【摘要】目的 探討腫瘤壞死因子-α（TNF-α）聯(lián)合C反應蛋白/白蛋白比值（CAR）對股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年股骨粗隆間骨折（IFF）患者死亡的預測價值，為臨床診療提供參考。方法 選取2021年2月至2023年2月于招遠市中醫(yī)醫(yī)院行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的100例老年IFF患者為骨折組的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)隨訪1年內(nèi)老年IFF患者預后情況分為死亡組（24例）和存活組（76例）。比較死亡組與存活組患者臨床資料，多因素Logistic 回歸分析影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨立危險因素，分析TNF-α水平、CAR與老年IFF患者預后嚴重程度的相關(guān)性，分析TNF-α水平、CAR聯(lián)合檢測對老年IFF患者死亡的預測價值。結(jié)果 兩組患者性別、骨折原因、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者年齡大于存活組，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ～Ⅳ級占比、合并基礎疾病gt;2個占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、TNF-α水平、CAR均高于存活組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、合并基礎性疾病gt;2個、TNF-α水平高、CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨立危險因素（均Plt;0.05）。TNF-α水平、CAR均與老年IFF患者預后嚴重程度呈正相關(guān)（r值=0.312、0.431，均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示：TNF-α水平聯(lián)合CAR預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%，均高于各項單一檢測。結(jié)論 年齡大、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、合并基礎性疾病gt;2個、TNF-α水平高、CAR高均為影響老年IFF患者死亡的獨立危險因素，且TNF-α水平、CAR均與預后嚴重程度呈正相關(guān)，TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測可用于預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者的預后結(jié)局，臨床應盡早對相關(guān)指標進行監(jiān)測，改善患者預后。

【關(guān)鍵詞】腫瘤壞死因子-α；C反應蛋白/白蛋白比值；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)

【中圖分類號】R683.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0025.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.008

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur， IFF）是外科常見的骨折類型，多因間接或直接暴力所致，約90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于gt;65歲的人群[1]。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨髖部較細小等原因，負重量大、低暴力的沖擊即可造成該部位骨折[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療IFF患者的主要方式。股骨粗隆間血運豐富，術(shù)后一般預后較好[3]。老年IFF患者多伴有慢性疾病，且術(shù)后下肢愈合較慢，臥床時間較多，易導致深靜脈栓塞等并發(fā)癥，預后欠佳[4]。因此，對老年IFF患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后預后進行預后結(jié)局預測具有重要臨床價值。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是具有多種生物活性的炎癥因子，與其他細胞因子共同作用參與激活免疫反應，介導全身炎癥反應，對老年創(chuàng)傷性骨折患者延遲愈合有一定的預測價值[5]。 C反應蛋白/白蛋白比值（CAR）是一種新的炎癥評分指標，其中， C反應蛋白作為急性時相反應蛋白，在炎癥發(fā)生時其水平會顯著升高，可反映機體炎癥反應的程度；白蛋白則是維持血漿膠體滲透壓、參與生理功能的重要蛋白。 CAR可提示患者體內(nèi)炎癥反應較為強烈且可能存在營養(yǎng)狀態(tài)不佳等綜合情況，已有研究指出CAR比值對IFF患者術(shù)后死亡具有一定預測價值[6]。但臨床關(guān)于TNF-α聯(lián)合CAR對老年IFF患者預后的預測作用機制尚未明確?；诖耍狙芯刻接慣NF-α聯(lián)合CAR對股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月至2023年2月于招遠市中醫(yī)醫(yī)院行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的100例老年IFF患者為骨折組的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)隨訪1年內(nèi)老年IFF患者預后情況分為死亡組（24例）和存活組（76例）。兩組患者臨床資料，見表1。本研究經(jīng)招遠市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合IFF的診斷標準[7]，且經(jīng)影像學檢查確診；⑵年齡gt;60歲；⑶單側(cè)、閉合性骨折；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴合并嚴重凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并嚴重感染者；⑷合并其他病理性骨折、陳舊性骨折者；⑸合并溝通障礙、精神異常者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均進行消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染等常規(guī)治療，完善術(shù)前準備。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征，行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后觀察病情變化，注意傷口恢復的情況，防止傷口感染。指導患者進行康復鍛煉，以促進肢體功能的恢復。術(shù)后對患者均以復診、電話、網(wǎng)絡等方式隨訪1年，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況和預后情況。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、骨折原因（摔倒、意外車禍、高空墜落、其他）、手術(shù)時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[8]分級（Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級）、合并基礎疾?。╣t;2個， ≤2個）、合并骨質(zhì)疏松癥（是，否）、 TNF-α水平、 CAR。⑵多因素Logistic 回歸分析影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨立危險因素。⑶分析TNF-α水平、 CAR與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預后嚴重程度的相關(guān)性。⑷分析TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測對股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗；計量資料以（x）描述，行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型；相關(guān)性使用Pearson相關(guān)分析等檢驗， |r|值越大表示變量間關(guān)系越緊密；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、骨折原因、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。死亡組患者年齡大于存活組， ASA分級Ⅲ～Ⅳ級占比、合并基礎疾病gt;2個占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、 TNF-α水平、 CAR均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的多因素Logistic分析 將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，將老年IFF患者預后結(jié)局為因變量（0=存活， 1=死亡），進行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、 ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、合并基礎性疾病gt;2個、 TNF-α水平高、 CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 TNF-α水平、 CAR與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預后嚴重程度的相關(guān)性分析 TNF-α水平、 CAR均與老年IFF患者預后嚴重程度呈正相關(guān)（r值=0.312、 0.431，均Plt;0.05）。

2.4 TNF-α水平、CAR及兩者聯(lián)合預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示： TNF-α水平聯(lián)合CAR預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%，均高于兩項單一檢測，見表4，圖1。

3 討論

IFF是老年人常見的骨折類型，其發(fā)生率占髖骨骨折的50%，該疾病發(fā)病機制復雜，目前臨床多認為骨折的發(fā)生發(fā)展與骨代謝、炎性因子相關(guān)[9]。老年IFF患者癥狀包括大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能喪失等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需及時進行干預 [10]。但多數(shù)老年IFF患者基礎疾病較多、身體素質(zhì)較差，且臥床時間較長，易導致骨折延遲愈合或無法愈合，還會引發(fā)其他并發(fā)癥，增加死亡的風險。因此，對老年IFF患者的預后進行評估十分重要。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者年齡大于存活組，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級占比、合并基礎疾病gt;2個占比、合并骨質(zhì)疏松癥占比、TNF-α水平、CAR均高于存活組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡大、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、合并基礎性疾病gt;2個、TNF-α水平高、CAR高均為影響股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的獨立危險因素。分析原因如下：⑴隨著年齡的增長，人體各器官功能逐漸衰退。老年人的骨質(zhì)疏松情況較嚴重，使骨折愈合難度增加。同時，心、肺、肝、腎等功能等多系統(tǒng)功能的減退，導致患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性降低，術(shù)后恢復緩慢，易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、心血管事件等，從而增加死亡風險[11]。⑵ASA分級可反映患者的全身健康狀況和手術(shù)風險程度。Ⅲ～Ⅳ級表明患者存在較為嚴重的系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病（如冠心病、心力衰竭等）、肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、呼吸功能衰竭等）、肝腎功能障礙等。這些基礎疾病會影響患者術(shù)后應激反應、代償能力等，使患者在治療過程中易因基礎疾病出現(xiàn)多器官功能障礙而死亡[12]。⑶基礎疾病多會影響患者的免疫功能，使機體免疫功能下降，更易引發(fā)感染，進而增加老年IFF患者的死亡概率[13]。⑷TNF-α主要來自單核巨噬細胞，能促進細胞增殖和分化，參與某些自身免疫疾病的病理過程，對疾病的診斷、療效的判斷等具有重要意義。相關(guān)研究表明，TNF-α會引發(fā)過度的炎癥反應，進而導致血管內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)微循環(huán)障礙，從而影響各器官的血液灌注，造成器官功能受損，如急性腎損傷、休克等嚴重并發(fā)癥，增加死亡風險[14]。⑸高CAR表明患者體內(nèi)炎癥反應較強，而白蛋白水平相對較低提示患者可能存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會削弱機體的免疫功能，降低組織修復能力，導致患者恢復過程中提高感染、組織愈合不良等并發(fā)癥風險[15]。

本研究結(jié)果還顯示，TNF-α水平、CAR均與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者預后嚴重程度呈正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示：TNF-α水平聯(lián)合CAR預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者死亡的AUC為0.895，靈敏度為89.20%，特異度為98.70%。分析原因為，CRP是一種急性蛋白質(zhì)，也是一種非特異性炎癥標志物，參與炎癥、動脈粥樣硬化等病理過程，對感染、炎癥等有吞噬、調(diào)節(jié)作用，可與受損、凋亡細胞等結(jié)合，對自身免疫性疾病有重要作用；ALB是反映營養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài)的指標，當免疫系統(tǒng)被激活時，白蛋白含量會相應降低[16]。兩者聯(lián)合檢測能更全面地評估老年IFF患者的整體狀態(tài)，從而更精準地預測死亡風險，故聯(lián)合檢測具有較高的診斷效能。

根據(jù)本研究結(jié)果，現(xiàn)提出如下建議：⑴對年齡較大的老年IFF患者，進行全面的術(shù)前身體評估，包括心肺功能、肝腎功能等多方面的檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在風險、制訂個性化的圍手術(shù)期管理方案。對ASA分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，手術(shù)團隊需組織多學科會診，綜合麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多科室的專業(yè)意見。⑵針對合并基礎性疾病gt;2 個的患者，在術(shù)前需積極控制基礎疾病，術(shù)后也應持續(xù)監(jiān)測各項指標，加強相關(guān)科室的協(xié)同治療，預防因基礎疾病加重而引發(fā)的并發(fā)癥。⑶可考慮將TNF-α水平與CAR納入術(shù)后常規(guī)監(jiān)測指標體系中，一旦發(fā)現(xiàn)指標異常升高，及時采取干預措施。同時，建立完善的患者隨訪機制，定期復查TNF-α水平與CAR，動態(tài)評估患者的恢復情況與預后發(fā)展趨勢，以便及時調(diào)整治療策略。

綜上所述，年齡大、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、合并基礎性疾病gt;2個、TNF-α水平高、CAR高均為影響老年IFF患者死亡的獨立危險因素，且TNF-α水平、CAR均與預后嚴重程度呈正相關(guān)，TNF-α水平與CAR聯(lián)合檢測可用于預測股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后老年IFF患者的預后結(jié)局，臨床應盡早對相關(guān)指標進行監(jiān)測，改善患者預后。

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