Evaluation of evidence-based nursing practice readiness of graded nursing scheme for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation

ZHANG Zijing，ZHENG JianhuangSchool of Nursing，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)ujian 350108 ChinaCorresponding Author ZHENG Jianhuang，E-mail：xiahuai312@126.com

Abstract Objective：To investigate the readiness of evidence-based practice of graded nursing program for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation，identify the promoting factors and obstacles to evidence-based practice，and promote the successful change of evidence to practice.Methods：A total of 68 clinical nurses from the intensive care department of a Grade A hospital who participated in the graded nursing plan for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation were selected by continuous sampling method.The self-made basic data questionnaire and evidence-based nursing practice readiness assessment scale were used to investigate，and the scores of the total scale and each subscale were calculated.The relevant factors affecting the score of total scale and subscale are analyzed.Results：The total score of evidence-based nursing practice readiness scale in each subscale was（128.45±18.47），evidence subscale was（52.65±7.17），organizational environment subscale was（37.12±5.87），and facilitation subscale was（38.68±7.45）.Entries 25，26，and 27 had low scores（alllt;4）.The results of univariate analysis showed that research experience affected the total score of the scale and the score of the evidence subscale（Plt;0.05），and evidence-based practice experience affected the score of the evidence subscale （Plt;0.05）.Conclusion：Evidence readiness and organizational environment readiness are good，but there are problems such as lack of decision-making power，evidence-based practice training in place and imperfect incentive mechanism in facilitating factor readiness.The research team should formulate coping strategies in time to reduce or eliminate the obstacles of these factors to evidence transformation.

Keywords evidence-based practice;readiness;evidence-based nursing;evidence transformation

摘要 目的：調(diào)查機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷分級(jí)護(hù)理方案的循證實(shí)踐準(zhǔn)備度，識(shí)別開(kāi)展循證實(shí)踐的促進(jìn)因素及障礙因素，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`的成功變革。方法：采用連續(xù)性抽樣法，選取某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科參與機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷分級(jí)護(hù)理方案的臨床護(hù)理人員68名，采用自制的基本資料調(diào)查表和循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算總量表及各分量表得分，并分析影響總量表及分量表得分的相關(guān)因素。結(jié)果：循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度量表總得分為（128.45±18.47）分，證據(jù)分量表得分為（52.65±7.17）分，組織環(huán)境分量表得分為（37.12±5.87）分，促進(jìn)因素分量表得分為（38.68±7.45）分。條目25、條目26、條目27得分較低（均＜4分）。單因素分析結(jié)果顯示，科研經(jīng)歷影響量表總得分及證據(jù)分量表得分（P＜0.05），循證實(shí)踐經(jīng)歷影響證據(jù)分量表得分（P＜0.05）。結(jié)論：證據(jù)準(zhǔn)備度及組織環(huán)境準(zhǔn)備度水平較好，但在促進(jìn)因素準(zhǔn)備度中存在決策權(quán)缺失、循證實(shí)踐培訓(xùn)到位及激勵(lì)機(jī)制不完善的問(wèn)題，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)制定應(yīng)對(duì)策略，降低或消除上述因素對(duì)證據(jù)轉(zhuǎn)化的阻礙。

關(guān)鍵詞 循證實(shí)踐;準(zhǔn)備度；循證護(hù)理；證據(jù)轉(zhuǎn)化

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.006

多項(xiàng)研究已證明，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣是發(fā)生胃腸道功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］，機(jī)械通氣時(shí)間越久，胃腸道低灌注狀態(tài)持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)，發(fā)生胃腸功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，重癥病人死亡率與胃腸道功能損傷明顯相關(guān)［3］。但目前缺乏急性胃腸損傷相關(guān)的護(hù)理指南，其護(hù)理措施主要以醫(yī)院自行制定的護(hù)理常規(guī)的形式呈現(xiàn)，存在無(wú)法早期識(shí)別胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及根據(jù)胃腸道功能的動(dòng)態(tài)變化提供個(gè)性化護(hù)理措施等問(wèn)題。為尋求降低重癥機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷發(fā)生率等問(wèn)題的最佳證據(jù)，本課題組通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索、證據(jù)綜合、證據(jù)評(píng)價(jià)共總結(jié)出16條最佳證據(jù)，經(jīng)研究小組頭腦風(fēng)暴及專家論證形成了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷分級(jí)護(hù)理方案，主要包括早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理、早期活動(dòng)及體位管理4個(gè)方面，機(jī)械通氣病人入ICU后由醫(yī)生及護(hù)士共同評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能等，根據(jù)病人急性胃腸損傷分級(jí)提供不同喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)速度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，期間由康復(fù)治療師及責(zé)任護(hù)士為病人提供早期活動(dòng)及體位管理。本研究在方案應(yīng)用前調(diào)查試點(diǎn)病區(qū)的循證實(shí)踐準(zhǔn)備度，了解開(kāi)展循證實(shí)踐的促進(jìn)及阻礙因素，為實(shí)現(xiàn)證據(jù)的成功轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究人群

采用連續(xù)性抽樣法，選取某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科參與機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷分級(jí)護(hù)理方案的臨床護(hù)理人員68名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參與證據(jù)應(yīng)用的注冊(cè)護(hù)士；2）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）輪轉(zhuǎn)護(hù)士（預(yù)計(jì)在本科室工作時(shí)長(zhǎng)＜6個(gè)月）；2）實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表

采用由研究者自行設(shè)計(jì)的基本資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括研究對(duì)象年齡、工作年限、文化程度、職稱、科研經(jīng)歷、循證護(hù)理/實(shí)踐了解程度、是否參與過(guò)循證實(shí)踐。

1.2.2 循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表

采用黃苗等［4］設(shè)計(jì)的循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表（Clinic Readiness of Evidence-Based Nursing Assessment，CREBNA），包括3個(gè)分量表，共31個(gè)條目。證據(jù)分量表有12個(gè)條目，用于評(píng)估引入臨床證據(jù)的真實(shí)性、重要性及適用性；組織環(huán)境分量表有9個(gè)條目，用于評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的臨床環(huán)境中的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化；促進(jìn)因素分量表有10個(gè)條目，用于評(píng)估證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中推進(jìn)循證實(shí)踐的個(gè)人、團(tuán)隊(duì)及管理層面的促進(jìn)因素。采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表完全不符合，5分代表完全符合，得分越高，表明該條目所反映的條件在當(dāng)前臨床情境中準(zhǔn)備情況越好，越利于當(dāng)前證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的開(kāi)展；反之，則表明當(dāng)前試點(diǎn)病區(qū)對(duì)即將應(yīng)用的最佳證據(jù)接受性差，開(kāi)展當(dāng)前證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目阻力較大。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，3個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.940，0.93 0.915。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查開(kāi)始前，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括證據(jù)的形成、實(shí)施策略、持續(xù)時(shí)間等。問(wèn)卷發(fā)放前，由研究者以小組形式向問(wèn)卷填寫(xiě)者解釋研究的目的及意義、測(cè)試內(nèi)容，獲得調(diào)查對(duì)象知情同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，獨(dú)立填寫(xiě)，不清楚之處由研究者本人進(jìn)行解釋說(shuō)明，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。無(wú)效問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)：1）答案呈現(xiàn)同一性作答；2）作答時(shí)間＜1 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，雙人核對(duì)，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述各條目得分，組間比較采用單因素方差分析，對(duì)CREBNA總得分及各分量表得分進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷68份，回收問(wèn)卷68份，剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，問(wèn)卷有效回收率為95.59%。調(diào)查對(duì)象均為女性，年齡為（27.54±3.47）歲，工作年限為（5.25±3.44）年，見(jiàn)表1。

2.2 循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度量表得分情況

總量表均分為（4.14±0.85）分，證據(jù)分量表均分為（4.39±0.13）分，組織環(huán)境分量表均分為（4.13±0.46）分，促進(jìn)因素分量表均分為（3.87±0.42）分。見(jiàn)表2。

2.3 循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度量表總得分情況的單因素分析

有科研經(jīng)歷的護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度量表總得分為（128.46±20.20）分，高于沒(méi)有科研經(jīng)歷的護(hù)理人員的（127.40±11.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。總得分在其他基本資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度各分量表得分情況的單因素分析

證據(jù)分量表得分在科研經(jīng)歷及是否參與過(guò)循證實(shí)踐方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有科研經(jīng)歷的護(hù)理人員得分［（54.80±4.09）分］高于沒(méi)有科研經(jīng)歷的護(hù)理人員［（52.00±7.78）分］；參加過(guò)循證實(shí)踐的護(hù)理人員得分［（55.67±3.20）分］高于未參加過(guò)循證實(shí)踐的護(hù)理人員［（52.16±7.52）分］。組織環(huán)境分量表得分及促進(jìn)因素分量表得分在不同資料中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐方案的臨床可行性及適宜性較高

成功的臨床變革需要引入高質(zhì)量證據(jù)，而證據(jù)的順利轉(zhuǎn)化受諸多因素的影響，循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度的評(píng)估是識(shí)別證據(jù)轉(zhuǎn)化中促進(jìn)因素及阻礙因素的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)因素制定干預(yù)策略，有助于研究者實(shí)現(xiàn)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。本研究在將最佳證據(jù)引入臨床實(shí)踐前，應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表評(píng)估當(dāng)前實(shí)踐的準(zhǔn)備度，結(jié)果顯示，總量表均分＞4分，有28個(gè)條目均分均超過(guò)4分，占總條目數(shù)的90.32%，表明引入的證據(jù)在當(dāng)前的臨床情景中可行性及適宜性較強(qiáng)，實(shí)踐環(huán)境有利于當(dāng)前證據(jù)轉(zhuǎn)化，機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷分級(jí)護(hù)理方案在臨床上的可實(shí)施性較高。

3.2 引入證據(jù)的真實(shí)性、重要性及適用性較強(qiáng)

證據(jù)分量表用于評(píng)價(jià)引入證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性［5］。在本研究中，證據(jù)分量表各條目得分均＞4分，說(shuō)明證據(jù)應(yīng)用者對(duì)本研究引入的證據(jù)質(zhì)量及臨床適用性認(rèn)可度較高。證據(jù)分量表中得分最低的是條目11“我很樂(lè)意接受這些證據(jù)應(yīng)用到臨床，這符合我的自我要求及價(jià)值觀”，可能與護(hù)士對(duì)實(shí)踐變革的接受度有關(guān)，變革產(chǎn)生新的護(hù)理方法/模式需要理解與適應(yīng)，這個(gè)過(guò)程會(huì)耗費(fèi)一定的時(shí)間及精力，易使護(hù)理人員產(chǎn)生疲憊感及抵觸感。其次是條目1“證據(jù)來(lái)源可靠”，目前關(guān)于機(jī)械通氣病人急性胃腸損傷康復(fù)護(hù)理的研究尚不全面，截至檢索日期，未發(fā)現(xiàn)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)指南，致使納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，證據(jù)來(lái)源包含較多小樣本、單中心的干預(yù)性研究，在一定程度上影響了證據(jù)的可靠性。另外，單因素分析結(jié)果顯示，科研及循證實(shí)踐經(jīng)歷會(huì)影響護(hù)士對(duì)引入證據(jù)的評(píng)價(jià)，大部分臨床護(hù)士沒(méi)有科研經(jīng)歷，多數(shù)情況下僅會(huì)機(jī)械性地執(zhí)行現(xiàn)有的護(hù)理流程，缺乏對(duì)護(hù)理內(nèi)容合理性的深入思考，因此，對(duì)異于常規(guī)護(hù)理內(nèi)容的證據(jù)持懷疑態(tài)度，從而影響對(duì)證據(jù)可靠性的評(píng)價(jià)。

3.3 組織環(huán)境對(duì)證據(jù)的接受度較高

組織環(huán)境分量表主要用于評(píng)估循證實(shí)踐環(huán)境中領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)方式及組織文化［6］。在本研究中，組織環(huán)境分量表的所有條目均分較高，表明當(dāng)前在組織環(huán)境方面對(duì)最佳證據(jù)的接受度較高。組織環(huán)境分量表中得分相對(duì)較低的是條目17“領(lǐng)導(dǎo)者能夠廣泛聽(tīng)取我們的意見(jiàn)和看法”，在護(hù)理循證實(shí)踐中，領(lǐng)導(dǎo)者有特殊的影響力，是促進(jìn)證據(jù)成功變革的重要因素，因此，不僅需要豐富的理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也需要了解臨床實(shí)踐環(huán)境，解決執(zhí)行方面的障礙［7］。因此，在證據(jù)應(yīng)用前及應(yīng)用過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)加強(qiáng)與證據(jù)直接應(yīng)用者的溝通，注重循證實(shí)踐反饋。其次是條目15“領(lǐng)導(dǎo)者能根據(jù)臨床工作合理分配人力資源”，本研究試點(diǎn)病區(qū)擁有由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，能夠保證病人的早期康復(fù)干預(yù)質(zhì)量。本研究的主要工作由團(tuán)隊(duì)中的臨床護(hù)士負(fù)責(zé)，而近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者越來(lái)越重視護(hù)理人員的科研思維培養(yǎng)。因此，臨床護(hù)士在完成臨床工作的同時(shí)，要兼顧護(hù)理科研。隨著護(hù)理教育專科的興起［8］，部分護(hù)士還需承擔(dān)教育護(hù)士的角色，導(dǎo)致護(hù)理人員工作強(qiáng)度相對(duì)較高，從而影響對(duì)此項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)。

3.4 證據(jù)變革的阻礙因素

促進(jìn)因素分量表是用于評(píng)估循證實(shí)踐來(lái)自個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和管理層面的推動(dòng)因素。在本研究中，促進(jìn)因素分量表中的條目25～條目27均分均＜4分，表明應(yīng)用者決策權(quán)缺失、循證實(shí)踐培訓(xùn)不足及激勵(lì)機(jī)制不健全易阻礙證據(jù)的成功變革。在我國(guó)，除領(lǐng)導(dǎo)者外，僅少數(shù)護(hù)士有參與決策權(quán)，參與決策制定的臨床護(hù)士須在工作年限、職稱、學(xué)歷等方面取得一定資格，如最低職稱資格要求為主管護(hù)師，最低學(xué)歷要求為本科，最低工作年限要求本科5年、碩士研究生3年［9］。循證實(shí)踐培訓(xùn)的形式受時(shí)間、人力資源等因素影響，本研究采用線上與線下相結(jié)合的方式培訓(xùn)臨床護(hù)士，組織線上會(huì)議對(duì)方案進(jìn)行詳細(xì)解讀，舉行線下操作練習(xí)，對(duì)非常規(guī)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，但研究團(tuán)隊(duì)受到人力資源影響，未進(jìn)行其余形式的培訓(xùn)課程。激勵(lì)措施有助于促進(jìn)護(hù)士工作積極性，提高護(hù)理質(zhì)量。目前，研究團(tuán)隊(duì)采用的激勵(lì)措施主要有目標(biāo)激勵(lì)及人文榜樣激勵(lì)，即強(qiáng)調(diào)循證護(hù)理實(shí)踐的特殊價(jià)值，對(duì)表現(xiàn)突出的護(hù)士給予一定程度的表彰，除此之外，領(lǐng)導(dǎo)者需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，包括對(duì)取得循證實(shí)踐成績(jī)（如論文發(fā)表）的護(hù)士給予一定補(bǔ)助的經(jīng)濟(jì)支持，與護(hù)士團(tuán)隊(duì)共享研究成果等。

3.5 提高護(hù)士科研參與度是推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐的重要舉措

單因素分析結(jié)果顯示，不同科研經(jīng)歷的護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有科研經(jīng)歷的護(hù)士得分高于沒(méi)有科研經(jīng)歷的護(hù)士，前者更加具備循證思維，提倡工作內(nèi)容有據(jù)可依，重視臨床護(hù)理流程的科學(xué)性和規(guī)范性，因此，科研護(hù)士在循證團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)著主要角色，是推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐的重要力量［10］。除此之外，有研究指出不同學(xué)歷、不同的循證護(hù)理實(shí)踐了解程度在循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度總分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11-12］；楊珂璐［13］研究顯示，循證實(shí)踐準(zhǔn)備度總得分在不同學(xué)歷、職稱、班次之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但可能受樣本量影響，在本研究中未發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，對(duì)于循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度的影響因素還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用CREBNA量表對(duì)試點(diǎn)病區(qū)的臨床護(hù)士展開(kāi)證據(jù)應(yīng)用前的循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估，結(jié)果顯示，證據(jù)準(zhǔn)備度及組織環(huán)境準(zhǔn)備度水平較好，但在促進(jìn)因素準(zhǔn)備度中存在決策權(quán)缺失、循證實(shí)踐培訓(xùn)不到位及激勵(lì)機(jī)制不完善的問(wèn)題，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)制定應(yīng)對(duì)策略，降低或消除上述因素對(duì)證據(jù)轉(zhuǎn)化的阻礙影響。

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（收稿日期：2023-11-02；修回日期：2024-06-04）

（本文編輯薛佳）