Bundled nursing：a concept analysis

SI Qi，WU JinjiNursing College of Yanbian University，Jilin 133002 ChinaCorresponding Author WU Jinji，E-mail：jjiwu@ybu.edu.cn

Abstract Objective：Through systematic analysis of the concept application，definition，attributes，typical cases，prerequisites，results，etc.of bundled nursing，we defined the connotation of bundled nursing from the perspective of nursing practice.Methods：CNKI，WanFang Database，VIP，PubMed，EMbase，and Web of Science were retrieved，used" the Rorgers evolutionary concept analysis method as the theoretical framework for analysis and discussion.Results：Bundled nursing aimed to improve nursing quality and patient prognosis，which could be summarized into 5 conceptual attributes：patient-centered，evidence-based，consistent implementation，relative opposition，and quality control.Conclusion：Clarifying the connotation of bundled nursing and conducting systematic analysis is beneficial for standardizing the development of bundled nursing plans and ensuring the quality of nursing services.

Keywords bundled nursing;concept analysis;systematic analysis；nursing practice；evidence-based nursing

摘要 目的：通過(guò)對(duì)集束化護(hù)理的概念應(yīng)用、定義、屬性、典型案例、先決條件、結(jié)果等進(jìn)行系統(tǒng)分析，基于護(hù)理實(shí)踐角度對(duì)集束化護(hù)理的概念內(nèi)涵進(jìn)行界定。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，以Rorgers演化概念分析法為理論框架進(jìn)行分析討論。結(jié)果：集束化護(hù)理以提高護(hù)理質(zhì)量、改善病人預(yù)后為最終目標(biāo)，歸納為5個(gè)概念屬性：以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，實(shí)施一致性，相對(duì)獨(dú)立性，質(zhì)量控制。結(jié)論：明確集束化護(hù)理的內(nèi)涵并進(jìn)行系統(tǒng)分析，有利于規(guī)范集束化護(hù)理方案的制定，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 集束化護(hù)理；概念分析；系統(tǒng)分析；護(hù)理實(shí)踐；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.001

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷深入發(fā)展，近年來(lái)將循證醫(yī)學(xué)理念與臨床護(hù)理相結(jié)合的工作方式成為護(hù)理領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題［1］。循證實(shí)踐指南在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮的作用尤為重要［2］。美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）提出“正在捆綁”是一種為接受治療的病人提供可靠?jī)?yōu)質(zhì)循證護(hù)理的策略，即集束化護(hù)理，是危重癥護(hù)理中的新概念。2008年，楊海燕等［3］對(duì)連枷胸合并肺挫傷的病人實(shí)施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理策略，在我國(guó)最早報(bào)道了集束化護(hù)理的應(yīng)用效果。隨著國(guó)外集束化護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用不斷完善，我國(guó)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注不斷增加，集中在管路的感染預(yù)防與控制領(lǐng)域［4-5］。對(duì)集束化護(hù)理的概念界定、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、人員考核缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床實(shí)施效果存在較大異質(zhì)性［5］。

但目前尚無(wú)明確的指南指導(dǎo)這一概念的臨床應(yīng)用。本研究采用Rodgers概念分析方法［6］定義和歸納其核心屬性，旨在準(zhǔn)確理解集束化護(hù)理的含義和作用，并運(yùn)用該概念為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為：“集束化護(hù)理”“集束化干預(yù)護(hù)理”“捆綁護(hù)理”，英文檢索詞為：“bundle，patient care”“bundles，patient care”“patient care bundle”“care bundles，patient”“bundle，care”“bundles，care”“care bundle”，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年12月5日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以集束化護(hù)理為主要研究?jī)?nèi)容，包括集束化護(hù)理的內(nèi)涵、定義屬性、先決因素、典型案例、結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議、內(nèi)容不完整的文獻(xiàn)；不以醫(yī)院為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)。Rodgers等［6］認(rèn)為概念分析通常需要隨機(jī)選取納入總文獻(xiàn)的20%或30篇以上文獻(xiàn)進(jìn)行分析，才能得出可靠的結(jié)論。初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 264篇，經(jīng)過(guò)去重、閱讀標(biāo)題和摘要初篩及閱讀全文復(fù)篩后，最終納入文獻(xiàn)68篇，其中英文文獻(xiàn)52篇、中文文獻(xiàn)16篇。

1.3 文獻(xiàn)分析

采用Rodgers概念分析框架和內(nèi)容分析的編碼與分析策略進(jìn)行文獻(xiàn)分析［6］，從集束化護(hù)理的概念應(yīng)用、相關(guān)概念、先決因素、定義屬性、典型案例和結(jié)果等6個(gè)方面進(jìn)行分析。資料收集與分析由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)由第3人進(jìn)行綜合判斷。

2 結(jié)果與分析

2.1 概念應(yīng)用

2.1.1 集束化護(hù)理應(yīng)用發(fā)展史

近年來(lái)開(kāi)發(fā)了不同的集束化護(hù)理模式并應(yīng)用廣泛。2001年，Rivers等［7］發(fā)現(xiàn)在治療感染性休克時(shí)采用一系列治療措施的組合可明顯降低病人的死亡率。集束化療法，又稱早期導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT），首次提出了早期集束化護(hù)理的理念。2006年，國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)專家發(fā)起一項(xiàng)嚴(yán)重感染生存運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign，SSC）的項(xiàng)目，在EGDT基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療，有效改善了感染引起的嚴(yán)重感染和膿毒癥病人的醫(yī)療護(hù)理，提高了病人的存活率和康復(fù)率。SSC項(xiàng)目發(fā)布了一系列指南和建議，成為管理和治療感染性休克的指導(dǎo)依據(jù)［8］，之后逐漸應(yīng)用于其他感染性疾病，如中毒性休克、肺炎、相關(guān)血流感染等［9-11］。2008年，美國(guó)IHI集束化護(hù)理實(shí)施指南發(fā)布，該指南通過(guò)實(shí)施檢查清單（集束化護(hù)理措施）來(lái)確保重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人得到最佳護(hù)理和治療［12］。該實(shí)踐證實(shí)了有效溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和數(shù)據(jù)跟蹤管理的重要性，對(duì)集束化護(hù)理的推廣和實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。之后相繼又出現(xiàn)應(yīng)用于不同臨床情況的集束化護(hù)理方案［13-14］。集束化護(hù)理在慢性病治療方面也得到廣泛應(yīng)用。2012年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界人口老齡化的挑戰(zhàn)》報(bào)告［15］，提出采用集束化護(hù)理的策略來(lái)改善老年慢性病管理和護(hù)理的建議。越來(lái)越多的研究者通過(guò)改進(jìn)集束化策略來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量［16］。集束化護(hù)理從一個(gè)提議開(kāi)始，逐步經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)和驗(yàn)證，最終成了一種得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可的護(hù)理模式。我國(guó)集束化護(hù)理在2013年后快速發(fā)展，目前集束化護(hù)理模式結(jié)構(gòu)初步形成，多集中在臨床實(shí)踐，缺乏一定深度的理論研究［17］，導(dǎo)致對(duì)集束化護(hù)理模式內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不足［18］，僅套用了集束化護(hù)理的名義，但并未正確理解其實(shí)質(zhì)［19］。

2.1.2 集束化護(hù)理的字面解釋

集束化護(hù)理最初由“clustered care”翻譯而來(lái)，2014年在MeSH詞表中定義為“patient care bundles”，指針對(duì)特定病人群體和護(hù)理環(huán)境的小型循證干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)護(hù)理環(huán)境人群具有特殊性，護(hù)理干預(yù)措施必須具有臨床循證支持的特點(diǎn)。目前還未檢索到我國(guó)《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》中對(duì)集束化護(hù)理的定義，但有對(duì)“集”和“束”單獨(dú)定義，“集”本義為會(huì)聚、匯合，“束”本義為捆縛、捆住、系，兩者結(jié)合可將“集束化護(hù)理”理解為整體大于其部分之和，即組合使用或作為一個(gè)集群同時(shí)實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，明顯優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施的效果。

2.1.3 集束化護(hù)理在文獻(xiàn)中的定義

集束化護(hù)理是在特定的護(hù)理領(lǐng)域和實(shí)踐環(huán)境中提出，其概念隨著時(shí)間的推移不斷演化和發(fā)展［20］。1998年Berwick［21］首次提出了“集束化護(hù)理”的概念，討論通過(guò)多個(gè)預(yù)防措施結(jié)合來(lái)減少醫(yī)療保健中的錯(cuò)誤和感染，“集束”策略初見(jiàn)雛形，但未對(duì)其概念進(jìn)行明確的定義。2003年Berwick［22］認(rèn)為集束化護(hù)理是系統(tǒng)性的方法，通過(guò)明確定義和執(zhí)行一組經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的固定護(hù)理措施，并按特定時(shí)間順序和需要來(lái)實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)，此定義突出了集束化護(hù)理的目標(biāo)和實(shí)施方式。2006年Berwick等［23］對(duì)此定義進(jìn)行了進(jìn)一步發(fā)展，一組在證據(jù)支持下，相對(duì)簡(jiǎn)單、相互關(guān)聯(lián)，以獲得預(yù)先確定的結(jié)果。這種新的定義增加了證據(jù)支持的概念，強(qiáng)調(diào)了科學(xué)依據(jù)在制定和執(zhí)行集束化護(hù)理時(shí)的重要性。2013年，美國(guó)IHI［24］正式提出集束化護(hù)理的概念并定義為針對(duì)1例確定的病人設(shè)置的一組小規(guī)模護(hù)理循證干預(yù)，聯(lián)合實(shí)施時(shí)優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施效果。IHI從多個(gè)角度增加了協(xié)調(diào)護(hù)理、跨學(xué)科協(xié)作和病人個(gè)體化治療者幾個(gè)關(guān)鍵部分，其演化路徑經(jīng)歷了提出概念、改進(jìn)方案、臨床驗(yàn)證、推廣應(yīng)用4個(gè)階段。

2.2 相關(guān)概念

2.2.1 集束化護(hù)理與綜合護(hù)理

綜合護(hù)理在文獻(xiàn)中并沒(méi)有給出明確的定義，強(qiáng)調(diào)除藥物治療及常規(guī)護(hù)理外，生活護(hù)理、健康宣教、心理支持、出院后電話隨訪等在疾病中的重要性［25-26］。但集束化護(hù)理并不是要實(shí)現(xiàn)病人的全面護(hù)理［20］。相反，集束化護(hù)理是基于對(duì)某例或某類病人病情特點(diǎn)的診斷分析，每個(gè)護(hù)理措施都要明確設(shè)定特定的護(hù)理目標(biāo)，具有較強(qiáng)的目標(biāo)導(dǎo)向性。

2.2.2 集束化護(hù)理與醫(yī)護(hù)一體化模式

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合、共同參與管理的模式，構(gòu)建了病人、醫(yī)生、護(hù)士三位一體平等的合作模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)雙方知識(shí)和技能的互補(bǔ)［27-28］。集束化護(hù)理更注重護(hù)理措施的整合和管理，減少護(hù)理差錯(cuò)和遺漏。而醫(yī)護(hù)一體化更注重醫(yī)生和護(hù)士之間的合作和協(xié)調(diào)。

2.2.3 集束化護(hù)理與精準(zhǔn)護(hù)理

精準(zhǔn)護(hù)理在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，根據(jù)每例病人的個(gè)體差異（如基因型、表型、生活方式等）與最新的研究證據(jù)相結(jié)合，以確定適合病人個(gè)體情況的最佳護(hù)理方案［29］。而集束化護(hù)理更關(guān)注在特定臨床情境下，通過(guò)一致性和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施來(lái)提高護(hù)理流程的可靠性［30］。在個(gè)體化程度方面，集束化護(hù)理靈活性相對(duì)較低。

2.3 先決因素

先決因素是指概念產(chǎn)生之前存在的，與這個(gè)概念有關(guān)的事件或情境。本研究中將集束化護(hù)理的先決因素歸納為：循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、病人個(gè)人有關(guān)的先決因素、與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有關(guān)的先決因素。

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)提供基于證據(jù)的臨床決策支持，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣集束化護(hù)理方案的前提條件［31-32］。通過(guò)集束化護(hù)理和循證醫(yī)學(xué)的合作，有效整合護(hù)理步驟和措施，進(jìn)行分級(jí)確定優(yōu)先級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)［33-34］，最大限度地發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在集束化護(hù)理中的作用。

2.3.2 病人個(gè)人有關(guān)的先決因素

病人個(gè)人因素是集束化護(hù)理發(fā)展的重要前因，如健康狀況、疾病嚴(yán)重度、疾病史、文化背景等多個(gè)方面，這些因素影響病人集束化護(hù)理的制定與管理［35-37］。集束化護(hù)理實(shí)踐中，必須對(duì)病人個(gè)人因素進(jìn)行充分考慮，才能最大限度地提高病人的治療效果和滿意度。

2.3.3 與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有關(guān)的先決因素

首先，醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)的支持是保障集束化護(hù)理的重要前提條件，醫(yī)院需要配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)設(shè)備，為集束化護(hù)理的實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)的保障［38-40］。其次，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作溝通，有效整合醫(yī)療資源，形成協(xié)作力量，共同制定、實(shí)施和監(jiān)督集束化護(hù)理方案［35，41］。護(hù)理過(guò)程的便利性較低、醫(yī)療成本過(guò)高、知識(shí)或資源缺乏、擔(dān)心引發(fā)不良事件或?qū)е虏∪瞬贿m以及支持證據(jù)的強(qiáng)度不一致等因素也會(huì)成為集束化護(hù)理阻礙因素［42-44］。

2.4 定義屬性

屬性是特征的集群，一個(gè)概念所具備的特征或現(xiàn)象稱為此概念屬性，所以，明確概念的定義屬性有助于深化對(duì)概念的理解和把握，是概念分析的重要組成部分［6］。通過(guò)回顧與歸納分析，集束化護(hù)理的核心定義屬性為：以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，實(shí)施一致性，相對(duì)獨(dú)立性，質(zhì)量控制。

2.4.1 以病人為中心

集束化護(hù)理是以病人為中心，圍繞病人特定要素設(shè)計(jì)的護(hù)理策略［35］。其中每個(gè)要素都集中于病人的治療，并將病人及家屬意愿納入醫(yī)療決策［45-46］，滿足了病人不斷變化的護(hù)理需求，充分體現(xiàn)了以病人為中心的屬性。

2.4.2 以循證為基礎(chǔ)

集束化護(hù)理的建立和實(shí)施需要全面收集和分析循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，確保護(hù)理步驟的準(zhǔn)確性和有效性［19，47］。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指南和最佳實(shí)踐，將護(hù)理步驟明確地規(guī)范化和量化，以確保每個(gè)護(hù)理步驟都能按照指定的方法和時(shí)間進(jìn)行，從而提高護(hù)理質(zhì)量和安全。

2.4.3 實(shí)施一致性

一致性是指所有護(hù)理步驟和措施在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中都需要遵循相同的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)化流程，并且每個(gè)集束在實(shí)施過(guò)程中要遵守“全”或“無(wú)”的完整捆綁，即所有的步驟和措施都必須一起被執(zhí)行，否則整個(gè)治療流程就會(huì)被中斷或失效［4 48-49］。實(shí)施一致性不僅促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作和配合，減少溝通成本和錯(cuò)誤發(fā)生，而且有效提高護(hù)理效率［50］。

2.4.4 相對(duì)獨(dú)立性

集束化方案設(shè)計(jì)要確保每個(gè)元素是具體的、可操作的［51-52］。相對(duì)獨(dú)立性確保集束的各個(gè)步驟之間不會(huì)產(chǎn)生沖突或干擾，使得護(hù)理人員能夠按照預(yù)定的步驟和程序進(jìn)行護(hù)理，減少個(gè)體差異和不確定性。

2.4.5 質(zhì)量控制

集束化護(hù)理的實(shí)施和效果評(píng)價(jià)中，質(zhì)量控制被認(rèn)為是其中一個(gè)非常重要的屬性［34］。首先，集束化護(hù)理方案需要在實(shí)踐過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不斷地反思和改進(jìn)，適時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施以確保實(shí)施效果，其次，護(hù)理依從性增加時(shí)，護(hù)理操作執(zhí)行的一致性和準(zhǔn)確性也相應(yīng)提高，從而改善護(hù)理實(shí)施的質(zhì)量［53-54］。

2.5 典型案例

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，確定了一個(gè)實(shí)際案例并提取了集束化護(hù)理的定義屬性。李月琴［55］制定了對(duì)老年腦卒中吞咽障礙病人的集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。以年齡≥60歲的腦卒中伴吞咽障礙的35例病人作為干預(yù)對(duì)象。通過(guò)檢索腦卒中吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。在循證基礎(chǔ)上，由營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師通過(guò)熱量計(jì)算與飲食攝入量分析，并結(jié)合病人的評(píng)估結(jié)果制定集束化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。其中決定進(jìn)食方式時(shí)，在遵循五階梯營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的吞咽障礙程度，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食步驟的順序和選擇。責(zé)任護(hù)士每日中午查看1次病人的進(jìn)食狀態(tài)以及前1 d飲食記錄的準(zhǔn)確性，對(duì)攝入量不足、食物性狀與要求不符者，進(jìn)行原因分析并及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。護(hù)士長(zhǎng)每日巡視病房，保證護(hù)理依從性，監(jiān)督集束化護(hù)理措施的落實(shí)。

2.6 結(jié)果

結(jié)果是遵循概念預(yù)期會(huì)發(fā)生的現(xiàn)象，是一個(gè)概念在實(shí)際情境中運(yùn)用的結(jié)果［6］。對(duì)病人而言，通過(guò)實(shí)施集束化護(hù)理，提高了護(hù)理的效率和效果、降低并發(fā)癥、總住院死亡率和住院時(shí)間，有效改善了病人結(jié)局［17，56-59］。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，提高了護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，增加了職業(yè)認(rèn)同感，有利于護(hù)理職業(yè)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)［57］，對(duì)醫(yī)院而言，提高了醫(yī)療資源利用率，改善了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，最終提升了經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)院公信力和權(quán)威性［60-61］。

3 小結(jié)

概念分析的最終目的并不是要得出概念是什么的最終結(jié)論，而是提出問(wèn)題和假設(shè)，以便進(jìn)一步使用和檢驗(yàn)結(jié)果，為該概念和護(hù)理學(xué)進(jìn)一步發(fā)展提供建議和方向。本研究通過(guò)對(duì)集束化護(hù)理進(jìn)行歸納分析，總結(jié)出5個(gè)屬性，并且明確了先決條件和結(jié)果，得出集束化護(hù)理是一個(gè)有效的臨床實(shí)踐工具，為提高護(hù)理效率和提升護(hù)理質(zhì)量作出貢獻(xiàn)。目前，我國(guó)越來(lái)越重視循證護(hù)理和全球化護(hù)理信息資源在護(hù)理工作中的應(yīng)用，但是大多數(shù)集束化護(hù)理方案循證護(hù)理證據(jù)相對(duì)不足，方案實(shí)施過(guò)程描述不清晰，質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程缺乏，導(dǎo)致臨床應(yīng)用效果不佳。因此，應(yīng)優(yōu)化集束化方案的制訂，構(gòu)建集束化護(hù)理監(jiān)管機(jī)制及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，進(jìn)而更好地提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-07-10）

（本文編輯薛佳）