摘 要 目的：分析急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型，驗證其效果。方法：收集2019年1月至2021年12月收治的需進行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的急性胰腺炎患者66例，根據(jù)是否早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受分為耐受組（35例）和不耐受組（31例）。分析急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型、判斷模型擬合優(yōu)度。并于2022年1月至12月納入32例急性胰腺炎患者作為驗證組對模型進行驗證。結(jié)果：多因素分析顯示年齡≥60歲、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分增加、腹腔內(nèi)壓（IAP）水平增高、腸球菌含量增加是患者不耐受的風(fēng)險因素，雙歧桿菌、添加可溶性纖維是患者不耐受的保護性因素（P<0.05）。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示χ2=9.308，P=0.231，模型公式Logit P=-43.141+年齡×1.466+低蛋白血癥×1.110+APACHEⅡ評分×1.533+IAP水平×0.960-雙歧桿菌×2.875+腸球菌×2.123-可溶性纖維×1.877。ROC曲線下面積為0.850，約登指數(shù)=0.635，靈敏度=0.806，特異度=0.829。結(jié)論：本研究構(gòu)建的預(yù)測模型效果較好，可用于臨床評估急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；預(yù)警模型

中圖分類號：R47 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）10-0018-04

引用本文 黃由青， 萬志華， 夏青. 急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)警模型構(gòu)建與驗證[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（10）： 18-21； 50.

Construction and verification of early enteral nutrition feeding intolerance risk warning mode in patients with acute pancreatitis

HUANG Youqing1， WAN Zhihua1， XIA Qing2， ZHOU Lingling3

（1. Infectious Diseases Department， 2. Gastroenterology Department， 3. General Surgery Department of Nanchang People’s Hospital/ Nanchang Third Hospital， Nanchang， Jiangxi 330013， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influencing factors of early enteral feeding intolerance in patients with acute pancreatitis， and to build a risk early warning mode to verify its effect. Methods： Sixty-six patients with acute pancreatitis requiring enteral nutrition feeding admitted to the hospital from January 2019 to December 2021 were collected and divided into a tolerance group with 35 cases and an intolerance group with 31 cases according to whether early enteral nutrition feeding was tolerated. The risk factors of early enteral feeding intolerance in patients with acute pancreatitis were analyzed and a risk early warning mode was built to judge the goodness of fit of the mode. From January to December 2022， 32 patients with acute pancreatitis were included as the validation group to validate the mode. Results： Multivariate analysis showed that age ≥ 60 years old， hypoproteinemia， increased APACHE Ⅱ score， IAP level increase， and enterococcal content increase were risk factors for intolerance， while bifidobacteria and soluble fiber were protective factors for intolerance（P<0.05）. Hosmer-Lemeshow test results showed χ2=9.308， P=0.231， mode formula Logit P=-43.141+age × 1.466+hypoproteinemia × 1.110+APACHE II score ×1.533+IAP level × 0.960 - bifidobacterium × 2.875+enterococcus × 2.123 - soluble fiber × 1.877. The area under the ROC curve was 0.850， Yoden index=0.635， sensitivity=0.806， and specificity=0.829. Conclusion： The prediction mode built in this study is effective and can be used to evaluate the risk of early enteral feeding intolerance in patients with acute pancreatitis.

KEY WORDS acute pancreatitis； early enteral nutrition； enteral nutrition intolerance； pre-warning mode

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統(tǒng)疾病，以胰腺炎癥為特征，發(fā)病迅速。重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者能量消耗極大，因此非常容易營養(yǎng)不良，需要進行營養(yǎng)支持。研究表明營養(yǎng)支持不僅可以給患者提供所需營養(yǎng)，還有助于炎癥的消退[1]。比起腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有較大優(yōu)勢，可以有效提供營養(yǎng)，調(diào)理腸內(nèi)菌群，降低感染風(fēng)險[2]。AP患者在發(fā)病前一周死亡率較高，這與細(xì)菌感染存在密切關(guān)聯(lián)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于防止腸道感染與細(xì)菌移位，因此，早期的腸道營養(yǎng)供應(yīng)對AP患者預(yù)后極其重要[3]。但SAP患者腸道屏障功能受損，可能發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）事件，增加了患者痛苦，不利于患者預(yù)后。因此，提前預(yù)測患者的FI風(fēng)險可以做出針對性的預(yù)防措施，增加治療效果。FI影響因素眾多，目前臨床尚無較好的預(yù)測工具，因此本研究分析AP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型，驗證其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月收治的需進行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的AP患者66例，均符合AP診治指南（2014）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受符合歐洲危重病學(xué)會關(guān)于FI的定義[5]。根據(jù)是否早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受將患者分為耐受組（35例）和不耐受組（31例）。耐受組中男性21例，女性14例；年齡31～69歲，平均（51.52±8.69）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.47±2.43）kg/m2。不耐受組中男性19例，女性12例；年齡31～70歲，平均（51.63±8.72）歲；平均BMI為（25.45±2.44）kg/ m2。兩組的性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔催M行手術(shù)治療，入院24～48 h內(nèi)實行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。排除①患有急慢性胃腸疾病者；②功能不全或患有其他嚴(yán)重疾病者；③病程中出現(xiàn)消化道出血等問題無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)者；④精神或溝通障礙；⑤資料不全者。

于2022年1月至12月納入32例AP患者作為驗證組對模型進行驗證，其中男性18例，女性14例，年齡33～68歲，平均年齡（52.75±8.68）歲。

1.2 方法

患者在入院24 h內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員記錄其一般資料，并完成相關(guān)檢驗，均進行常規(guī)救治并予以禁食、抗感染等常規(guī)治療。48 h內(nèi)實行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，初始25 mL/h低速輸注，觀察是否耐受，如能耐受則4～6 h逐漸將速度調(diào)至50 mL/h。此期間根據(jù)患者情況分為耐受和不耐受。

研究者通過查閱病歷資料及護理記錄，收集所有患者入院時一般資料以及治療中疾病資料。采用APACHEⅡ評分評估患者急性生理與慢性健康，包括年齡、急性生理與慢性健康評分三項，得分越高患者病情越嚴(yán)重。檢測腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP），患者平躺排空膀胱后夾閉導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管連接測壓管。待患者腹肌松弛狀態(tài)下向膀胱內(nèi)緩慢注入37℃的生理鹽水25 mL（時間>1 min），取患者髂嵴與腋中線交點為零點，校準(zhǔn)零點后在患者呼氣末測出的壓力值為IAP。檢測患者腸道菌群，收集腸道排泄物并進行雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌、腸球菌培養(yǎng)，需氧菌培養(yǎng)48 h，厭氧菌培養(yǎng)72 h，計算細(xì)菌數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

不耐受組年齡、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、IAP水平、雙歧桿菌含量、大腸埃希菌含量、腸球菌含量、是否添加可溶性纖維與耐受組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行二元Logistic回歸分析，以AP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)是否耐受為因變量，賦值耐受=0，不耐受=1，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示年齡≥60歲、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分增加、IAP水平增高、腸球菌含量增加是患者不耐受的風(fēng)險因素，雙歧桿菌、添加可溶性纖維是患者不耐受的保護性因素（P<0.05），見表3。最終得到的回歸方程如下：Logit P=-43.141+年齡×1.466+低蛋白血癥×1.110+APACHEⅡ評分×1.533+IAP水平×0.960-雙歧桿菌×2.875+腸球菌×2.123-可溶性纖維×1.877。

2.3 風(fēng)險預(yù)測模型效果分析

以Logit P為檢驗變量，是否耐受為狀態(tài)變量，構(gòu)建ROC曲線。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示χ2=9.308，P=0.231；ROC曲線下面積為0.850，約登指數(shù)=0.635，靈敏度=0.806，特異度=0.829，最佳臨界值=78.459（圖1）。證明該模型擬合度好，預(yù)測能力良好。

2.4 模型臨床應(yīng)用驗證

本模型預(yù)測早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受高?；颊?3例，低?；颊?9例。實際發(fā)生不耐受14例，耐受18例，發(fā)生率43.75%。本模型敏感性78.57%，特異性88.89%，準(zhǔn)確度84.38%。模型實際應(yīng)用效果較好。

3 討論

本研究FI發(fā)生率為46.97%，發(fā)生率較高，與蔡治方等[6]研究的41.55%較為符合。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分增加、IAP水平增高、腸球菌含量增加是患者不耐受的風(fēng)險因素，雙歧桿菌、添加可溶性纖維是患者不耐受的保護性因素。據(jù)研究，人體隨年齡增長腸道功能減退，容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[7]。而低蛋白血癥會導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收障礙，腸道因無法有效吸收物質(zhì)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等不耐受反應(yīng)，有研究表明血清蛋白升高時腹瀉發(fā)生率大幅度降低[8-9]。APACHEⅡ評分是衡量AP患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，較為客觀全面，可有效評估患者狀態(tài)，為臨床提供參考[10]。重度患者更容易發(fā)生腸源性感染，胃腸屏障也越弱，因此APACHEⅡ評分越高人群更易發(fā)生FI。本研究IAP升高患者更容易發(fā)生FI，原因可能為IAP升高時，腹腔內(nèi)水腫造成胃腸道壁四周血流量減少，黏膜受損導(dǎo)致吸收營養(yǎng)能力減弱，腸道受到壓迫蠕動減慢，也會造成胃腸道的不良反應(yīng)[11-12]。此外消化不良或排空延遲的患者IAP水平也會增高，二者形成相互促進的關(guān)系，這也與過往眾多研究相符[13]。腸道菌群的變化是腸道健康狀況的一項重要影響因素，正常成年人體中雙歧桿菌和乳酸桿菌為主要優(yōu)勢菌群，維持著腸道健康生態(tài)環(huán)境。有文獻報道，雙歧桿菌在維持腸道屏障中起重要作用，可發(fā)揮抗氧化作用及抗炎作用對抗腸道炎癥，防止其他致病菌感染，并且可以用于治療腹瀉[14-15]。而腸球菌通常是各種感染的主要致病菌，對人體健康造成威脅[16]。因此，腸道菌群的改變會影響腸道功能，增加FI的風(fēng)險。除此之外，近期研究也發(fā)現(xiàn)腸道菌群變化與AP病情發(fā)展有著關(guān)聯(lián)，AP患者雙歧桿菌等益生菌比正常人群明顯減少，而腸球菌等致病菌明顯增多[17]。而在AP患者膳食中增加纖維是FI的保護性因素，可能原因為膳食纖維可以改善腸胃動力，保護腸道屏障。研究表明不可溶性纖維可用機械作用力促進腸胃蠕動，而可溶性纖維則被分解為短鏈脂肪酸，此種物質(zhì)可以雙向調(diào)節(jié)腸道，改善患者預(yù)后[18]。

本研究建立的預(yù)警模型效果良好，ROC下面積>0.7，表明預(yù)測效果符合要求。將模型運用于符合條件患者進行臨床驗證，結(jié)果顯示敏感性、特異性、準(zhǔn)確度均較高，應(yīng)用效果較好，臨床可針對高齡、低蛋白血癥等高?；颊哌M行針對性的干預(yù)。臨床可通過降低營養(yǎng)液滴注速度、加入益生菌、益生元等方式降低患者FI風(fēng)險。

綜上所述，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型效果良好，可用于臨床評估AP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險。有助于醫(yī)護人員及時對高?；颊哌M行針對性干預(yù)，降低患者痛苦，改善預(yù)后。

參考文獻

[1] 肖劉牛， 冉曉， 鐘燕霞， 等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥新冠肺炎病人炎癥因子及臨床預(yù)后中的研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2021， 28（2）： 65-71.

[2] 李福麗， 王海超， 王德才. 重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療的臨床效果觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2018， 13（36）： 16-18.

[3] 呂慧， 李山林， 周洪濤， 等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎病人內(nèi)外分泌功能和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2020， 27（1）： 33-36.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J]. 中華普通外科學(xué)文獻（電子版）， 2015， 35（2）： 86-89.

[5] Reintam Blaser A， Starkopf J， Alhazzani W， et al. Early enteral nutrition in critically ill patients： ESICM clinical practice guidelines[J]. Intensive Care Med， 2017， 43（3）： 380-389.

[6] 蔡治方， 顧進， 趙鵬. 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不能耐受的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2018， 45（23）： 4403-4407.

[7] 劉愛玲， 呂紅. 老年炎癥性腸病的治療策略[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2018， 38（3）： 190-195.

[8] 史顏梅， 白琳， 周亞婷， 等. 腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生腹瀉的影響因素研究進展[J]. 護理研究， 2017， 31（14）： 1673-1676.

[9] 毛鴻曉， 蔣和娣， 李有政， 等. 水解乳清蛋白在腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人腸 no內(nèi)營養(yǎng)管理中的應(yīng)用[J]. 護理研究， 2022， 36（5）： 938-940.

[10] 羅秀平， 王潔， 吳青， 等. 急性胰腺炎評分系統(tǒng)的研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志， 2022， 38（9）： 2188-2192.

[11] 廖文彥， 楊春芬， 秦永喜， 等. 腹內(nèi)壓、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢測對妊娠晚期急性胰腺炎的預(yù)測價值[J]. 臨床肝膽病雜志， 2019， 35（8）： 1770-1774.

[12] 丘文鳳， 廖金明， 吳潔， 等. 早期連續(xù)性血液凈化聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流對重癥急性胰腺炎腹內(nèi)壓、肝功能及炎癥因子的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 32（9）： 91-96.

[13] 鄧寶群， 代高英. 腹內(nèi)壓對重癥急性胰腺炎病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的預(yù)測價值[J]. 護理研究， 2020， 34（8）： 1378-1382.

[14] 李涵， 朱書. 雙歧桿菌在人類重大疾病中的作用與機制研究[J]. 中國動物傳染病學(xué)報， 2022， 30（5）： 206-214.

[15] 史桂澤， 林騰飛， 張?zhí)锾穑?等. 3種含有雙歧桿菌的三聯(lián)活菌劑治療腹瀉的臨床綜合評價[J]. 中國新藥雜志， 2022， 31（4）： 397-408.

[16] 吳婷婷， 張曉慧， 陸燕飛， 等. 腸球菌血流感染臨床特征及預(yù)后危險因素分析[J]. 中國感染與化療雜志， 2022， 22（3）： 265-270.

[17] 李雪洋， 祝蔭. 腸道菌群失衡在急性胰腺炎腸黏膜屏障損傷中的作用[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2021， 41（1）： 14-17.

[18] 林寧， 孫紅玉， 陳亭， 等. 膳食纖維在急性胰腺炎治療中的作用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2018， 25（5）： 265-268.