【摘要】 目的 探討隔離液注射在預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)（RFA）并發(fā)癥的臨床效果。

方法 回顧性研究2022年9月—2024年3月接受超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者78例（男17例，女61例），平均年齡（37.8±1.63）歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例，甲狀腺微小乳頭狀癌27例。在術(shù)中操作期間，所有患者均在結(jié)節(jié)鄰近區(qū)域的甲狀腺被膜與喉返神經(jīng)、頸動脈或氣管、食管、甲狀旁腺間隙注射隔離液，術(shù)后觀察有無聲音嘶啞、低鈣血癥發(fā)生，記錄甲狀旁腺素和血鈣變化情況。

結(jié)果 78例患者均順利完成超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療，手術(shù)操作總時間為（29.3±6.7）min，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、低鈣血癥、聲音嘶啞等并發(fā)癥，甲狀旁腺素和血鈣較術(shù)前變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論 隔離液注射可有效預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)喉返神經(jīng)和氣管、食管灼傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 射頻消融；甲狀腺結(jié)節(jié)；并發(fā)癥；手術(shù)安全性

中圖分類號： R653 ""文獻標(biāo)志碼：A ""DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.005

Application of isolation fluid injection in preventing complications of

radio frequency ablation for thyroid nodules

HUANG Renxiang， YANG Qinyun， HONG Yunhu， WANG Guilin▲

（Department of Breast and Thyroid Surgery， the Second Affiliated Hospital of

GuiLin Medical University， Guilin 541199， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of isolation fluid injection in preventing the complications of radio frequency ablation （RFA） of thyroid nodules.

Methods A retrospective study was conducted on 78 patients with thyroid nodules （17 males and 61 females） who received ultrasound-guided RFA from September 2022 to March 2024， with an average age of （37.8±1.63） years， including 51 cases of nodular goiter and 27 cases of thyroid micropapillary carcinoma. During operation， all patients were injected into thyroid capsule and recurrent laryngeal nerve， carotid artery or trachea， esophagus and parathyroid space near nodal areas. Postoperative observation was made for hoarseness and hypocalcemia， and the changes of parathyroid hormone and blood calcium were recorded.

Results All the 78 patients successfully completed the ultrasound-guided RFA of thyroid nodules， and total operation time was （29.3±6.7） min. Postoperative complications such as intraoperative hematoma， hypocalcemia， hoarseness and other complications occurred in none of the patients， and the changes of parathyroid hormone and blood calcium were not significantly different compared with those before surgery （Pgt;0.05）.

Conclusion "Isolation fluid injection can effectively prevent recurrent laryngeal nerve and tracheal and esophageal burns during the RFA of thyroid nodules.

【Keywords】 radio frequency ablation （RFA）; thyroid nodule; complication; surgical safety

中國成年人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑大于0.5 cm的比例達到20.43%，其中8%至16%為惡性腫瘤［1］。超聲引導(dǎo)下的良性甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療（radio frequency ablation，RFA）因其并發(fā)癥少、恢復(fù)快、對外觀無不良影響，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。部分甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的RFA治療也取得了較好的效果［2-3］。然而，在實踐中仍存在許多問題，其中最突出的就是手術(shù)安全性。例如，靠近后背膜或危險三角區(qū)域的結(jié)節(jié)，在消融治療時如何避免對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的損傷。筆者所在單位多年來一直在進行這方面的研究，探索出了一種有效的手術(shù)操作方案，能夠極大地提高手術(shù)的安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2022年9月至2024年3月在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科經(jīng)超聲引導(dǎo)下接受射頻消融治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者78例，其中女性61例，男性17例，平均年齡為（37.8±1.63）歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者51例（單發(fā)結(jié)節(jié)18例，多發(fā)結(jié)節(jié)33例，共117枚結(jié)節(jié)），甲狀腺微小乳頭狀癌患者27例（均為單發(fā)癌灶）。治療適應(yīng)證包括術(shù)前超聲及細針穿刺細胞診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)或微小乳頭狀癌患者，具體納入標(biāo)準(zhǔn)參照中國專家共識［4］。所有射頻消融術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成。本研究獲得桂林醫(yī)學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：QWJW-2020023）。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備

術(shù)前對患者進行甲狀腺功能、甲狀旁腺素和血鈣指標(biāo)的檢測。通過喉鏡檢查聲帶功能，利用超聲檢查明確病灶的位置及其與周圍組織的解剖關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法

①患者平臥，肩部墊枕，頭后仰，暴露頸部。常規(guī)消毒后鋪巾，以2%利多卡因?qū)πg(shù)區(qū)進行局部浸潤麻醉。在結(jié)節(jié)附近的甲狀腺被膜、喉返神經(jīng)走行區(qū)域、頸動脈、氣管、食管及甲狀旁腺間隙注射隔離液，形成液體隔離帶。隔離液使用生理鹽水或每500 mL生理鹽水中加入1 mg腎上腺素制成的混合液。消融平臺為韓國STARmed射頻消融系統(tǒng)。在超聲引導(dǎo)下，單極式射頻消融針自峽部刺入腺體內(nèi)部，避開頸部血管、氣管等重要結(jié)構(gòu)。使用固定消融技術(shù)處理體積較小的病灶，即消融針固定于病灶中持續(xù)消融（圖1）。對于較大結(jié)節(jié)，采用移動RFA技術(shù)（Moving Shot），消融針自后被膜向前被膜移動，在退針的移動過程中進行消融（圖2）。整個操作過程在超聲監(jiān)視下進行，確保病灶在立體三維圖像上實現(xiàn)整體熱消融，并通過六氟化硫微泡劑超聲造影證實病灶已失活（圖3）。術(shù)后對穿刺點及消融部位施加壓迫，并進行冰敷，觀察時間為1～2小時。

1.4 手術(shù)安全性評估

術(shù)后第1天和第3天進行超聲評估，檢查術(shù)區(qū)有無血腫。同時觀察是否出現(xiàn)聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥，并于術(shù)后第1天、第7天和第1個月復(fù)測甲狀旁腺素（PTH）和血鈣值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) "果

隔離液注射可顯著提高射頻消融操作安全性，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥，手術(shù)操作總時間為（29.3±6.7）min。PTH和血鈣較術(shù)前變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討 "論

近年來，甲狀腺良性結(jié)節(jié)和PTMC的發(fā)病率逐年上升。外科治療這些疾病的療效確切［5-6］，然而手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，風(fēng)險也較多，尤其是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能可能遭受嚴(yán)重?fù)p傷，這往往會給患者的生活帶來極大痛苦［7-8］。甲狀腺為淺表器官，超聲引導(dǎo)下的RFA治療具有方法簡單、操作方便、創(chuàng)傷小、美容效果好的優(yōu)點，已經(jīng)成功應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲亢及部分低危PTMC患者的臨床治療中，取得了良好的治療效果［9-10］。然而，對于較大或位置特殊的病灶，例如靠近甲狀腺后背膜的結(jié)節(jié)，熱消融仍存在喉返神經(jīng)及氣管、食管灼傷的風(fēng)險，甚至可能成為手術(shù)禁忌。

為使RFA這一微創(chuàng)技術(shù)的操作更加安全、應(yīng)用更加廣泛，筆者所在單位近年來開展了相關(guān)探索與研究［11］。除了嚴(yán)格把握適應(yīng)證外，對于較大的良性結(jié)節(jié)以及靠近后背膜或危險三角區(qū)域的特殊病灶，術(shù)中我們在超聲引導(dǎo)下注射隔離液，以將病灶與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，保護喉返神經(jīng)、氣管、食管、甲狀旁腺等相鄰組織和器官，避免損傷。結(jié)果顯示，本組78例患者的手術(shù)全部一次成功，未發(fā)生血腫、聲音嘶啞、低血鈣等并發(fā)癥，復(fù)測甲狀旁腺素和血鈣指標(biāo)均與術(shù)前無顯著差異。所用隔離液為生理鹽水或加入一定量腎上腺素的混合液，注射操作簡便，既提高了手術(shù)安全性，又未增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

甲狀腺是一個內(nèi)分泌腺體，血供豐富，解剖關(guān)系復(fù)雜，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療面臨一定風(fēng)險，尤其是喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶?。?2］。由于射頻能量的傳導(dǎo)，甲狀腺結(jié)節(jié)周圍的正常組織可能會受到不同程度的熱損傷。通過注射隔離液，可以在結(jié)節(jié)周圍形成一個保護性的液體屏障，有效阻隔射頻能量的擴散，從而降低對周圍組織的熱損傷［13］。這不僅提高了治療的安全性，也為患者帶來了更好的治療體驗。危險區(qū)域間隙注射隔離液減少了RFA對周圍組織的熱損傷，使得在操作時能夠更準(zhǔn)確地控制射頻能量的作用范圍，確保其對結(jié)節(jié)組織的徹底消融，尤其是微小癌病灶。同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生使患者能夠更快地恢復(fù)，提高了治療的整體效果［14］。隔離液注射的具體操作方法和注射量等因素對治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率具有重要影響。在實際應(yīng)用中，需要根據(jù)患者的具體情況以及結(jié)節(jié)的大小、位置等因素，精確控制注射的位置、深度和劑量。過少的注射量可能無法形成有效的保護屏障，而過多的注射量則可能增加手術(shù)難度和患者的痛苦。因此，在未來的研究中，需要進一步優(yōu)化隔離液注射的操作方案。

雖然本研究顯示隔離液注射在甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果，但仍存在一些局限性。例如，本研究的樣本量相對較小，可能無法全面反映該技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。同時，由于不同患者的個體差異和病情差異，該技術(shù)在實際應(yīng)用中的效果可能有所不同。因此，在未來的研究中，我們需要擴大樣本量，以進一步驗證該技術(shù)的有效性和安全性。

綜上所述，隔離液注射在預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果顯著，為提高熱消融治療的安全性提供了新的思路和方法。然而，在實際應(yīng)用中，我們需要進一步探討和優(yōu)化操作方案，以實現(xiàn)最佳的治療效果。

參 考 文 獻

［1］ "中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2023，39（3）：181-226.

［2］ "中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會.甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指征專家共識［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2019，16（8）：571-574.

［3］ "CERVELLI R， MAZZEO S， BONI G， et al. Comparison between radioiodine therapy and single-session radiofrequency ablation of autonomously functioning thyroid nodules：A retrospective study［J］. Clin Endocrinol， 2019，90（4）：608-616.

［4］ "中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會，等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）［J］.中國腫瘤，2018，27（10）：768-773.

［5］ "LI Y， TENG D， BA J， et al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt lodization on Thyroid Disorders： Epidemiological Evidence from 31" Provinces of Mainland China ［J］. Thyroid，2020，30（4）：568-579.

［6］ "陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學(xué)［M］.9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：228-229.

［7］ CHANDRASEKHAR S S， RANDOLPH C W， SEIDMAN M D， et al. Clinical practice guideline：improving voice outcomes after thyroid surgery［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2013，148（6 Suppl）：S1-S37.

［8］ "孫輝，劉曉莉.甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）——解讀與進展［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8（1）：1-3，11.

［9］ "KIM H J， CHO S J， BAEK J H， et al. Efficacy and safety of thermal ablation for autonomously functioning thyroid nodules： a systematic review and metaanalysis［J］. European Radiology， 2020，31（2）：605615.

［10］ "王桂林，黃仁相，洪運虎，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥的效果［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2023，31（1）：20-24.

［11］ "王桂林，黃仁相，洪運虎，等.盧戈氏液聯(lián)合地塞米松在射頻消融治療原發(fā)甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：785-788.

［12］ "HUANG S M， LIAO W T， LIN C F， et al. Effectiveness and mechanism of preoperative Lugol solution for reducing thyroid blood flow in patients with euthyroid Graves' disease［J］. World J Surg， 2016， 40（3）： 505-509.

［13］ "浙江省抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識（2015版）［J］.中國普通外科雜志，2016，25（7）：944-946.

［14］ "FRANK E D， PARK J S，WATSON W， et al.Total thyroidectomy：Safe and curative treatment option for hyperthyroidism［J］. Head Neck， 2020， 42（8）： 21232128.

（收稿日期："""" 2024-07-16 修回日期：2024-09-05）

（編輯：梁明佩）