摘 要 為更加系統(tǒng)指導(dǎo)臨床醫(yī)師對創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷（TSCI）康復(fù)治療的實踐和治療規(guī)范化，促進(jìn)TSCI患者術(shù)后恢復(fù)，國內(nèi)多家醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗制訂了2020版《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷康復(fù)治療專家共識》。本文對該文中的重點內(nèi)容和關(guān)鍵問題進(jìn)行解讀，為臨床醫(yī)師在TSCI的康復(fù)治療方面提供參考，以幫助臨床醫(yī)師更好地理解共識并加強(qiáng)實際應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 脊柱損傷；脊髓損傷；康復(fù)；共識解讀

中圖分類號：R687 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）10-0001-05

引用本文 曹烈虎， 魏文強(qiáng)， 張永琪， 等. 《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷康復(fù)治療專家共識（2020版）》解讀[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（10）： 1-5.

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（92249303，82230071）

Interpretation of “expert consensus on rehabilitation treatment on the traumatic spinal cord injury（2020 edition）”

CAO Liehu1， WEI Wenqiang1， ZHANG Yongqi1， WANG Xiong1， ZHANG Zhi1， SU Jiacan2，3

（1. Department of Orthopaedics of Luodian Hospital of Baoshan District， Shanghai 201908， China； 2. Department of Orthopaedics of Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200096， China； 3. Institute of Translational Medicine， Shanghai University， Shanghai 200444， China）

ABSTRACT In order to systematically guide the clinicians to the rehabilitation practice and standardize the treatment of traumatic spinal cord injury（TSCI） and promote the postoperative recovery of TSCI patients， professors in related fields from multiple domestic hospitals made the “expert consensus on rehabilitation strategies for traumatic spinal cord injury（2020 edition）”combining the evidence-based medicine at home and abroad and the experience. The article interprets the key contents and issues of the consensus to provide reference for clinicians in rehabilitation treatment of TSCI and to help clinicians better understand the consensus and strengthen its practical application.

KEY WORDS spinal injury； spinal cord injury； rehabilitation； interpretation of consensus

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是指脊柱結(jié)構(gòu)的完整性受到各類創(chuàng)傷因素引起損壞或破壞，進(jìn)而損傷脊髓神經(jīng)纖維束，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下的運(yùn)動、感覺和自主功能損傷[1]。面對TSCI，急性損傷期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對改善長期預(yù)后非常重要。近年來，強(qiáng)有力的證據(jù)支持如下基本原理：初次損傷后24 h內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)與更好的預(yù)后和功能結(jié)果相關(guān)，手術(shù)減壓并穩(wěn)定是減少急性TSCI后破壞性后遺癥的最有效方法[2]。對于脊柱外科醫(yī)師來說，如何制訂手術(shù)方案和選擇手術(shù)時機(jī)往往是脊髓損傷患者醫(yī)療過程中較簡單的方面，而神經(jīng)損傷后續(xù)恢復(fù)過程及其繼發(fā)多系統(tǒng)后遺癥管理的復(fù)雜性可能更具挑戰(zhàn)性[3]。雖然，尚未發(fā)現(xiàn)治愈脊髓損傷神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的方法，但許多新的方法目前正在臨床研究中，且取得了令人可喜的結(jié)果[4]。為更加系統(tǒng)指導(dǎo)研究人員和臨床醫(yī)師對TSCI康復(fù)治療的實踐和治療規(guī)范化，促進(jìn)TSCI患者術(shù)后恢復(fù)，蘇佳燦教授和張英澤院士聯(lián)合國內(nèi)多家醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗制訂了《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷康復(fù)治療專家共識（2020版）》[5]。筆者對該共識中重點內(nèi)容和關(guān)鍵問題進(jìn)行解讀，為同道在TSCI的康復(fù)治療方面提供參考，以期幫助更多TSCI患者恢復(fù)運(yùn)動、感覺和自主功能，提高生質(zhì)量。

1 相關(guān)定義

脊柱損傷（spinal injury）是指脊柱結(jié)構(gòu)的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷。脊髓損傷（spinal cord injury）指由各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)（包括脊髓和神經(jīng)根）及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能（運(yùn)動、感覺、反射等）障礙。根據(jù)致病因素分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性兩大類；而創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是各種創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的脊柱脊髓復(fù)合損傷[6]。

2 損傷分級

根據(jù)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級，目前較常用的是國際Frankel分級和美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級。Frankel分級是1969年由Frankel提出，將損傷平面以下感覺和運(yùn)動存留情況分為5個級別：A級為完全癱瘓；B級為感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動功能；C級為感覺功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動；D級為感覺功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動；E級表示感覺、運(yùn)動功能正常[7]。該方法對脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大實用價值，但對脊髓圓錐和馬尾損傷的評定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對膀胱直腸括約肌功能情況表達(dá)不夠清楚。ASIA分級是1982年美國脊髓損傷學(xué)會提出的脊髓損傷神經(jīng)分類評分標(biāo)準(zhǔn)，將脊髓損傷量化，便于統(tǒng)計和比較[8]。ASIA分級與Frankel分級相比，有以下優(yōu)點：ASIA分級A級的定義是骶4至骶5段運(yùn)動和感覺功能缺失；B級保留了骶4至骶5的感覺功能；C級有一個量化標(biāo)準(zhǔn)：損傷平面以下半數(shù)肌肉運(yùn)動評分以3級為界限，3級作為是否可以抵抗重力，更加便于臨床觀察。因此，共識推薦ASIA作為TSCI分級標(biāo)準(zhǔn)。并且根據(jù)最低骶節(jié)（S1～5）有無殘留功能[任何感覺和（或）運(yùn)動功能]為準(zhǔn)界定不完全性脊髓損傷與完全性脊髓損傷。早期的TSCI分級及損傷性質(zhì)評定，對于治療選擇、恢復(fù)監(jiān)測和預(yù)后都很重要。

3 共識涉及的關(guān)鍵問題

共識主要明確了康復(fù)前評定方法、不同時期的康復(fù)治療策略以及康復(fù)措施選擇等主要方面，為創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷康復(fù)治療處理提供參考。見圖1。

3.1 康復(fù)前評定方法

TSCI患者的康復(fù)評定的主要目的是確保平穩(wěn)進(jìn)入康復(fù)階段，并為康復(fù)治療措施和判定預(yù)后及療效提供重要參考[5]。共識根據(jù)脊柱損傷與脊髓損傷推薦了不同的評估指標(biāo)。脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動的功能，脊柱損傷康復(fù)評定包括生命體征、致傷原因及機(jī)制、體格檢查和輔助檢查四個方面，強(qiáng)調(diào)明確康復(fù)前脊柱的穩(wěn)定性。脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，接受來自軀干和四肢的感覺傳入纖維，并控制軀干和四肢的各種功能[9]。損傷后神經(jīng)的恢復(fù)是脊柱外科醫(yī)生常常被問及的問題，這表明了預(yù)后知識的重要性，最常用的功能結(jié)局預(yù)測因子是損傷時的嚴(yán)重程度[3]。共識推薦脊髓的康復(fù)評定主要包括感覺功能、運(yùn)動功能、脊髓損傷平面三個方面，推薦ASIA分級和國際脊髓學(xué)會（ISCoS）的感覺評分來評定感覺功能，脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能載錄國際標(biāo)準(zhǔn)（International Standards to Document Remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury，ISAFSCI）評估運(yùn)動功能，以確定損傷水平和功能損傷的程度[9]。ASIA分級A級，代表神經(jīng)系統(tǒng)完全性損傷，功能預(yù)后最差，D級為不完全性損傷，預(yù)后最好。

這種仔細(xì)的康復(fù)前評估對于康復(fù)治療選擇、療效監(jiān)測和預(yù)后都很重要。此外，早期影像學(xué)檢查對于確定結(jié)構(gòu)性脊柱損傷的程度、評估漏診的相關(guān)損傷，并最終指導(dǎo)進(jìn)一步的治療非常重要。共識常規(guī)推薦了X線、CT、MRI檢查，但急診評估中CT是急性脊髓損傷初始檢查的首選方式[10]。由于MRI不能及時獲得，在患者的初始檢查中，MRI不是強(qiáng)制性的，除非在不明原因的神經(jīng)功能缺損的情況下，排除持續(xù)的脊髓受壓或遺漏的韌帶損傷[11]。另外，廣泛的臨床研究已經(jīng)證實MRI可作為損傷嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，在MRI上測量髓內(nèi)病變長度有助于確定預(yù)后。脊髓內(nèi)出血、馬尾水腫的程度和壓迫脊髓的嚴(yán)重程度都是不良的預(yù)后跡象[12]。因此共識推薦，TSCI患者進(jìn)入康復(fù)治療階段完善此檢查。

3.2 康復(fù)策略制訂

脊髓損傷是一種復(fù)雜的疾病，與嚴(yán)重殘疾、生活質(zhì)量降低和醫(yī)療成本相關(guān)，早期準(zhǔn)確、合理的康復(fù)策略可以有效提高治愈率、降低致殘率、恢復(fù)肢體功能、改善患者生存質(zhì)量[13]?，F(xiàn)在人們非常重視“時間就是脊柱”的概念，共識同樣強(qiáng)調(diào)時間在TSCI患者康復(fù)策略制訂的重要性，將康復(fù)訓(xùn)練分為急診處置期、急性期、穩(wěn)定期和回歸家庭社會期。

3.2.1 急診處置期

受傷早期階段進(jìn)行立即、精簡的干預(yù)對于改善長期結(jié)果至關(guān)重要。急診處置期以搶救患者生命為主是毋庸置疑的，但共識將急診處置期也納入了康復(fù)訓(xùn)練分期，指出正確的患者搬運(yùn)轉(zhuǎn)移，是防治脊髓二次損傷的關(guān)鍵，這體現(xiàn)了康復(fù)不僅是“雪中送炭”的援助手段，更是一種“既病防變”的前瞻意識，為康復(fù)治療賦予了新的內(nèi)涵。

3.2.2 急性期

既往研究表明神經(jīng)功能恢復(fù)的大部分改善是在SCI后的前3個月內(nèi)實現(xiàn)，損傷后較早進(jìn)行的治療比損傷后較晚進(jìn)行的治療更有效，這意味著治療時機(jī)對于預(yù)測功能結(jié)果很重要，因此早期康復(fù)可最大限度地利用這一機(jī)會，從而實現(xiàn)更好的短期和長期患者結(jié)果[13]。共識推薦受傷后的3周內(nèi)（急性期），在患者生命體征平穩(wěn)的前提下即可開始康復(fù)訓(xùn)練，此期的康復(fù)策略主要以床邊訓(xùn)練為主，肌肉訓(xùn)練可以防治肌肉萎縮，預(yù)防靜脈血栓，同時呼吸排痰及排尿訓(xùn)練對于預(yù)防呼吸道感染及尿路感染具有重要意義，為患者后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件[14-15]。

3.2.3 恢復(fù)期

臥床結(jié)束后的4～8周（恢復(fù)期）是TSCI患者康復(fù)訓(xùn)練最重要的時期，此期康復(fù)治療的目標(biāo)：最大限度改善殘存肌力，增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)活動度，改善大小便、呼吸道的功能狀況，減輕疼痛；預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活能力和生存質(zhì)量[16]。該期的康復(fù)策略主要通過循環(huán)漸進(jìn)的主被動訓(xùn)練恢復(fù)TSCI患者的殘存肢體功能，減少其臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，并盡可能訓(xùn)練其生活自理能力。

3.2.4 回歸家庭和社會期

回歸家庭和社會期是患者康復(fù)訓(xùn)練的終極目標(biāo)。然而，對于TSCI患者來說，獨立生活所需要的肢體功能的不足對其精神方面的打擊是最嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的脊髓損傷使大約一半的幸存者面臨長期的身體殘疾和深刻的心理困擾，并且這種身體和精神障礙會進(jìn)一步阻礙患者按計劃實施指定的康復(fù)計劃[17]。既往的研究建議心理康復(fù)干預(yù)應(yīng)貫穿整個康復(fù)過程，早期即可聯(lián)合心理醫(yī)師制訂整體康復(fù)方案，并根據(jù)患者病情選擇恰當(dāng)?shù)男睦砜祻?fù)措施[18]。本次專家共識同樣注重患者心理健康，強(qiáng)調(diào)對于出院后的患者，仍需要長期的心理干預(yù)、院外護(hù)理及連續(xù)評估，有助于TSCI患者重拾信心，重獲家庭和社會角色，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 康復(fù)措施選擇

創(chuàng)傷性脊髓損傷后的康復(fù)措施是提供合適醫(yī)療輔助工具，以求最大限度地恢復(fù)患者功能。在經(jīng)濟(jì)壓力日益增大時期，康復(fù)干預(yù)的戰(zhàn)略性和循證規(guī)劃對于提高成本效率、同時保證患者的治療結(jié)果至關(guān)重要[13]。為了確定哪些康復(fù)措施是有效的并且與積極的患者結(jié)果最相關(guān)，共識專家團(tuán)隊進(jìn)行了大量的研究工作，并根據(jù)病程分期、康復(fù)目的推薦了不同的康復(fù)措施為同道提供參考。

脊髓損傷分為原發(fā)性損傷階段和繼發(fā)性損傷階段：由一個最初的初級物理損傷進(jìn)一步引發(fā)了一個快速連鎖的初級生化損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元的破壞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的死亡[19]。高壓氧療法是一種安全、無創(chuàng)的物理療法，將患者置于加壓室中，吸入高于大氣壓的高氧或純氧，可以提高血液中的溶解氧，增加受傷部位的氧氣量，最大程度預(yù)防脊髓缺血再灌注損傷引起的進(jìn)一步脊髓損傷，抑制細(xì)胞凋亡和自噬，有效促進(jìn)神經(jīng)纖維再生[20]。高壓氧療法對于急性期TSCI患者效果最佳，時間越早，療效越佳[21]。共識建議早期急診接診時，應(yīng)積極轉(zhuǎn)運(yùn)至有高壓氧艙的地區(qū)或醫(yī)院盡早治療。

脊髓損傷會導(dǎo)致脊髓神經(jīng)纖維束損傷，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下的運(yùn)動、感覺和自主功能損傷。體積肌肉損失（volumetric muscle loss，VML），一種骨骼肌體積異常減少，其最常見的臨床表現(xiàn)是根據(jù)脊柱病變程度和嚴(yán)重程度出現(xiàn)病變下的肌肉萎縮[22]。一項系統(tǒng)評價顯示，電刺激和跑步機(jī)訓(xùn)練可有效減少脊髓損傷人群的VML[23]。對于恢復(fù)期的部分TSCI患者，跑步機(jī)訓(xùn)練可能是困難的，而在深水中跑步可以借助水的浮力、阻力、靜水壓等多個方面幫助患者提高肌力、關(guān)節(jié)活動和改善心血管功能[14]。

康復(fù)階段重點改善患者的平衡能力和（或）恢復(fù)步行能力，最大限度的獨立完成日常生活，幫助TSCI患者回歸家庭與社會。隨著科技的發(fā)展，越來越多的康復(fù)輔助工具可以幫助患者實現(xiàn)自主康復(fù)訓(xùn)練，改善肢體功能。共識推薦的矯形器和康復(fù)外骨骼機(jī)器人不僅可以提高康復(fù)治療效果，而且可以幫助患者完成日常生活大部分動作，改善行走能力，提高生活質(zhì)量。一項包括14項臨床研究的薈萃分析顯示，部分患者使用該設(shè)備可以改善下床能力。此外，共識還推薦了不同的輪椅和相應(yīng)的生活輔助工具，以期幫助TSCI患者進(jìn)行選擇，全面的為患者考慮，體現(xiàn)了專家團(tuán)隊的人文關(guān)懷。

4 總結(jié)

TSCI導(dǎo)致?lián)p傷水平及以下脊髓功能（運(yùn)動、感覺、反射等）障礙，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對患者家庭也是一筆不小的負(fù)擔(dān)。本共識全面概述了TSCI的康復(fù)評定、不同時期的康復(fù)治療策略以及主要的康復(fù)措施，為各級醫(yī)院、醫(yī)師在接診TSCI患者時提供參考和依據(jù)，以期能夠達(dá)到同質(zhì)化的治療效果，改善患者生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，本共識的內(nèi)容將進(jìn)一步更新和完善。

參考文獻(xiàn)

[1] Rupp R. Spinal cord lesions[J]. Handb Clin Neurol， 2020， 168： 51-65.

[2] Quddusi A， Pedro KM， Alvi MA， et al. Early surgical intervention for acute spinal cord injury： time is spine[J]. Acta Neurochir （Wien）， 2023， 165（9）： 2665-2674.

[3] Kwon BK， Banaszek D， Kirshblum S. Advances in the rehabilitation of the spinal cord-injured patient： the orthopaedic surgeons’ perspective[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2019， 27（21）： e945-e953.

[4] La Rosa G， Avola M， Di Gregorio T， et al. Gait recovery in spinal cord injury： a systematic review with metanalysis involving new rehabilitative technologies[J]. Brain Sci， 2023， 13（5）： 703.

[5] 曹烈虎， 牛豐， 張文財， 等. 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷康復(fù)治療專家共識（2020版）[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2019， 35（5）：385-392.

[6] Rabinstein AA. Traumatic spinal cord injury[J]. Continuum（Minneap Minn）， 2018， 24（2， Spinal Cord Disorders）： 551-566.

[7] 周永強(qiáng). 手術(shù)切除治療脊柱原發(fā)性腫瘤臨床效果[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2019， （S01）： 134-135.

[8] El MW， Tsubo M， Katoh S， et al. Validation of the American Spinal Injury Association（ASIA） motor score and the National Acute Spinal Cord Injury Study（NASCIS） motor score[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 1996， 21（5）： 614-619.

[9] Taccola G， Ichiyama RM， Edgerton VR， et al. Stochastic spinal neuromodulation tunes the intrinsic logic of spinal neural networks[J]. Exp Neurol， 2022， 355： 114138.

[10] Hadley MN， Walters BC， Grabb PA， et al. Clinical assessment after acute cervical spinal cord injury[J]. Neurosurgery， 2002， 50（3 Suppl）： S21-S29.

[11] Abbas W A， Ibrahim ME， El-Naggar M， et al. Recent advances in the regenerative approaches for traumatic spinal cord injury： materials perspective[J]. ACS Biomater Sci Eng， 2020， 6（12）： 6490-6509.

[12] Aarabi B， Sansur CA， Ibrahimi DM， et al. Intramedullary lesion length on postoperative magnetic resonance imaging is a strong predictor of ASIA impairment scale grade conversion following decompressive surgery in cervical spinal cord injury[J]. Neurosurgery， 2017， 80（4）： 610-620.

[13] Truchon C， Fallah N， Santos A， et al. Impact of therapy on recovery during rehabilitation in patients with traumatic spinal cord injury[J]. J Neurotrauma， 2017， 34（20）： 2901-2909.

[14] Samson G， Cardenas DD. Neurogenic bladder in spinal cord injury[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2007， 18（2）： 255-274.

[15] Shank CD， Walters BC， Hadley MN. Management of acute traumatic spinal cord injuries[J]. Handb Clin Neurol， 2017， 140： 275-298.

[16] Kogawa R， Kinoshita K， Tanjoh K. Increase in urinary sodium excretion in spinal cord injury patients in the emergency department[J]. Eur J Trauma Emerg Surg， 2016， 42（1）： 61-66.

[17] Post MW， van Leeuwen CM. Psychosocial issues in spinal cord injury： A review[J]. Spinal Cord， 2012， 50（5）： 382-389.

[18] 李建軍， 楊明亮， 楊德剛， 等. “創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2017， 23（3）： 274-287.

[19] Hachem LD， Ahuja CS， Fehlings MG. Assessment and management of acute spinal cord injury： from point of injury to rehabilitation[J]. J Spinal Cord Med， 2017， 40（6）： 665-675.

[20] Li T， Wang Y， Feng C， et al. Hyperbaric oxygen therapy for spinal cord injury： A protocol for systematic review and metaanalysis[J]. Medicine （Baltimore）， 2020， 99（49）： e23536.

[21] Wilson J， Schiavo S， Middleton WJ， et al. The treatment of perioperative spinal cord injury with hyperbaric oxygen therapy： A case report[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 2020， 45（17）： E1127-E1131.

[22] Invernizzi M， Carda S， Rizzi M， et al. Evaluation of serum myostatin and sclerostin levels in chronic spinal cord injured patients[J]. Spinal Cord， 2015， 53（8）： 615-620.

[23] De Sire A， Moggio L， Marotta N， et al. Impact of rehabilitation on volumetric muscle loss in subjects with traumatic spinal cord injury： A systematic review[J]. Neuro Rehabil， 2023， 52（3）： 365-386.