhì)量安全不良事件信息管理系統(tǒng)；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督導(dǎo)病區(qū)醫(yī)生規(guī)范開具醫(yī)囑等臨床調(diào)研；藥劑科、設(shè)備科給予充足的物品、藥品保障支持以及藥品下送人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。初步制訂干預(yù)組不良事件管理方案分為監(jiān)測(cè)預(yù)警、上報(bào)處置、回顧整改三大環(huán)節(jié)，在各環(huán)節(jié)圍繞ORTCC模型5個(gè)要素精細(xì)化各項(xiàng)管理?xiàng)l目，借助信息技術(shù)加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，以醫(yī)療信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，手持移動(dòng)護(hù)理為數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建ORTCC模型管理體系。

1.2.2.3 專家函詢

遴選參與2輪函詢的臨床護(hù)理及管理專家共20人，其中男2人，女18人；年齡（44.7±4.05）歲；高級(jí)職稱11人，中級(jí)職稱9人；碩士5人，本科15人。納入函詢專家標(biāo)準(zhǔn)為從事護(hù)理行業(yè)20年及以上且有管理崗位5年及以上工作經(jīng)歷；職稱為中級(jí)及以上；熟悉函詢相關(guān)內(nèi)容。方式為發(fā)送電子郵件進(jìn)行線上函詢，并限定專家于7 d內(nèi)回復(fù)為有效函詢。最終2輪函詢專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.268和0.326，第2輪后專家意見趨于統(tǒng)一，且各環(huán)節(jié)管理內(nèi)容條目重要性評(píng)分gt;3.5分，變異系數(shù)lt;0.25[7]，根據(jù)專家意見對(duì)管理策略內(nèi)容進(jìn)行了修改，形成了系統(tǒng)化的產(chǎn)科區(qū)域ORTCC管理方案，對(duì)不良事件閉環(huán)管理分析給予決策支持，提供事件智能分享與學(xué)習(xí)功能，提升醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控能力，詳見表1?；贠RTCC模型的產(chǎn)科區(qū)域護(hù)理不良事件上報(bào)閉環(huán)管理流程詳見圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床護(hù)士決策能力

采用胡迎新等[8]編制的護(hù)理人員共享決策能力自評(píng)量表評(píng)價(jià)兩組臨床護(hù)士決策能力，該量表包括知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)分析、技能與能力分析和綜合素質(zhì)分析3個(gè)維度，共51個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分51～255分，得分越高說明護(hù)士臨床決策能力越強(qiáng)，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.984，信效度良較好。

1.3.2 不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯(cuò)誤隱患事件發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯(cuò)誤隱患事件發(fā)生率。不良事件發(fā)生率（%）=不良事件發(fā)生例數(shù)/周期內(nèi)住院病人總例數(shù)×100%，不良事件類型分別為跌倒或墜床、用藥錯(cuò)誤、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、輸液并發(fā)癥及銳器傷事件；發(fā)藥錯(cuò)誤隱患事件發(fā)生率（%）=攔截隱患事件例數(shù)/周期內(nèi)住院病人總例數(shù)×100%，比較兩組病人不良事件的發(fā)生率，以及同期內(nèi)護(hù)士攔截藥師發(fā)藥隱患事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人不良事件發(fā)生率及發(fā)藥錯(cuò)誤隱患事件發(fā)生率比較

對(duì)照組不良事件發(fā)生率為0.421%；護(hù)士攔截藥師發(fā)藥隱患事件18起；干預(yù)組不良事件發(fā)生率為0.234%，護(hù)士攔截藥師發(fā)藥隱患事件5起。干預(yù)組病人發(fā)生不良事件以及藥師發(fā)藥錯(cuò)誤事件均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01），詳見表2。

2.2 兩組護(hù)士臨床決策能力比較

對(duì)照組護(hù)士臨床決策能力得分為（180.63±23.81）分；干預(yù)組護(hù)士臨床決策能力得分為（207.28±26.47）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表3。

3" 討論

3.1 基于ORTCC模型的護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理可提高護(hù)士臨床決策能力

2024年7月在醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的相關(guān)政策通知強(qiáng)調(diào)：要深入挖掘，注意不良事件分析運(yùn)用，健全不良事件閉環(huán)管理[9]。在整個(gè)ORTCC管理體系中，塑造醫(yī)院安全文化氛圍是該方案的重要支撐[10]，安全的質(zhì)量文化需要護(hù)士、醫(yī)生及多部門人員參與，群策群力共同維護(hù)，是護(hù)患知信行統(tǒng)一的集中體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)士臨床決策能力得分較對(duì)照組明顯提高，表明團(tuán)隊(duì)凝聚力顯著增強(qiáng)，有利于護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。究其原因，1）基于ORTCC模式所構(gòu)建的護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，提升了護(hù)士對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)及主動(dòng)性，利用質(zhì)量管理工具，做好不良事件閉環(huán)管理，真正體現(xiàn)不良事件在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的警示、預(yù)防作用，減少不良事件發(fā)生[11]。2）有助于查找系統(tǒng)環(huán)節(jié)薄弱問題，評(píng)估管理體系潛在風(fēng)險(xiǎn)，尋找根因，幫助臨床護(hù)士在應(yīng)對(duì)護(hù)理操作或疑似不良事件管理過程中作出快速?zèng)Q策，將正確信息以正確決策支持形式，用正確方式在正確時(shí)間傳達(dá)給正確對(duì)象，全力保障住院病人在侵入性醫(yī)療護(hù)理操作中的最大安全，避免受到非必要的傷害[12]，從而增強(qiáng)管理者緊急情況下應(yīng)急調(diào)配能力及護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)意外事件的臨床決策能力，最大化發(fā)揮護(hù)理價(jià)值，探索挖掘護(hù)理新質(zhì)生產(chǎn)力。

3.2 基于ORTCC模型的護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理可減少對(duì)病人的傷害

自2020年以來，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)5年將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一。護(hù)理質(zhì)量安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯(cuò)能力、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑，同時(shí)也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中重要的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和預(yù)警指標(biāo)，是糾紛隱患提前介入干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。基于ORTCC模型的管理方案緊密圍繞監(jiān)測(cè)預(yù)警、上報(bào)處置、回顧整改流程形成閉環(huán)攔截不良事件發(fā)生保護(hù)屏障，護(hù)理人員能及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，減少不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組不良事件發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），包括用藥錯(cuò)誤、跌倒、非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷、輸液并發(fā)癥及銳器傷事件發(fā)生率。護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的最后把關(guān)者，研究表明，醫(yī)生差錯(cuò)的35%被藥劑師糾正，藥劑師差錯(cuò)的12%被護(hù)士糾正[13]。ORTCC模型管理方案通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)藥物強(qiáng)化培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確鑒別并掌握藥物劑量及療效[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)士通過形成良好的安全行為訓(xùn)練且與多部門聯(lián)動(dòng)共同警惕隱患事件，新入職藥師的強(qiáng)化培訓(xùn)及藥柜專區(qū)藥品分類存取等情景演練，護(hù)士攔截藥師發(fā)藥錯(cuò)誤的隱患事件明顯減少，少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。課題組前期通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)回顧性分析三級(jí)醫(yī)院護(hù)理不良事件鏈，建立基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）的不良事件預(yù)測(cè)模型、典型案例復(fù)盤、危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練等方法在護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用，取得較好成效[15?16]，現(xiàn)探討基于ORTCC模型的不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)一院多區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全不良事件同質(zhì)化質(zhì)量控制全覆蓋。

4" 小結(jié)

護(hù)士是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的關(guān)鍵，護(hù)理質(zhì)量安全不良事件的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步激發(fā)護(hù)患矛盾，增加醫(yī)療資源和財(cái)政負(fù)擔(dān)[13]。本研究以O(shè)RTCC模型為觸角抵達(dá)病人安全痛點(diǎn)深處，構(gòu)建全流程、全要素的不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理，塑造自下而上人人有責(zé)的質(zhì)量安全文化，形成集預(yù)防、處置、反饋、分析、改進(jìn)長效型閉環(huán)，增進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)科室全方位質(zhì)量控制賦能，減少不良事件發(fā)生。但由于臨床工作特點(diǎn)，本研究?jī)H探討產(chǎn)科區(qū)域住院病人不良事件的防控，未對(duì)全院所有護(hù)理質(zhì)量安全不良事件進(jìn)行分類管理研究。未來將基于ORTCC模型構(gòu)建全院及多中心護(hù)理不良事件分類管理模型以及臨床護(hù)士管理決策行為與不良事件發(fā)生之間的探究，以便進(jìn)一步驗(yàn)證目標(biāo)、規(guī)則、訓(xùn)練、檢查、文化5要素閉環(huán)管理的有效性。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025年）的通知[EB/OL].（2023-09-27）[2024-10-16].http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202310/content_6908044.htm.

[2]" 仇鐵英，黃金.護(hù)理不良事件概念與管理研究現(xiàn)狀[J].中國護(hù)理管理，2014，14（9）：1004-1008.

[3]" 沈慧麗，常健，李萍.90例護(hù)理不良事件發(fā)生原因及管理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2014，28（32）：4088-4090.

[4]" 張虹，黃雪霞，顧惠鳳，等.產(chǎn)科護(hù)理不良事件對(duì)第二受害者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].軍事護(hù)理，2023，40（9）：22-25.

[5]" 陳云霞.產(chǎn)科護(hù)理管理模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2022，19（7）：232-235.

[6]" 吳宏彪，趙輝.精細(xì)化管理持續(xù)改善[M].北京：北京理工大學(xué)出版社，2013：55-218.

[7]" 郭秀花.實(shí)用醫(yī)學(xué)調(diào)查分析技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1.

[8]" 胡迎新，吳丹，錢金平，等.護(hù)理人員共享決策能力自評(píng)量表的構(gòu)建及信效度檢驗(yàn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（12）：1-4;12.

[9]" 國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知[EB/OL].（2024-07-25）[2024-09-01].http：//www.gov.cn/zhengce/zhergceku/202407/content_6965221.htm.

[10]" 孫國玲，李越，殷悅，等.基于精細(xì)化管理ORTCC模式的醫(yī)院文化建設(shè)模式探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（3）：95-98.

[11]" 徐芳，閻蕾，曹松梅，等.運(yùn)用ORTCC模型的住院患者用藥安全管理的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2023，20（11）：3459-3463.

[12]" 譚然，曹英娟，夏京花，等.護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤心理體驗(yàn)質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（5）：740-746.

[13]" 關(guān)穎卓，邵宏.我院病房退藥情況及相關(guān)用藥差錯(cuò)分析[J].中國藥房，2011，22（17）：1620-1621.

[14]" 王靜，徐琴.流程改進(jìn)降低CCU患者極小劑量口服藥漏服的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（3）：58-60.

[15]" 王靜，楊陽，曹英.基于HACCP經(jīng)典案例復(fù)盤在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2022，36（21）：3937-3939.

[16]" 王靜，顏瓊，方萍萍.基于危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練模式的護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理成效[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（19）：44-47.