摘要：目的 探討慢性腎臟?。–KD）并發(fā)冠心病（CHD）患者尿酸（UA）/白蛋白（Alb）比值（UAR）的水平變化及臨床意義。方法 175例CKD患者分為單純CKD（對(duì)照）組94例和并發(fā)CHD（試驗(yàn)）組81例。比較2組血常規(guī)、血脂、腎功能及UAR差異。二元Logistic回歸分析CKD并發(fā)CHD的影響因素。受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)對(duì)CKD并發(fā)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 2組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、單核細(xì)胞（Mon）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組中性粒細(xì)胞（Neu）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、UA、UAR水平高于對(duì)照組（R＜0.05）；淋巴細(xì)胞（Lym）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、Alb水平低于對(duì)照組（R＜0.05）。二分類Logistic回歸分析顯示，較低水平的RBC、MCHC及較高水平的UAR是CKD并發(fā)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，RBC、MCHC、UAR單獨(dú)檢測(cè)中UAR曲線下面積（AUC）最大，為0.912（95%CI：0.870～0.953），敏感度0.901，特異度0.777，約登指數(shù)0.678，截?cái)嘀?0.935。三者聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.987（95%CI：0.974～0.999），敏感度0.938，特異度0.979。結(jié)論 CKD患者血清UAR水平升高是預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，UAR聯(lián)合RBC和MCHC預(yù)測(cè)效能更高。

關(guān)鍵詞：腎?。宦圆?；冠心病；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；尿酸；血清白蛋白；ROC曲線；尿酸/白蛋白比值

中圖分類號(hào)：R692，R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240522

Predictive value of uric acid/albumin ratio for coronary heart disease in patients with chronic kidney disease

GU Yunyun1， ZHONG Chongming1， YANG Haiyan2△

1 Department of Laboratory Medicine， Affiliated Lianyungang Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Lianyungang 222004， China; 2 Department of Laboratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical

University/the First People’s Hospital of Lianyungang

△Corresponding Author E-mail： wby1023@126.com

Abstract： Objective To investigate the clinical significance and level changes of uric acid （UA）/albumin（ALB） ratio （UAR） in patients with chronic kidney disease （CKD） complicated with coronary heart disease （CHD）. Methods A total of 175 patients with CKD were divided into the simple CKD group （control group， n=94） and the CKD complicated with CHD group （experimental group， n=81）. The differences of blood routine， blood lipid， renal function and UAR were compared between the two groups. The influencing factors of CKD complicated with CHD were analyzed by binary Logistic regression. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the predictive value of each index for CKD complicated with CHD. Results There were no significant differences in white blood cell count （WBC）， monocytes （Mon）， total cholesterol （TC）， total triglyceride （TG）， high-density lipoprotein （HDL-C） and low-density lipoprotein （LDL-C） between the two groups. The levels of neutrophils （Neu）， red cell distribution width variation coefficient （RDW-CV）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， UA and UAR levels were higher in the experimental group than those in the control group （R＜0.05）. The levels of lymphocyte （Lym）， red blood cell count （RBC）， mean corpuscular hemoglobin concentration （MCHC）， platelet （PLT）， estimated glomerular filtration rate （eGFR） and albumin （Alb） were lower in the experimental group than those in the control group （R＜0.05）. Logistic regression analysis showed that lower levels of RBC and MCHC， and higher levels of UAR were independent risk factors for CKD complicated with CHD. ROC curve showed that the area under the UAR curve was the largest in RBC， MCHC and UAR detection， which was 0.912 （95%CI： 0.870-0.953）， the sensitivity was 90.10%， the specificity was 77.70%， the Yoden index was 0.678 and the cutoff value was 10.935. The AUC of combined detection of RBC， MCHC and UAR was 0.987 （95%CI： 0.974-0.999）， the sensitivity was 93.80% and the specificity was 97.90%. Conclusion The increased serum UAR level in patients with CKD is a predictor of CHD. The combined detection of UAR， RBC and MCHC has higher prediction efficiency.

Key words： nephrosis; chronic disease; coronary disease; erythrocyte count; uric acid; serum albumin; ROC curve; uric acid/albumin ratio

隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年增加，心血管疾病是其主要并發(fā)癥和死亡原因，3期和4期CKD并發(fā)心血管疾病中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）的死亡率是單純心血管疾病的2～3倍［1］。CKD終末期發(fā)生CHD的臨床癥狀和表現(xiàn)不典型，透析患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)胸痛癥狀發(fā)生率為44%，非透析患者為68%［1］。通常情況下，CKD患者殘余腎功能會(huì)不斷損失，肌鈣蛋白、肌紅蛋白等心肌標(biāo)志物不能通過腎臟排出從而在體內(nèi)積聚增多，血液常呈高濃度狀態(tài)，患者一旦出現(xiàn)胸悶等癥狀時(shí)，則無法通過肌鈣蛋白這一心肌標(biāo)志物判斷是否存在心肌損傷。因此，找到CKD患者并發(fā)CHD的生物標(biāo)志物有重要臨床意義。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的危險(xiǎn)因素［2］。尿酸（UA）具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激作用［3］，與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）、高血壓、CHD、CKD等發(fā)生密切相關(guān)［4-6］。白蛋白（Alb）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可反映患者炎癥水平和營(yíng)養(yǎng)狀況，其水平下降可增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。尿酸/白蛋白比值（UAR）是一個(gè)新的反映心血管疾病的標(biāo)志物［8］。已有研究將UAR用于不穩(wěn)定型心絞痛治療后心源性死亡的預(yù)測(cè)分析［9］，但有關(guān)其對(duì)CKD并發(fā)CHD影響的研究鮮見。本研究將就此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2023年10月于南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腎病科就診的CKD患者175例，男94例，女81例，年齡21～88歲，平均（50.26±15.87）歲。CKD診斷符合文獻(xiàn)［10］標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，肝臟疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染，腎移植后；入院前7 d內(nèi)使用過影響尿酸、血脂以及腎功能藥物；入院前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心腦血管疾病。參照文獻(xiàn)［11］，將患者分為單純CKD（對(duì)照）組94例和CKD并發(fā)CHD（試驗(yàn)）組81例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、原發(fā)病因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組中糖尿病腎病和腎小球腎病在原發(fā)病因中占比較高。見表1。本研究參與者均簽署知情同意書，經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2024-倫理審查-027）。

1.2 研究方法 記錄患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)?；颊呷朐汉蟠稳粘槿】崭轨o脈血分別于EDTA-NA2抗凝管和分離膠促凝管中。EDTA-NA2抗凝標(biāo)本采用邁瑞B(yǎng)C-5390全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血液指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（Neu）、淋巴細(xì)胞（Lym）、單核細(xì)胞（Mon）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。分離膠促凝管標(biāo)本，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；腎功能指標(biāo)：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、UA、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、Alb。計(jì)算UAR，UAR=UA/Alb。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0和Graph Pad Prism 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[[x] ±s]表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用二分類Logistic回歸。受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)對(duì)CKD并發(fā)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血液指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組Neu、RDW-CV水平增加，Lym、RBC、MCHC、PLT水平降低（P＜0.05），2組間WBC、Mon差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組血脂指標(biāo)比較 2組間TC、TG、HDL-C、LDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 2組腎功能指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組BUN、Cr、UA水平增加，eGFR水平降低（P＜0.05），見表4。

2.4 2組Alb、UAR水平比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組UAR水平增加，Alb水平降低（P＜0.05），見表5。

2.5 CKD并發(fā)CHD的影響因素分析 以是否發(fā)生CHD（是=1，否=0）為因變量，以Neu、Lym、RBC、MCHC、RDW-CV、PLT、BUN、Cr、eGFR、Alb、UAR為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析（UA和UAR存在共線性不再納入分析）。結(jié)果顯示，較低水平的RBC、MCHC和較高水平的UAR是CKD并發(fā)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。

2.6 UAR對(duì)CKD并發(fā)CHD的診斷價(jià)值分析 分別將影響因素分析中有意義的變量作為預(yù)測(cè)因子，對(duì)CKD患者并發(fā)CHD進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示UAR的敏感度和特異度及整體效能具有優(yōu)勢(shì)，將上述3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測(cè)的效能優(yōu)于單一指標(biāo)，見表7、圖1。

3 討論

CHD是CKD常見并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因，其致病機(jī)制復(fù)雜，主要原因是AS，其中炎癥、氧化應(yīng)激和貧血相互作用共同促進(jìn)了AS。CKD患者腎功能受損后毒素在體內(nèi)積聚，機(jī)體呈現(xiàn)低度慢性炎癥狀態(tài)，不僅損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還促進(jìn)斑塊形成，加速AS進(jìn)展，從而增加CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。Yang等［13］認(rèn)為，血清白細(xì)胞介素-18、高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且其表達(dá)水平與血管病變程度呈正相關(guān)。然而，這類指標(biāo)檢測(cè)費(fèi)用較高，血常規(guī)中的炎癥指標(biāo)WBC、Neu、Lym、Mon檢測(cè)經(jīng)濟(jì)且方便，可從多個(gè)免疫途徑和角度反映炎癥水平［14］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組Neu表達(dá)水平升高，Lym水平降低，提示兩者參與了CKD并發(fā)CHD的發(fā)病過程。

CKD患者普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂。脂質(zhì)沉積在血管壁內(nèi)可促進(jìn)AS斑塊形成。Shaya等［15］認(rèn)為TC、TG、HDL-C、LDL-C與冠心病之間密切相關(guān)。Han等［16］研究認(rèn)為TC、TG、LDL-C水平升高和HDL-C水平降低是老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究者認(rèn)為，TC、TG、HDL-C、LDL-C水平變化與CKD并發(fā)心血管事件并無明顯關(guān)聯(lián)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，2組TC、TG、HDL-C及LDL-C水平均無差異?？紤]原因是CKD和CHD都會(huì)影響到脂質(zhì)代謝，使得CKD患者發(fā)生CHD時(shí)血脂變化并未像非腎病那樣顯著，然而血脂水平仍然需要關(guān)注，良好的血脂控制對(duì)預(yù)防心血管事件的發(fā)生仍具有重要意義。

CKD患者毒素在體內(nèi)積聚可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血小板黏附、聚集，參與動(dòng)脈粥樣斑塊的形成甚至CHD的發(fā)生。Jiang等［19］研究認(rèn)為，較高水平的BUN和eGFR是中國(guó)中老年人群冠心病事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的BUN、Cr水平升高，eGFR、PLT水平降低，表明隨著腎小球?yàn)V過功能的降低，BUN、Cr在體內(nèi)潴留增加，可能成為冠心病發(fā)生的致病因素。試驗(yàn)組PLT水平較對(duì)照組降低，推測(cè)是CKD終末期毒素積聚抑制了骨髓造血功能，PLT生成減少；另外AS嚴(yán)重時(shí)會(huì)使PLT過度激活和消耗，也導(dǎo)致了PLT數(shù)量減少。筆者認(rèn)為由于CKD復(fù)雜的致病機(jī)制，即使PLT數(shù)量減少，血栓的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，臨床需謹(jǐn)慎評(píng)估患者出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病情采取相應(yīng)預(yù)防措施。

腎臟受損可導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素（EPO）的分泌減少，患者出現(xiàn)貧血。EPO不僅是紅細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，還具有保護(hù)心血管系統(tǒng)免受氧化應(yīng)激、炎癥損傷的作用，EPO的缺乏導(dǎo)致貧血，同時(shí)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Lu等［20］研究認(rèn)為，RDWgt;14.5%是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果亦顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組RDW-CV水平升高，RBC、MCHC水平降低；Logistic回歸分析顯示較低水平的RBC、MCHC是CKD并發(fā)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示RBC對(duì)CKD并發(fā)CHD敏感度和特異度較高。因此，筆者認(rèn)為，血常規(guī)中貧血標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并更早給予干預(yù)，減少貧血對(duì)機(jī)體造成的傷害，從而降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

高尿酸血癥可形成尿酸鹽結(jié)晶并沉積在腎小管-間質(zhì)中，導(dǎo)致腎臟慢性炎癥，引發(fā)氧化應(yīng)激，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，加速腎臟損傷［21］。高尿酸血癥不加以干預(yù)會(huì)加速CKD向終末期腎病進(jìn)展［22］。隨著殘余腎功能減少，UA在體內(nèi)積聚增多并加重血管損傷，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，尿酸水平升高是發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素，尿酸水平增加60 μmol/L，CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加20%，全因死亡率增加9%［23］。無論是透析前還是透析后尿酸水平的升高均是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24-25］。尿酸基線水平還與腹膜透析后全因死亡的發(fā)生密切相關(guān)［26］。本研究中，試驗(yàn)組UA水平明顯高于對(duì)照組，控制尿酸水平對(duì)于延緩疾病進(jìn)展和改善患者生存期至關(guān)重要。

Alb是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)。在ACS中，低白蛋白血癥被認(rèn)定為心力衰竭和死亡的危險(xiǎn)因素［27］。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組Alb水平顯著低于對(duì)照組，提示在治療和管理CKD的過程中，控制Alb水平可能有助于減少冠心病的發(fā)生，并改善患者的整體健康狀況。

研究顯示，UAR水平升高是ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］。另有研究顯示，UAR水平與非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)［29］。本研究中，試驗(yàn)組UAR水平明顯高于對(duì)照組，較高水平的UAR是CKD發(fā)生CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，UAR水平對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，表明UAR可作為CKD并發(fā)CHD的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，而UAR、RBC和MCHC聯(lián)合檢測(cè)的效能優(yōu)于單一指標(biāo)。

綜上所述，較低水平的RBC、MCHC和較高水平的UAR是CKD發(fā)生CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)性能較高。后續(xù)研究將增加樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步明確UAR對(duì)CKD并發(fā)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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（2024-04-28收稿 2024-07-26修回）

（本文編輯 陸榮展）