【摘要】目的 探討急性腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓治療后并發(fā)腦微出血的影響因素，為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 選取2017年5月至2020年5月廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的97例急性腦梗死患者，均行靜脈溶栓治療，治療后24 h，根據(jù)磁共振磁敏感加權(quán)成像（SWI）結(jié)果分為無(wú)腦微出血組（59例）和腦微出血組（38例）。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選出急性腦梗死患者接受靜脈溶栓并發(fā)腦微出血的影響因素。結(jié)果 與無(wú)腦微出血組比，腦微出血組患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平及大面積腦梗死、血管異常、血常規(guī)指標(biāo)變化、含鐵成分相關(guān)病變的患者占比均更高；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清MMP-9水平高、大面積腦梗死、血管異常、含鐵成分相關(guān)病變均為急性腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓治療后并發(fā)腦微出血的影響因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 血清MMP-9水平高、大面積腦梗死、血管異常、含鐵成分相關(guān)病變均為急性腦梗死患者靜脈溶栓并發(fā)腦微出血的影響因素，臨床應(yīng)針對(duì)影響因素提供相關(guān)防治措施，提高靜脈溶栓治療的安全性，降低靜脈溶栓后腦微出血的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死 ; 腦微出血 ; 靜脈溶栓 ; 影響因素

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.15.0122.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.040

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的不斷增加，許多人難免陷入不良的生活習(xí)慣之中，如暴飲暴食、高糖飲食及運(yùn)動(dòng)缺乏等，增加了高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)人口老齡化也進(jìn)一步提高了腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致急性腦梗死的發(fā)病率明顯增加[1]。我國(guó)對(duì)于腦梗死的治療方式有藥物治療、靜脈溶栓治療等，靜脈溶栓是治療腦梗死有效且安全的方式，但研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者在接受靜脈溶栓治療后，腦微出血的發(fā)生率較高[2]。腦微出血患者則會(huì)面臨癥狀性腦出血及神經(jīng)功能不良等的發(fā)生，這對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，甚至可能威脅患者生命[3]。急性腦梗死患者在接受靜脈溶栓治療后發(fā)生腦微出血的原因在于溶栓藥物刺激血栓壁，使其血管壁脆性增加，或患者本身血管壁較脆弱等，這些因素不僅會(huì)削弱溶栓藥物的效果，還增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，通過(guò)影像學(xué)檢查能夠有效評(píng)估腦微出血情況，而常規(guī)MR檢查對(duì)病灶的敏感性較低，若診斷不及時(shí)會(huì)增加腦微出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。磁共振磁敏感加權(quán)成像（SWI）是一種新型的檢查技術(shù)，對(duì)腦微出血具有更高的敏感性，及時(shí)進(jìn)行檢查可以有效預(yù)防腦微出血的發(fā)生[4]。基于此，本研究旨在分析急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后腦微出血的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2020年5月廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的97例急性腦梗死患者，均行靜脈溶栓治療，治療后24 h，根據(jù)SWI結(jié)果分為無(wú)腦微出血組（59例）和腦微出血組（38例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》 [5]中關(guān)于急性缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死；⑶符合靜脈溶栓指征，接受靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在血液系統(tǒng)疾??；⑵合并顱內(nèi)出血；⑶合并肝、腎功能障礙。本研究經(jīng)廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或家屬均簽署知情

同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清學(xué)指標(biāo) 所有患者接受靜脈溶栓治療前均使用抗凝管采集外周靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，5 min）后取上層血清，標(biāo)本于-80 ℃冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有患者均采用磁共振成像系統(tǒng)MRI System（西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：MAGNETOM Avantol）進(jìn)行顱腦常規(guī)MR掃描及SWI掃描。腦微出血灶判斷標(biāo)準(zhǔn)：SWI圖像上顯示特定的局灶性信號(hào)缺失區(qū)域，其形狀呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，病灶直徑為2～5 mm，其周邊未出現(xiàn)水腫跡象；同時(shí)，排除其他可能導(dǎo)致類似低信號(hào)影的因素，如蒼白球鈣化、血管畸形等。由2名高年資醫(yī)師進(jìn)行盲審閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)第3位醫(yī)師參與達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，并進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、有無(wú)吸煙史、TG、TC、MMP-9、大面積腦梗死（梗死灶超過(guò)1個(gè)腦葉且面積gt;5 cm）、血管異常（血管畸形、血管瘤、血管硬化、血栓形成）、血常規(guī)指標(biāo)變化（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）、血壓升高、含鐵成分相關(guān)病變（血紅蛋白衰減物增多、局部鐵聚集、含鐵血黃素沉積）。⑵將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，篩選出急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后腦微出血的影響

因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后腦微出血的單因素分析 與無(wú)腦微出血組比，腦微出血組血清MMP-9水平及大面積腦梗死、血管異常、血常規(guī)指標(biāo)變化、含鐵成分相關(guān)病變占比均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后腦微出血多因素回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素Logistic回歸分析，以MMP-9（原值輸入）、大面積腦梗死（是=1，否=0）、血管異常（是=1，否=0）、血常規(guī)指標(biāo)變化（是=1，否=0）、含鐵成分相關(guān)病變（是=1，否=0）為自變量，以靜脈溶栓24 h后是否發(fā)生腦微出血為因變量（是=1，否=0）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清MMP-9水平高、大面積腦梗死、血管異常及含鐵成分相關(guān)病變均為急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后腦微出血的影響因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在急性腦梗死患者中，靜脈溶栓治療可以快速恢復(fù)梗死區(qū)域血流，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，減輕病情程度。但靜脈溶栓治療后易出現(xiàn)腦微出血，不僅會(huì)降低療效，還會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，探討急性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生腦微出血的影響因素有利于指導(dǎo)臨床決策，改善患者預(yù)后，使患者獲益。

本研究結(jié)果顯示，腦微出血組患者血清MMP-9水平及大面積腦梗死、血管異常、血常規(guī)指標(biāo)變化、含鐵成分相關(guān)病變占比均高于無(wú)腦微出血組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清MMP-9水平高、大面積腦梗死、血管異常、含鐵成分相關(guān)病變均為急性腦梗死患者接受靜脈溶栓后腦微出血的影響因素。分析其原因?yàn)?，大面積腦梗死是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，可使大腦的主要?jiǎng)用}發(fā)生閉塞，導(dǎo)致廣泛的腦組織區(qū)域受損，形成顯著的梗死區(qū)域[7]。這種病癥通常伴隨著劇烈的腦水腫現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和健康，在靜脈溶栓治療后，水腫及血腫消退時(shí)，被阻塞血流重新流動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)的變化可能增加血管壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

血管異常和含鐵成分相關(guān)病變可以通過(guò)磁共振SWI檢查獲得相關(guān)診斷信息，常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)腦微出血灶的敏感性較低，漏診的風(fēng)險(xiǎn)較大，而SWI是目前腦血管疾病診斷中常用的成像技術(shù)[9]。SWI不僅可觀察到更多血管畸形、血管瘤、血管硬化及血栓形成等血管異常情況，還能觀察到更多與含鐵成分相關(guān)的病變，如血紅蛋白衰減物增多、局部鐵聚集、含鐵血黃素沉積等[10]。溶栓治療通過(guò)激活纖溶系統(tǒng)來(lái)溶解血栓，恢復(fù)血流，但同時(shí)也可能對(duì)已經(jīng)異常的血管造成進(jìn)一步損傷，從而增加微出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦微出血是小血管出血導(dǎo)致的結(jié)果，血液外溢到腦組織中，隨后血紅蛋白分解產(chǎn)生含鐵血黃素。溶栓治療后，血流的恢復(fù)可能導(dǎo)致這些含鐵沉積區(qū)域的血管壁進(jìn)一步受損，增加微出血的發(fā)生。

血清MMP-9水平表達(dá)升高會(huì)加劇血管壁脆性，并降低血管壁穩(wěn)定性，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[11]；高M(jìn)MP-9水平會(huì)對(duì)靜脈溶栓藥物造成影響，主要是由于高M(jìn)MP-9可降解纖維蛋白，阻礙血栓溶解，因此，MMP-9水平可以作為預(yù)測(cè)腦梗溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[12]。

因大面積腦梗死而出現(xiàn)腦水腫和血腫情況的患者，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)大面積腦梗死患者的病情變化，在接受靜脈溶栓治療前可以進(jìn)行影像學(xué)檢查，以評(píng)估腦組織的損傷程度和水腫的發(fā)展情況。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦水腫的患者，可以使用滲透性利尿劑、皮質(zhì)類固醇等藥物減輕癥狀，降低溶栓后的腦微出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)生在決定治療方案時(shí)，需綜合考慮患者的病情、溶栓治療的時(shí)機(jī)、劑量及潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，以制定最合適的治療計(jì)劃。對(duì)于存在血管異常和含鐵成分相關(guān)病變的患者，在考慮靜脈溶栓治療時(shí)，醫(yī)生需要權(quán)衡治療的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)，并調(diào)整治療方案，如選擇不同的溶栓藥物、劑量或治療時(shí)間窗口，以最大限度地降低腦微出血的發(fā)生率。在治療過(guò)程中要控制患者血清MMP-9水平，選擇性使用影響MMP-9水平的藥物（米諾環(huán)素、依達(dá)拉奉、格列本脲等）可能是一種有效降低腦微出血風(fēng)險(xiǎn)的策略。在靜脈溶栓治療后，密切監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，并進(jìn)行定期的影像學(xué)檢查，及時(shí)針對(duì)早期出現(xiàn)腦微出血的跡象采取措施。

綜上，急性腦梗死患者在接受靜脈溶栓治療后并發(fā)腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中血清MMP-9水平高、大面積腦梗死、血管異常及含鐵成分相關(guān)病變均為急性腦梗死靜脈溶栓后腦微出血的影響因素，靜脈溶栓治療前應(yīng)針對(duì)影響因素進(jìn)行相關(guān)防治措施，有助于提高靜脈溶栓治療的安全性，并降低靜脈溶栓治療后腦微出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。

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1 基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目（編號(hào)：Z20170102）

作者簡(jiǎn)介：蘇江，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷。