【摘要】 目的：探討直接前側入路全髖關節(jié)置換術（THA）對股骨頸骨折（FNF）患者術后疼痛及關節(jié)功能的影響。方法：回顧收集景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年7月—2023年10月行THA治療的93例FNF患者的臨床資料，按不同手術入路方式分為A組（n=49，直接前側入路）、B組（n=44，后外側入路）。統(tǒng)計并比較兩組圍手術期指標、術后疼痛狀況、炎癥因子、關節(jié)活動度及關節(jié)功能。結果：兩組手術用時比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；A組術中出血量少于B組，首次下床時間早于B組，總住院時間短于B組（Plt;0.05）。術后6、24 h，A組視覺模擬評分法（VAS）評分均低于B組（Plt;0.05）；術后1 d，A組C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平均低于B組（Plt;0.05）；術后3個月，A組髖關節(jié)屈伸度、Harris髖關節(jié)評分量表（HHS）評分均高于B組（Plt;0.05）。結論：FNF患者行直接前側入路THA可縮短康復時間，減輕術后疼痛，降低炎癥反應，促使髖關節(jié)功能恢復。

【關鍵詞】 股骨頸骨折 全髖關節(jié)置換術 直接前側入路 術后疼痛 關節(jié)功能

Effect of Direct Anterior Approach Total Hip Replacement on Postoperative Pain and Joint Function in Patients with Femoral Neck Fracture/ZHANG Weixiang， XU Yayun， ZHUANG Chuanji. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the effects of direct anterior approach total hip replacement （THA） on postoperative pain and joint function in patients with femoral neck fracture （FNF）. Method： Clinical data of 93 patients with FNF treated with THA from July 2021 to October 2023 in the Second People's Hospital Jingdezhen were retrospectively collected， and divided into group A （n=49， direct anterior approach） and group B （n=44， posterolateral approach） according to different surgical approaches. Perioperative indexes， postoperative pain， inflammatory factors， joint motion and joint function were compared between two groups. Result： There was no significant difference in operation time between two groups （Pgt;0.05）. The operative blood loss in group A was less than that in group B， and the first time of getting out of bed in group A was earlier than that in group B， total hospital stay in group A was shorter than that in group B （Plt;0.05）. At 6 and 24 h after operation， the visual analogue scale （VAS） score of group A were lower than those of group B （Plt;0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in group A were lower than those in group B （Plt;0.05）. Three months after operation， hip flexion and extension and Harris hip score （HHS） score in group A were higher than those in group B （Plt;0.05）. Conclusion： Direct anterior approach THA in patients with FNF can shorten the recovery time， reduce postoperative pain， reduce inflammatory response， and promote the recovery of hip function.

[Key words] Femoral neck fracture Total hip replacement Direct anterior approach Postoperative pain Joint function

First-author's address： Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.033

股骨頸骨折（FNF）作為中老年群體常見骨折類型，其約占全身骨折的3%，多因暴力因素引起，容易導致髖部疼痛，限制下肢活動，影響患者日常生活[1]。目前，F(xiàn)NF的治療主要以手術為主，其中全髖關節(jié)置換術（THA）作為常用術式之一，其通過置換患側髖關節(jié)，可有效恢復關節(jié)功能，患者術后可早期下床活動，縮短康復時間[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，THA術中不同入路方式效果存在一定差距[3]。直接前側入路作為THA常用入路方案，其在器械輔助下置換髖關節(jié)，可減少組織、神經等損傷，從而利于患者康復[4]。鑒于此，本研究旨在探討直接前側入路THA對FNF患者術后疼痛及關節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月—2023年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院行THA治療的93例FNF患者資料。納入標準：符合FNF相關診斷標準[5]，且經X線、CT等檢查確診；單側骨折；行THA治療；手術、病例、相關檢查資料等完整。排除標準：股骨近端畸形；合并嚴重骨質疏松；合并肝腎等臟器功能不全；既往有髖部手術史；合并腫瘤；凝血障礙；合并自身免疫性疾病。按其不同手術入路方式分為A組（n=49）、B組（n=44）。本研究取得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 A組 行直接前側入路THA，指導患者行側臥位，術中采取腰麻，麻醉滿意后，于髖關節(jié)前方做8～9 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露髖關節(jié)，注意剝離股直肌、闊筋膜張肌時需避免損傷股外側皮神經；切開髖關節(jié)囊，將患肢外旋，充分顯露股骨頭，然后對股骨頸鄰近組織關節(jié)囊止點進行松解，注意保護外旋肌肉組織群止點，截斷、取出股骨；查看髖臼情況，清除其鄰近骨贅，并對髖臼進行磨銼，待尺寸滿意，確定髖臼假體置入位置，調整安裝角度（外展40°、前傾20°），安裝結束后若髖臼杯不穩(wěn)，增加螺釘固定；使用股鉤將股骨牽出，調整患者體位為后伸位，將外旋患肢內收，對股骨外軟組織進行松解，充分顯露股骨近端，去除鄰近粗隆的骨質，調整股骨假體為中立位，然后擴大髓腔，復位髖關節(jié)，最后觀察髖關節(jié)穩(wěn)定情況，關節(jié)前屈gt;100°，后伸gt;10°，內收、內旋gt;20°，外旋gt;30°為穩(wěn)定性佳；利用C形臂X線機觀察髖關節(jié)復位情況，置入適宜股骨假體，確定雙肢等長，術畢對切口進行沖洗，并依次關閉關節(jié)囊、創(chuàng)口。

1.2.2 B組 行后外側入路THA，指導患者行側臥位，術中采取腰麻，麻醉滿意后，于髖關節(jié)后外側做10～15 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，將髂脛束朝臀大肌纖維處進行分離，顯露髖關節(jié)后外側，然后將外旋的肌群進行切斷；對關節(jié)囊實施鈍性分離，以“T”字形將關節(jié)囊切開，截斷、取出股骨頸，切除關節(jié)囊與髖臼邊緣多余骨贅，對髖臼進行打磨，可見軟骨下骨有點狀滲血即為打磨良好，置入髖臼杯（角度同A組），觀察穩(wěn)定性，不穩(wěn)定使用螺釘固定；對患肢進行屈曲、內旋，于股骨近端進行擴髓處理，尺度滿意后置入股骨柄，調整安裝角度（前傾10°～15°），安裝股骨頭假體，最后復位髖關節(jié)，查看關節(jié)復位情況、穩(wěn)定性（標準同A組）；術畢對切口進行沖洗，并依次關閉關節(jié)囊、創(chuàng)口。

1.2.3 術后處理與隨訪 兩組術前及術后均各應用1次抗生素抗感染，并予鎮(zhèn)痛、抗凝等處理，麻醉復蘇后指導患者早期行踝關節(jié)、股四頭肌收縮訓練等，并在引流管拔除后早期下床活動；術后均行3個月隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：統(tǒng)計兩組手術用時、術中出血量、首次下床時間、總住院時間。（2）術后疼痛狀況：以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前及術后6、24 h疼痛情況，VAS滿分10分，分值與疼痛狀況成正比[6]。（3）炎癥因子：術前、術后1 d，采集兩組空腹血3 mL，以濁度法測定C反應蛋白（CRP）水平，以放射免疫分析法測定紅細胞沉降率（ESR）水平。（4）關節(jié)活動度：使用關節(jié)活動測量器測量兩組術前、術后3個月髖關節(jié)屈伸度。（5）關節(jié)功能：使用Harris髖關節(jié)評分量表（HHS）評估兩組術前、術后3個月髖關節(jié)功能，該量表評定內容有功能、畸形等，滿分100分，分值與關節(jié)功能成正比[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組手術用時比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；A組術中出血量少于B組，首次下床時間早于B組，總住院時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛狀況比較

術前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后6、24 h，A組VAS評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組炎癥因子比較

術前，兩組CRP、ESR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后1 d，兩組CRP、ESR均高于術前，但A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組關節(jié)活動度、關節(jié)功能比較

術前，兩組髖關節(jié)屈曲度、HHS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3個月，兩組髖關節(jié)屈曲度、HHS評分均升高，且A組均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

FNF作為常見及多發(fā)髖部骨折，其多因骨脆性增加、髖周肌群功能減退等引起，會導致下肢活動障礙，若不及時治療可能會導致下肢縮短，嚴重會引發(fā)股骨頭缺血性壞死，降低患者生存質量[8]。FNF患者經保守藥物治療骨折雖可愈合，但康復周期較長，且臥床期間可能會并發(fā)血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥，治療存有局限[9]。

THA作為FNF首選治療術式之一，其使用關節(jié)假體置換病變關節(jié)，利于恢復髖關節(jié)正常生理功能，且假體穩(wěn)定性較佳，符合股骨近端解剖結構，假體柄大面積接觸髓腔，利于股骨界面生長，從而可提高髖關節(jié)穩(wěn)定性[10-11]。傳統(tǒng)THA術中多經后外側入路，其雖可滿足手術需求，但手術損傷較大，且關節(jié)囊軟組織大范圍損傷會加重術后疼痛狀況，影響患者康復[12]。研究發(fā)現(xiàn)，THA術中經直接前側入路手術切口較小，可減少軟組織損傷，且可保留髖關節(jié)后方軟組織，有助于關節(jié)穩(wěn)定[13]。同時，直接前側入路THA術中保護肌腱止點與關節(jié)鄰近肌群，避免損傷后關節(jié)囊后方組織與短外旋肌，可保留外展肌功能，確保關節(jié)結構完整性，從而可預防關節(jié)脫位發(fā)生[14]。本研究顯示，A組術后出血量較B組低，首次下床時間早于B組，總住院時間較B組短，且術后6、24 h VAS評分均較B組低，提示FNF患者行直接前側入路THA可減少手術出血量，縮短康復時間，緩解術后疼痛。分析原因在于：直接前側入路THA術中保護髖關節(jié)鄰近組織，可避免損傷坐骨神經，有效緩解術后疼痛，且術中不切斷關節(jié)后方軟組織，有助于提高關節(jié)穩(wěn)定性；同時，小切口手術，可避免軟組織大范圍剝離，從而減少出血量，利于患者術后早期康復。手術引起的組織損傷，會促使炎性物質分泌，導致機體抗炎-促炎失衡，引發(fā)炎性疼痛，且炎性物質含量增加可能會加重組織損傷，影響患者康復進程[15-16]。CRP、ESR作為炎癥常用評估指標，其值升高提示存在炎癥反應，且值與炎癥反應強度成正比[17]。本研究顯示，術后1 d，A組CRP、ESR水平均較B組低，提示FNF患者行直接前側入路THA引起的炎癥反應輕微，與周樹權等[18]研究相近。分析原因在于：直接前側入路THA術軟組織損傷小，可減少受損組織分泌炎性物質，且疼痛感輕，可減輕疼痛刺激，從而降低炎癥反應。本研究顯示，術后3個月，A組髖關節(jié)外展度、HHS評分均較B組高，提示FNF患者行直接前側入路THA利于髖關節(jié)功能恢復。分析原因在于：直接前側入路THA經肌肉間隙達到關節(jié)囊位置，無須將肌肉組織剝離，可減少出血量，預防死腔出現(xiàn)，且關節(jié)囊損傷小，可增加關節(jié)穩(wěn)定性，從而可促使髖關節(jié)正常生理功能恢復，增加關節(jié)活動度[19-20]。

綜上所述，F(xiàn)NF患者行直接前側入路THA可縮短康復時間，減輕術后疼痛，降低炎癥反應，促使髖關節(jié)功能恢復。

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（收稿日期：2024-03-05） （本文編輯：馬嬌）