[摘要]"目的"評(píng)估急診病區(qū)的災(zāi)害脆弱性風(fēng)險(xiǎn)，以提高其在意外事件發(fā)生時(shí)的靈活性和復(fù)原能力。方法"選取浙江省內(nèi)39家醫(yī)院的73名急診專科護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，利用基于Kaiser模型的災(zāi)害脆弱性分析（hazard"vulnerability"analysis，HVA）識(shí)別潛在威脅，評(píng)估其概率，估計(jì)其對(duì)特定組織或區(qū)域的影響，并計(jì)算與此類事件相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)值。結(jié)果"在4類風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中，系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)值最高（37.68%），其次為人員（36.53%）、物品（29.45%）和空間（29.25%）。排名前10位的風(fēng)險(xiǎn)事件為患者數(shù)超出急診室容量（52.03%）、人員不足（47.23%）、工作場(chǎng)所暴力（46.86%）、醫(yī)療訴訟（43.64%）、高危管道意外拔管（41.63%）、缺乏搶救經(jīng)驗(yàn)或技能（41.51%）、標(biāo)本事件（40.72%）、缺乏循環(huán)支持觀察與異常處理經(jīng)驗(yàn)（39.22%）、信息系統(tǒng)故障（38.95%）、患者走失（38.28%）。結(jié)論"應(yīng)從領(lǐng)導(dǎo)規(guī)劃、制度完善、溝通協(xié)作和適應(yīng)能力提升等方面改進(jìn)，通過加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和配置、持續(xù)監(jiān)測(cè)物品與空間風(fēng)險(xiǎn)、制定床位管理和新護(hù)士培訓(xùn)等措施提升急診病區(qū)的應(yīng)急能力和服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"急診病區(qū)；災(zāi)害脆弱性分析；Kaiser模型；應(yīng)急管理

[中圖分類號(hào)]"R473""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.004

Emergency"wards"hazard"vulnerability"assessment"and"response"strategies"based"on"the"Kaiser"model

GE"Jianfei，"LI"Wenyu，"LI"Xinqun，"KE"Tingting，"TIAN"Shaozhi

Department"of"Emergency，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"This"study"aims"to"assess"the"hazard"vulnerability"risks"in"emergency"wards"to"enhance"their"flexibility"and"resilience"in"response"to"unexpected"events."Methods"A"cross-sectional"survey"of"73"emergency"specialist"nurses"from"39"hospitals"in"Zhejiang"province"was"conducted"to"identify"potential"threats，"assess"their"probability，"and"estimate"their"impact"on"specific"organizations"or"regions"using"hazard"vulnerability"analysis"（HVA）"based"on"Kaiser"model."The"risk"values"associated"with"such"events"werenbsp;calculated."Results"Among"the"four"categories"of"risk"indicators，"the"highest"risk"value"was"attributed"to"the"“system”"（37.68%），"followed"by"“staff”"（36.53%），"“stuff”"（29.45%），"and"“space”"（29.25%）."The"top"10"ranked"risk"events"included"exceeding"emergency"room"capacity"with"patient"numbers"（52.03%），"insufficient"staff"（47.23%），"workplace"violence"（46.86%），"medical"litigation"（43.64%），"accidental"removal"of"high-risk"tubes"（41.63%），"lack"of"rescue"experience"or"skills"（41.51%），"specimen"errors"（40.72%），"inadequate"experience"in"observing"and"handling"circulatory"support"abnormalities"（39.22%），"information"system"failures"（38.95%），"and"patient"elopement"（38.28%）."Conclusion"Improvements"should"be"made"in"areas"such"as"leadership"planning，"system"enhancement，"communication"and"collaboration，"and"adaptability."Emergency"ward"preparedness"and"service"quality"can"be"further"enhanced"through"measures"such"as"strengthening"nurse"training"and"staffing，"continuously"monitoring"item"and"space-related"risks，"and"implementing"bed"management"and"new"nurse"training"programs.

[Key"words]"Emergency"ward;"Hazard"vulnerability"analysis;"Kaiser"model;"Emergency"management

急診病區(qū)是各類意外事故、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨，是跨學(xué)科的臨床科室，也是急診急救的第一場(chǎng)所。在醫(yī)院體系中，急診病區(qū)扮演著安全閥、濾過器和橋頭堡的角色，且面臨多種脆弱性風(fēng)險(xiǎn)，如差錯(cuò)事件、緊急醫(yī)療服務(wù)超負(fù)荷、缺乏對(duì)傳染性疾病的早期篩查和診斷、緊急關(guān)科、感染控制不力等[1-4]。脆弱性風(fēng)險(xiǎn)不僅影響現(xiàn)有患者的治療搶救，也延誤急需救治患者的治療，導(dǎo)致較為惡劣的社會(huì)影響。災(zāi)害脆弱性分析（hazard"vulnerability"analysis，HVA）是確認(rèn)緊急情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和服務(wù)的影響并開展風(fēng)險(xiǎn)管理的過程，Kaiser模型是通過關(guān)鍵知情人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行量化的脆弱性評(píng)估工具[5-6]。國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)都強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行HVA，以確定需要應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵突發(fā)事件及干預(yù)策略[7]。目前，HVA在衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)中的運(yùn)用主要集中于內(nèi)科、外科、發(fā)熱門診、感染管理等，在急診病區(qū)的運(yùn)用研究相對(duì)較少[5]。為給急診病區(qū)不可預(yù)測(cè)變化提供靈活性支持，提高意外事件時(shí)急診系統(tǒng)的復(fù)原能力，本研究運(yùn)用Kaiser模型開展一項(xiàng)多中心橫斷面研究，深入分析急診病區(qū)在災(zāi)害事件中的脆弱性狀況，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略和改進(jìn)建議。

1""資料與方法

1.1""HVA指標(biāo)體系構(gòu)建

根據(jù)最新版《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》[8]、基于災(zāi)難和緊急情況響應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)效率的4S管理模型[空間（space）、人員（staff）、物品（stuff）和系統(tǒng)（system）][4]、災(zāi)害護(hù)理能力框架[9]、急性激增事件醫(yī)院準(zhǔn)備的概念性和適應(yīng)性方法[10]、醫(yī)療保健應(yīng)變模型[10-11]，同時(shí)訪談醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)工后勤等相關(guān)專家，制定出第一版的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)框架。第一版風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)由46道是非題組成，通過問卷星對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院81名急診病區(qū)護(hù)士開展調(diào)查，保留回答“是”超過50%的問題，形成最終版急診病區(qū)HVA指標(biāo)體系，其中包括空間類5項(xiàng)，人員類22項(xiàng)，物品類3項(xiàng)，系統(tǒng)類10項(xiàng)。

1.2""方法

1.2.1""研究設(shè)計(jì)""本研究采用橫斷面調(diào)查方法，于2023年6月通過問卷星平臺(tái)對(duì)浙江省43家醫(yī)院的80名急診?？谱o(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資格；②大專、本科及碩士以上學(xué)位分別對(duì)應(yīng)8年、5年、4年及以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；③在急診急救專科工作3年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本研究或問卷填寫不規(guī)范。本研究設(shè)定同一手機(jī)只能填寫1次，共7份不合格問卷（均為相同分?jǐn)?shù)或循環(huán)輸入或與實(shí)際明顯不符），合格率91.25%。最終納入39家醫(yī)院的73名研究對(duì)象，其中女68名，男5名；所在醫(yī)院等級(jí)：三甲43名，三乙5名，二甲19名，二乙6名；服務(wù)范圍：省級(jí)16名，市級(jí)41名，縣級(jí)16名；平均工作年限（11.31±3.73）年；職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師45名，護(hù)師27名；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)5名，教學(xué)秘書3名，責(zé)任組長(zhǎng)3名，護(hù)士62名；學(xué)歷：本科72名，專科1名。

1.2.2""評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)""采用Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)指標(biāo)包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，嚴(yán)重性由嚴(yán)重度（含人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失和服務(wù)影響3個(gè)方面）和準(zhǔn)備度（含應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)和外部響應(yīng)3個(gè)方面）來確定，具體評(píng)分見表1。

1.2.3""風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算""概率=可能性評(píng)分/3，嚴(yán)重性=（人員傷害評(píng)分+財(cái)產(chǎn)損失評(píng)分+服務(wù)影響評(píng)分+應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)分+內(nèi)部響應(yīng)評(píng)分+外部響應(yīng)評(píng)分）/18，各項(xiàng)指標(biāo)的分值取所有研究對(duì)象對(duì)該指標(biāo)評(píng)分的算術(shù)平均數(shù)。突發(fā)事件危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)值=可能性×嚴(yán)重性×100%，各項(xiàng)指標(biāo)分值取算術(shù)平均數(shù)。

1.2.4""矩陣分析""將結(jié)果進(jìn)行排序，可能性和嚴(yán)重性同時(shí)進(jìn)入前10為高風(fēng)險(xiǎn)，僅一項(xiàng)進(jìn)入為中風(fēng)險(xiǎn)，兩者均未進(jìn)入為低風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0"統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

3""討論

3.1""急診病區(qū)開展HVA有助于了解科室高風(fēng)險(xiǎn)

事件和應(yīng)急薄弱環(huán)節(jié)

2017年，全面推進(jìn)急診急救大平臺(tái)戰(zhàn)略實(shí)施，標(biāo)志著急診醫(yī)學(xué)從建立急救服務(wù)體系的1.0時(shí)代和以《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》為標(biāo)志的從功能科室向?qū)I(yè)學(xué)科蛻變的2.0時(shí)代，正式進(jìn)入到3.0時(shí)代，這也對(duì)急診護(hù)理提出新的要求[13-15]。

本研究中，系統(tǒng)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)值最高，表明其對(duì)總體風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響。在急診病區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，“系統(tǒng)”指工作應(yīng)對(duì)中可操作化和最優(yōu)化的規(guī)劃和領(lǐng)導(dǎo)，即管理層在危機(jī)、意外事件或不確定性情況下如何規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)整整個(gè)工作體系。針對(duì)系統(tǒng)項(xiàng)下的災(zāi)害脆弱性風(fēng)險(xiǎn)可采取以下措施：①提高領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃的質(zhì)量：包括資源分配、政策制定和危機(jī)應(yīng)對(duì)策略制定；②完善制度與程序：避免在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、管理資源、分配工作任務(wù)時(shí)缺乏靈活性和適應(yīng)性，延緩系統(tǒng)快速響應(yīng)；③加強(qiáng)溝通和協(xié)作：避免溝通障礙或協(xié)作不暢導(dǎo)致的信息傳遞不及時(shí)或決策協(xié)調(diào)不力；④提高對(duì)變化的適應(yīng)能力，尤其是新技術(shù)、新設(shè)備從?？谱呦蚣痹\，甚至走向院前、現(xiàn)場(chǎng)，如體外膜氧合、球囊阻斷、臨時(shí)起搏、骨髓腔穿刺等前移的?？萍夹g(shù)[15]。

人員不僅包括工作人員的數(shù)量，還包括其履行職責(zé)的能力，風(fēng)險(xiǎn)值排名第二。護(hù)士是需要大量培訓(xùn)和教育的專業(yè)，配置一直是勞動(dòng)密集型，具有較高的要求和更長(zhǎng)的成長(zhǎng)周期[16-19]。護(hù)理的作用在急危重癥救治中愈發(fā)重要。如大面積燒傷患者最初1h內(nèi)靜脈通道的建立、急危重癥的預(yù)檢分診、新發(fā)或突發(fā)傳染病時(shí)方艙醫(yī)院中大規(guī)?；颊叩墓芾韀15]。

物品和空間的風(fēng)險(xiǎn)值分別為29.45%和29.25%，項(xiàng)目下主要為低風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，可在未來工作中動(dòng)態(tài)"""監(jiān)測(cè)。

3.2""針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件的管理

通過矩陣分析，風(fēng)險(xiǎn)值排名前10的是患者數(shù)超出急診室容量（52.03%）、人員不足（47.23%）、工作場(chǎng)所暴力（46.86%）、醫(yī)療訴訟（43.64%）、高危管道意外拔管（41.63%）、缺乏搶救經(jīng)驗(yàn)或技能（41.51%）、標(biāo)本事件（40.72%）、缺乏循環(huán)支持觀察與異常處理經(jīng)驗(yàn)（39.22%）、信息系統(tǒng)故障（38.95%）、患者走失（38.28%）。

針對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)事件，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、急診科等相關(guān)科室召開多部門會(huì)議，制訂改進(jìn)措施：由醫(yī)務(wù)處牽頭制訂“全院一張床管理規(guī)定”，對(duì)收治急診患者的?？朴杩?jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，超時(shí)未收治的，予雙倍績(jī)效扣罰。排床時(shí)發(fā)現(xiàn)本?？拼参灰褲M，向其他?？平璐彩罩渭痹\患者的予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；空床科室予績(jī)效扣罰。建立入院準(zhǔn)備中心，分流急診患者；常態(tài)化跟蹤科室數(shù)據(jù)，建立急診室容量激增早期預(yù)警，為啟動(dòng)事件指揮和制訂激增計(jì)劃確定早期觸發(fā)點(diǎn)；每月動(dòng)態(tài)監(jiān)控反饋，持續(xù)改進(jìn)。

急診病區(qū)是工作場(chǎng)所暴力最常發(fā)生的科室[20-21]。為此，醫(yī)院應(yīng)加大硬件設(shè)施投入，在急診入口處安裝金屬探測(cè)器，安裝攝像監(jiān)控和緊急呼叫系統(tǒng)；提供工作場(chǎng)所培訓(xùn)，學(xué)習(xí)識(shí)別、預(yù)防和應(yīng)對(duì)暴力事件；設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，提醒尊重醫(yī)護(hù)人員，避免沖突；培訓(xùn)護(hù)士溝通技巧，減少誤解和沖突；建立危機(jī)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，保護(hù)護(hù)士，化解緊張局勢(shì)；護(hù)理部建立“巴林特”小組，定期召開團(tuán)體輔導(dǎo)提供心理支持；鼓勵(lì)護(hù)士報(bào)告暴力事件，促進(jìn)改進(jìn)。

針對(duì)高危管道意外拔管，使用保護(hù)性裝置如護(hù)理套管、固定帶，確保標(biāo)準(zhǔn)操作；設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，詳細(xì)記錄插入和固定信息；制訂高危管道意外拔管緊急預(yù)案；向患者及其家屬提供有關(guān)高危管道的相關(guān)知識(shí)和教育，讓他們了解如何避免誤碰或移動(dòng)管道及在出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)如何做；開展高危管道培訓(xùn)工作坊及意外拔管模擬演練。

本研究全面揭示急診病區(qū)的脆弱性風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在局限性：樣本僅限于浙江省內(nèi)急診專科護(hù)士，可能影響研究結(jié)果的外推性；同時(shí)，采用問卷調(diào)查方式可能受受訪者主觀意識(shí)和評(píng)價(jià)影響，導(dǎo)致信息偏差；此外，橫斷面調(diào)查只能反映當(dāng)前時(shí)點(diǎn)情況，可能忽略長(zhǎng)期效應(yīng)和發(fā)展趨勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–06）

（修回日期：2024–10–07）