[摘要]"對比劑腦?。╟ontrast"induced"encephalopathy，CIE）是1種比較罕見的對比劑所致并發(fā)癥。CIE與血管造影術(shù)中的對比劑暴露有關(guān)，與劑量無明顯相關(guān)性，癥狀通常是短暫可逆的，頭部病灶影像消失，但偶爾會導(dǎo)致永久性并發(fā)癥或死亡?，F(xiàn)報道1例67歲女性病例顱內(nèi)動脈瘤診斷性腦血管造影結(jié)束時出現(xiàn)CIE，為臨床醫(yī)生處理此類情況提供參考。

[關(guān)鍵詞]"對比劑腦?。荒X血管造影；碘化對比；腦梗死影像

[中圖分類號]"R741；R814.43""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.033

對比劑腦?。╟ontrast"induced"encephalopathy，CIE）是1種罕見的因?qū)Ρ葎?dǎo)致大腦一過性損傷的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與血管造影術(shù)過程中碘對比劑暴露有關(guān)。CIE的發(fā)病率為0.3%～4.0%[1-2]。CIE臨床表現(xiàn)各異，可見皮質(zhì)盲、癲癇發(fā)作、運(yùn)動和感覺障礙及腦病等癥狀，而認(rèn)知功能障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失比較少見。

1""病例資料

患者，女，67歲，2023年10月25日因“視物重影，右側(cè)上瞼下垂1周”入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。入院查體見右側(cè)上瞼下垂，右側(cè)瞳孔直徑4mm，直接、間接對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏；右側(cè)眼球處于外展位，向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動不能，左側(cè)眼球活動正常；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后頭部CT血管成像（CT"angiography，CTA）提示右側(cè)頸內(nèi)動脈C6段動脈瘤，考慮顱內(nèi)動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，見圖1。肝腎功能：白蛋白34.95g/L，總蛋白58.87g/L，估算腎小球?yàn)V過率（estimate"glomerular"filtration"rate，eGFR）64.02%。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺行診斷性腦血管造影，共使用145ml碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。腦血管造影術(shù)持續(xù)1h，造影提示右側(cè)頸內(nèi)動脈C6段動脈瘤，見圖2。準(zhǔn)備行氣管插管全身麻醉下顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)時，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡，嘔吐，瞳孔檢查同術(shù)前，頸軟，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力正常，右側(cè)病理征（+）。急查去碘CT，結(jié)果提示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影，結(jié)合CT雙能量成像考慮對比劑外溢，見圖3。轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，予水化促進(jìn)對比劑排泄。造影術(shù)后1h，查看患者呼之可睜眼，言語不能，不能遵囑活動。術(shù)后5h，患者意識障礙加重，淺昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，肢體無活動。急查CT，結(jié)果示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影較前明顯減少，見圖4。結(jié)合患者接受對比劑之后發(fā)病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，考慮CIE，繼續(xù)予補(bǔ)液水化促進(jìn)對比劑排泄，加用依達(dá)拉奉右莰醇、地塞米松磷酸鈉注射液及甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等處理。術(shù)后第3天頭顱磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）顯示雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部、左側(cè)海馬、左側(cè)顳頂枕葉及左側(cè)小腦半球異常信號灶，彌散受限，見圖5?；颊呱裰净杷?，呼之可應(yīng)答，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級。術(shù)后第6天復(fù)查頭顱CT示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影已吸收，片狀低密度病灶，見圖6。術(shù)后第7天患者神志清楚，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級。術(shù)后第14天患者肢體肌力恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI示病灶基本吸收，見圖7。術(shù)后第15天患者家屬放棄動脈瘤手術(shù)治療，遺留右側(cè)動脈神經(jīng)麻痹癥狀，癥狀同入院時，查體無陽性體征，要求出院，出院3個月隨訪患者恢復(fù)良好。2""討論

1970年Fischer-Williams等[3]報道第1例CIE病例，表現(xiàn)為造影后短暫性失明，術(shù)中使用的是離子對比劑。近年來CIE報道增多，但其依然是罕見的血管造影并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀[4-6]，如頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲、肢體活動障礙、顱內(nèi)出血及認(rèn)知功能障礙等，缺乏特異性，早期識別尤為重要，認(rèn)知功能障礙及肢體活動受限少見，本例患者即表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙及右側(cè)肢體無力癥狀。CIE多出現(xiàn)在對比劑暴露后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)，但也有個別病例在術(shù)后1個月左右出現(xiàn)癥狀[7]。臨床癥狀具有自限性，大部分在24～72h內(nèi)完全恢復(fù)，部分遺留后遺癥，致死病例罕見[8-9]。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)了解CIE的影像特點(diǎn)，大部分病例的病灶分布在皮質(zhì)后部、后顱窩區(qū)域，可見廣泛皮質(zhì)水腫，以小腦、枕葉皮質(zhì)損傷、非對稱性多見[10-11]。與CIE臨床癥狀主要表現(xiàn)為偏盲、視力障礙、意識障礙及癲癇發(fā)作相一致。頭部CT成像早期顯示為皮質(zhì)腦溝非對稱性高密度病灶，隨著時間推移，高密度灶逐漸消失恢復(fù)正常。磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列和彌散加權(quán)成像（diffusion"weighted"imaging，DWI）顯示高信號區(qū)域，且表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent"diffusion"coefficient，ADC）圖沒有變化[12]。本例患者早期頭部CT顯示左側(cè)小腦枕頂葉等溝回裂間高密度病灶，后逐漸消失，術(shù)后第3天頭顱DWI雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部、左側(cè)顳頂枕葉及左側(cè)小腦半球高信號，ADC低信號，術(shù)后第6天高密度灶消失，但原枕葉皮質(zhì)區(qū)遺留片狀低密度病灶，出院前復(fù)查頭部DWI和ADC左側(cè)枕葉皮質(zhì)均為稍高信號病灶，影像類似“腦梗死”表現(xiàn)，CIE這種影像較少見。

CIE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究認(rèn)為與血-腦脊液屏障的破壞和對比劑的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)[13]。對比劑破壞血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液，增加腦脊液的滲透壓，導(dǎo)致腦功能一過性受損，對比劑對神經(jīng)細(xì)胞有直接毒性作用，導(dǎo)致血管痙攣、神經(jīng)細(xì)胞水腫等。有報道認(rèn)為CIE與對比劑的量及類型有關(guān)，對比劑類型包括非離子、離子、低滲透和高滲透對比劑[14-15]。CIE是否與患者的高血壓、糖尿病、腎功能不全等高危因素有關(guān)，尚需要大樣本研究進(jìn)一步明確，但有文獻(xiàn)報道這些危險因素在預(yù)后不良患者中占比較高，表明可能與預(yù)后較差有關(guān)[16]。

CIE的治療主要以對癥處理為主，立即給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液促進(jìn)對比劑排泄、類固醇減輕炎癥水腫改善血-腦脊液屏障、甘露醇降低顱內(nèi)壓、苯二氮類藥物控制癲癇發(fā)作等，大多數(shù)CIE患者預(yù)后良好，恢復(fù)迅速[17-19]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–14）