摘 要 隨著增齡，老年糖尿病患者出現(xiàn)機(jī)體老化、代謝功能退化等問(wèn)題，導(dǎo)致肌力減退及肌肉質(zhì)量下降速度加快，肌少癥發(fā)病率升高。骨骼肌質(zhì)量及肌力下降會(huì)造成老年人活動(dòng)能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，糖代謝紊亂加劇，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。盡早識(shí)別老年糖尿病肌少癥并對(duì)患者采取針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善臨床結(jié)局具有重要意義。本文綜述老年糖尿病肌少癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的新進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 糖尿??；肌少癥；康復(fù)訓(xùn)練；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）10-0006-04

引用本文 侯蓓蓓， 秦雯， 王崢. 老年糖尿病肌少癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（10）： 6-9； 14.

基金項(xiàng)目：復(fù)旦大學(xué)-復(fù)星護(hù)理科研科研基金（FNF202111）

New rehabilitation nursing progress for senile diabetic sarcopenia patients

HOU Beibei， QIN Wen， WANG Zheng

（Geriatrics Department of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT With the increase of age， the body aging， metabolic function degradation and other problems in elderly diabetic patients lead the increasing speed of decreased muscle strength and muscle mass. Skeletal muscle mass and decreased muscle strength can lead to decreased activity ability， increased risk of falls， increased disruption of glucose metabolism in the elderly which seriously affect the quality of life of the elderly. Early identification of diabetic sarcopenia and targeted rehabilitation training are of great significance for improving clinical outcomes. This paper summarizes the new progress of rehabilitation nursing of elderly patients with diabetic sarcopenia.

KEY WORDS diabetes； sarcopenia； rehabilitation training； nursing

糖尿病是由胰島素分泌異常和（或）作用缺陷引起的慢性代謝性疾病，常合并多種急慢性并發(fā)癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患病率居于世界首位，其中60歲以上老年糖尿病患病率達(dá)20%以上[1]。老年糖尿病患者常合并多種急慢性并發(fā)癥，其中對(duì)骨骼肌的損傷——肌少癥（sarcopenia），已被列為糖尿病重要并發(fā)癥之一[2]。糖尿病并發(fā)肌少癥的患者由于糖尿病本身的影響和肌肉質(zhì)量、功能的改變，可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)局，如日?；顒?dòng)能力受損、血糖控制不佳和生活質(zhì)量下降等。因此，盡早識(shí)別糖尿病肌少癥并對(duì)患者采取康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局尤為重要。運(yùn)動(dòng)作為糖尿病管理的五駕馬車之一，同樣是對(duì)抗肌少癥的三大支柱之一，能夠有效提高胰島素敏感性、改善糖脂代謝和優(yōu)化肌肉功能[3]。本文綜述老年糖尿病肌少癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展。

1 有氧運(yùn)動(dòng)

有效的有氧運(yùn)動(dòng)模式由頻率、時(shí)間、強(qiáng)度和類型組成。其中有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由心率（HR）和耗氧量（VO2）表示，兩者呈線性關(guān)系。為了保證運(yùn)動(dòng)安全和運(yùn)動(dòng)效果，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率需維持在一定范圍內(nèi)，即靶心率（次/min）=170-年齡（歲）=60%VO2max時(shí)的心率。低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)控制心率在90～110次/min，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)則控制心率在110～130次/min。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）建議每周進(jìn)行3～7次的有氧運(yùn)動(dòng)，1周內(nèi)最好不要出現(xiàn)連續(xù)2 d未運(yùn)動(dòng)的情況[4]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）和中國(guó)2型糖尿病指南[5]均提出糖尿病患者盡可能每周進(jìn)行150 min的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如30 min/d，則平均持續(xù)5 d以上），對(duì)于老年患者則更推薦中等強(qiáng)度50%VO2max（近似于快步走）。Gibala等[6]對(duì)2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）患者進(jìn)行12個(gè)月的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（步行）干預(yù)，患者的體重指數(shù)、趨化素水平下降，脂聯(lián)素水平提高，對(duì)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和脂質(zhì)代謝均有明顯改善作用。徐勤等[7]提出在餐后1 h采取長(zhǎng)期中速（4 km/h）步行顯著改善老年糖尿病患者的血糖水平。針對(duì)健步走、慢跑此類有氧運(yùn)動(dòng)，還可借助儀器進(jìn)行方案量化，目前應(yīng)用較多的是計(jì)步器，監(jiān)測(cè)步行的速度、步數(shù)、距離等，利于制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。

除了采取步行、慢跑方式，近年來(lái)，有氧運(yùn)動(dòng)的方式趨于多樣化。一項(xiàng)薈萃分析顯示，太極拳能夠明顯改善患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、腰臀比、體重指數(shù)，還具有預(yù)防骨質(zhì)疏松的效果[8]。王明明[9]的研究顯示，3個(gè)月的廣場(chǎng)健身操對(duì)中老年糖尿病患者的血糖、血脂有明顯的改善作用，還能夠提升平衡能力。走路和跑步是基本的日常生活活動(dòng)，簡(jiǎn)單易行且不受場(chǎng)地限制，是國(guó)內(nèi)外T2DM患者最常采用的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉方式。老年患者不適宜進(jìn)行高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，考慮運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)易于老年人掌握，還需保證運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性，步行是相對(duì)安全、便捷、有效的干預(yù)方式。另外需注意，單次有氧運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性和改善糖耐量的效應(yīng)僅保持24～72 h[10]，因此進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)不可間斷，否則會(huì)影響運(yùn)動(dòng)效果。

2 抗阻運(yùn)動(dòng)

2.1 運(yùn)動(dòng)頻率

ACSM和ADA推薦T2DM患者應(yīng)每周進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次對(duì)全身主要肌肉群至少進(jìn)行5～10次鍛煉，包含2～4組運(yùn)動(dòng)，組間休息2～3 min，重復(fù)次數(shù)不超過(guò)10次，該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)以循序漸進(jìn)為佳[11]。中國(guó)2型糖尿病指南[5]指出每周應(yīng)進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，有助于肌量的增長(zhǎng)和肌力的恢復(fù)。Hamaguchi等[12]評(píng)價(jià)了2次/周的漸進(jìn)阻力訓(xùn)練對(duì)絕經(jīng)后肌少癥患者的影響，結(jié)果顯示阻力訓(xùn)練后骨盆骨密度和膝伸肌強(qiáng)度均有所增加。Rader等[13]研究則確定了高頻抗阻運(yùn)動(dòng)并沒(méi)有引起肌肉質(zhì)量增加，而將頻率降到2次/周能夠促進(jìn)肌量增長(zhǎng)，并且發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，鍛煉頻率的降低具有更明顯的效果。

2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

強(qiáng)度值以RM（Repetition Maximum）表示，意為肌肉完成指定訓(xùn)練的最大負(fù)荷。對(duì)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定尚存在爭(zhēng)議。Ni等[14]研究證實(shí)低中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)老年糖尿病前期患者的胰島素敏感性無(wú)明顯改善。Ohlsson等[15]的研究表明，中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)老年糖尿病糖代謝調(diào)節(jié)具有良好的作用。而Reid等[16]的研究顯示，低強(qiáng)度負(fù)荷（40% 1 RM）和高強(qiáng)度負(fù)荷（70% 1 RM）的漸進(jìn)阻力訓(xùn)練對(duì)老年肌少癥患者的肌肉力量和身體狀況有相似的改善效果。van Roie等[17]認(rèn)為肌肉質(zhì)量在訓(xùn)練24周后明顯增加，與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無(wú)關(guān)。

2.3 持續(xù)時(shí)間和周期

Liao等[18]指導(dǎo)患者進(jìn)行12周的彈性抗阻運(yùn)動(dòng)，體成分的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Phu等[19]對(duì)肌少癥患者進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)，干預(yù)期間每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min，明顯提高了肌力和肌量。

3 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

近年來(lái)，多項(xiàng)研究報(bào)道聯(lián)合運(yùn)動(dòng)較單一運(yùn)動(dòng)方式能夠發(fā)揮更大的作用。Landi等[20]的回顧性分析顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)增加肌肉質(zhì)量和力量更有效，有氧運(yùn)動(dòng)在維持和提高機(jī)體供氧能力方面更勝一籌，建議老年肌少癥患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)同時(shí)包括這兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。常鳳等[21]針對(duì)中老年糖尿病患者設(shè)計(jì)了有氧結(jié)合原地深蹲的方案，干預(yù)6個(gè)月后證明該方案具有改善血糖、血脂和增強(qiáng)胰島功能的作用，且增加高密度脂蛋白的作用優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。此外，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于低密度脂蛋白和膽固醇均有降低效果，而聯(lián)合運(yùn)動(dòng)在改變糖化血紅蛋白和空腹血糖方面效果明顯，因此，建議老年糖尿病肌少癥患者進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練模式見(jiàn)圖1。

4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

4.1 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

患者在運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)接受醫(yī)生的專業(yè)評(píng)估，了解其體能、心肺功能、運(yùn)動(dòng)功能、血糖控制及并發(fā)癥等情況，避免因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)誘發(fā)急性心血管事件。除此以外，還需了解患者的運(yùn)動(dòng)喜好、日常起居規(guī)律及運(yùn)動(dòng)可行性（個(gè)人、家庭、社會(huì)所具備的運(yùn)動(dòng)條件）等內(nèi)容。

4.2 運(yùn)動(dòng)分期

運(yùn)動(dòng)全程分為適應(yīng)期和訓(xùn)練期，每次運(yùn)動(dòng)分為熱身期、鍛煉期和放松期。在運(yùn)動(dòng)適應(yīng)期內(nèi)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間從5～10 min/次起步，隨著機(jī)體適應(yīng)能力的提升，逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行5～10 min熱身，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有效心率的持續(xù)時(shí)間應(yīng)達(dá)10～30 min，可隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小做出相應(yīng)調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行放松伸展至少5 min。

4.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

老年患者應(yīng)進(jìn)行中低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)。合理運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)為每周3～4次，運(yùn)動(dòng)間隔不超過(guò)3 d。有氧運(yùn)動(dòng)初期強(qiáng)度為最大攝氧量的40%～50%，合理強(qiáng)度維持在最大攝氧量的50%～85%；抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次，以中等強(qiáng)度為宜，運(yùn)動(dòng)間隔不低于2 d，以防運(yùn)動(dòng)疲勞。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，需對(duì)患者進(jìn)行階段性調(diào)查反饋，以便及時(shí)了解運(yùn)動(dòng)中存在的問(wèn)題與獲得的效果，利于運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整與實(shí)施（表1）。

5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

5.1 體成分

運(yùn)用Inbody230體成分測(cè)試儀，測(cè)量體重、骨骼肌量、脂肪含量、水分含量、體重指數(shù)（BMI）、體脂率（PBF）、腰臀比（WHR）和基礎(chǔ)代謝等指標(biāo)?；颊哂跍y(cè)試前2 h內(nèi)禁食禁引用，測(cè)試期間保證環(huán)境適宜，患者需排空大小便，去除電子設(shè)備，赤腳站立于測(cè)試儀電機(jī)板上進(jìn)行測(cè)量。

5.2 肌力

采用JAMAR？Plus+數(shù)字加強(qiáng)版握力計(jì)測(cè)試握力（HGS），測(cè)試前，將握距調(diào)至合適的范圍內(nèi)。測(cè)試時(shí)，受試者端坐，前臂與上臂垂直。測(cè)試臂稍外展，不超30°，用最大力量握住儀器的握柄，左右手各握3次，每次間隔5 s，取優(yōu)勢(shì)手最大值。

5.3 肌肉功能

采用步速測(cè)試（GST）。選擇一段6 m的平地，做好標(biāo)記，準(zhǔn)備秒表，讓患者以日常步速行走完6 m直線距離，計(jì)算患者的步行速度，以2次測(cè)試的平均值作為最終結(jié)果。

5.4 血糖

測(cè)定患者的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。

5.5 不良事件

記錄患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)生的不良事件例數(shù)（如低血糖、關(guān)節(jié)肌肉損傷、跌倒、心血管事件等）。

6 小結(jié)

肌少癥是老年糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，與糖尿病及其他代謝異常的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)是獲得并保持骨骼肌量和肌力最為有效的手段之一，被認(rèn)為是肌少癥治療的基石。老年糖尿病合并肌少癥的患者和老年糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)策略方面既有共同的需求，在運(yùn)動(dòng)內(nèi)容和方式上又有各自的特點(diǎn)。具體來(lái)說(shuō)，糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)療法以有氧訓(xùn)練為主，以達(dá)到降血糖、改善心肺功能的目標(biāo)。有氧運(yùn)動(dòng)能夠提升機(jī)體供氧能力，改善心肺功能，提高胰島素敏感性，降低血糖水平[22]。有氧運(yùn)動(dòng)方式多樣，運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)簡(jiǎn)單、易于掌握，但仍需保證運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性以充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)效果，目前步行是一種安全有效的運(yùn)動(dòng)方式；老年糖尿病合并肌少癥的患者則以抗阻訓(xùn)練為主，以促進(jìn)肌力的恢復(fù)?？棺柽\(yùn)動(dòng)是肌肉克服外力而進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能夠恢復(fù)和發(fā)展肌力。進(jìn)行抗阻練習(xí)后，骨骼肌細(xì)胞在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，激活骨骼肌細(xì)胞附近的衛(wèi)星細(xì)胞，促進(jìn)參與骨骼肌組成的細(xì)胞總數(shù)增長(zhǎng)[23]?？棺柽\(yùn)動(dòng)中克服彈性物體抗阻方式（如彈力繩、彈力帶）因其調(diào)節(jié)靈活、強(qiáng)度可控、成本低廉、收納便捷等特點(diǎn)受到中老年患者的青睞，該訓(xùn)練方式可實(shí)現(xiàn)阻力漸進(jìn)，安全可靠。對(duì)于無(wú)相關(guān)禁忌癥的患者，每周2～3次的抗阻運(yùn)動(dòng)[11，25]。為兼顧有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，目前將步行與克服彈性物體抗阻訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用于老年糖尿病肌少癥人群的康復(fù)，可有效改善供氧能力、控制血糖，還能夠減脂增肌，提高患者生活質(zhì)量。

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